Формування ліпідних плям, смужок, атероматозних бляшок, фіброатером - патоморфологія і патогенез атеросклерозу
Формування поразок є стадійний процес, це відображено у відповідній класифікації Стер (1995).
Найбільш ранніми добре верифікованим морфологічними ознаками атеросклерозу є ліпідні плями і ліпідні смужки, в основі розвитку яких лежить поява пінистих клітин (макрофагів, перевантажених ліпідами) і макрофагоподобних міоінтімоцітов (перевантажені ліпідами клітини гладеньких м`язів, тобто пінисті клітини міоцітарного походження).
Ліпідні плями являють собою жовтуваті точки діаметром до 1.5 мм, м`якої консистенції, не підносяться над поверхнею ендотелію і не створюють перешкод току крові. Ліпідні плями можуть сформуватися в будь-якій ділянці артеріальної системи, але раніше всього з`являються в аорті (тут вони можуть виявлятися навіть у ранньому дитячому віці). А. Н. Климов, Н. Г. Нікульчева (1999) вказують, що в 10-річному віці ліпідні плями займають близько 10%, до 25 років - до 30-50% внутрішньої поверхні аорти, до 15 років - ліпідні плями з`являються в коронарних артеріях, а до 35- 45 років - в церебральних артеріях.
Клітинний склад ліпідних плям представлений переважно пінистими клітинами і Т-лімфоцитами. У значно меншій кількості в ліпідних плямах знаходяться макрофаги (НЕ навантажені ліпідами) і гладеньких м`язів (збагачені ліпідами). У ліпідних плямах ліпіди у вигляді естеріфіцірованний холестерину знаходяться переважно внутрішньоклітинно (в пінистих і гладком`язових клітинах) і в невеликій кількості - внеклеточно.
У деяких випадках ліпідні плями піддаються зворотному розвитку і безслідно зникають. Механізм цього явища невідомий. Ліпідні плями іноді не зазнають подальшого розвитку, процес як би застигає на цій стадії. Однак в ряді випадків ліпідні плями зазнають еволюцію в бік подальшого розвитку ате- росклеротіческого процесу.
Ліпідні смужки - наступна рання стадія розвитку атеросклеротичного ураження. Вони утворюються з ліпідних плям, які збільшуються в розмірах, стають видовженими (до 15 мм довжиною) і більш широкими (до 3 мм в діаметрі). На відміну від ліпідних плям, ліпідні смужки можуть кілька підніматися над ендотелієм. Зазвичай ліпідні смужки формуються до початку другої декади життя і складаються, як і ліпідні плями, з пінистих клітин макрофагального і міоцітарного походження, навантажених ліпідами у вигляді ефірів холестерину і Т-лімфоцитів. Внеклеточно розташованого холестерину в ліпідних смужках мало.
Гладеньких м`язів, наявні в ліпідних плямах і смужках, не синтезують в великих кількостях компоненти ЕМ, але спостерігається їх проліферація по периферії атеросклеротичного ураження.
Наступні стадії атеросклеротичного ураження є більш пізніми і глибокими. Стадія III по Стер є проміжною і характеризується значним відкладенням ліпідів у позаклітинному просторі у вигляді ефірів холестерину і вільного холестерину, тобто створюються передумови для утворення ліпідного ядра бляшки.
Атерома (1Устадія) - подальша стадія еволюції атеросклеротичного ураження. Вона характеризується великою кількістю екстрацелюлярний ліпідів і освітою ліпідного ядра.
Подальше прогресування атеросклеротичного процесу закономірно призводить до розвитку фіброатероми (V стадія по Стер).
бляшка на цій стадії має ліпідну ядро і фіброзну покришку (рис. 4).
Ліпідне ядро є центральною частиною фіброатероми (атеросклеротичної бляшки) і являє собою аморфну масу, що складається з ефірів холестерину, кристалів вільного холестерину, продуктів розпаду еластичних і колагенових волокон,
Мал. 4. Схема впливу метаболізму екстрацелюлярного матриксу (ЕМ) на атерогенез в інтимі.
Лімфоцити виробляють гамма-інтерферон (IFN-y), що інгібує продукцію колагену гладком`язовими клітинами лімфоцити можуть також передавати інформацію або шляхом вироблення розчинних медіаторів, або шляхом контактної активації макрофагів. Подальша активація макрофагів може здійснюватися, поряд з іншими стимулами, також іншими цитокінами, що виробляються під впливом продуктів оксидації ліпопротеїнів. Активовані фагоцити можуть вивільняти матриксних металлопротеінази, які викликають деградацію колагену, і еластолітичних ферменти, включаючи справжні неметаллоферменти, такі як катепсини S і К. Ці ферменти сприяють катаболізму мат Рікса Таким чином, на висоті запалення інтими ЕМ, що надає биомеханическую міцність фіброзної капсулі, знаходиться під подвійним ударом: синтез знижується, а деградація наростає. В результаті фіброзна капсула стоншується і послаблюється, що призводить до фатального розриву бляшки і тромбозу (Libby, 1995).
Ліпідне ядро атеросклеротичної бляшки покрито фіброзної покришкою (капсулою), яка утворюється внаслідок секреції компонентів екстрацелюлярного матриксу проліферуючими і мігруючими в інтиму гладком`язовими клітинами. Частина фіброзної капсули, яка виступає в просвіт артерії, є значно більш щільною. Ступінь вираженості фіброзних змін в атеросклеротичної бляшці залежить від типу пінистих клітин. Якщо в атеросклеротичної бляшці переважають пінисті клітини макрофагального походження, то кількість позаклітинних ліпідів в ній велике, ліпідне ядро досить добре виражено, а фіброзна покришка порівняно тонка. Такі бляшки називають «жовтими», можна вважати, що вони розвиваються на більш ранніх етапах в порівнянні з фіброзними. «Жовті» бляшки м`якші і ранимі, проте одночасно і більш еластичні і дуже незначно зменшують просвіт артерії. Передбачається, що «жовті» бляшки тому мають тонку капсулу, що багаті у-інтерферону, який синтезується Т-лімфоцитами, розташованими по периферії жовтих бляшок (у-інтерферон гальмує синтез колагену гладком`язовими клітинами і тим самим визначає невелику товщину фіброзної капсули). Тонка соединительнотканная покришка атеросклеротичної бляшки може порівняно легко пошкоджуються під впливом високого тиску в артерії, здавлення артерії ззовні і інших чинників. Розривів сполучнотканинною оболонки атеросклеротичної бляшки сприяють протеолітичніферменти металлопротеінази (коллагеназа, желатинази, стромелизин), що виробляються макрофагами, огрядними клітинами і руйнують матрикс. Витончення і розриву капсули може сприяти триваюче збільшення розмірів ядра бляшки (найбільш часто це буває при цукровому діабеті).
Якщо пінисті клітини мають міоцітарний генез, ліпідне ядро дещо менше (хоча досить часто може бути виражено значно), абсолютно явно переважають фіброзні зміни, фіброзна оболонка добре виражена, щільна, і така бляшка називається фіброзної або «білої». Вона викликає значуще звуження артерії.
Величина фіброатером значно коливається (від декількох міліметрів до декількох сантиметрів у діаметрі), фіброзні бляшки можуть зливатися між собою. Характерна васкуляризация фіброзних бляшок (див. Вище), яка відбувається переважно з боку адвентиции. Атеросклеротичні бляшки поступово зростають, збільшуються в розміру за рахунок накопичення ліпідів, (тобто за рахунок ліпідного ядра), фіброзної оболонки і дуже часто за рахунок пристінкового тромбозу, що утворюється у зв`язку з тріщинами, виразками, дрібними розривами фіброзної покришки, пошкодженням і загибеллю ендотеліальних клітин над бляшкою.
В подальшому атеросклеротичні бляшки кальціфіціруются, при цьому поряд з кальцієм відбувається відкладення морфогенетических білків кісткової тканини - остеокальцину, остеопонтіна. Найбільш часто кальціфіціруются черевна аорта, коронарні артерії, артерії таза, стегнові артерії.
Прогресуюче розвиток атеросклеротичної бляшки, особливо приєднання її ускладнень (див. Далі), призводить до розвитку критичного стенозу ураженої артерії і відповідно до ішемії відповідного органу.
