Детальніше про атеросклероз - атеросклероз

атеросклероз - Поширене захворювань артерій еластичного і м`язово-еластичного типів (великих і середнього калібру), що характеризується інфільтрацією в стінку атерогенних апопротенін - В містять ліпідів з наступним розвитком сполучної тканини, атеросклеротичних бляшок, органних і загальних розладів кровообігу.
Основні ліпіди в крові людини - це тригліцериди, фосфоліпіди, холестерин і його ефіри. Практично всі вони синтезуються в печінці і дистальної частини тонкої кишки. Вони циркулюють в крові у вигляді макромолекулярних комплексів, які називаються ліпопротеїнами (ЛП), які містять білкову частина (апопротеїни) І ліпідну частину.
Апопротеїни позначають буквами латинського алфавіту. розрізняють такі сімейства апопротеинов:
- апопротеїни А (апоАI, апоАII, апоАIV),
- апопротеїни В (апо В 100, апо В-48),
- апопротеїни С (апоСI, апоСII, апоСIII),
- апопротеїн D,
- апопротеїн (а),
- мінорні апопротеїни (апопротеїн F, пролін).
Розрізняють такі класи ЛП:
- хиломікрони (ХМ), що містять переважно тригліцериди (ТГ) і здійснюють і транспорт з кишечника в кров,
- ліпопротеїди дуже низької щільності (пре-b-ЛП, ЛПДНЩ), які містять переважно тригліцериди, в меншій мірі - холестерин і є головною транспортною формою ендогенних тригліцеридів,
- ліпопротеїди низької щільності (b-ЛП, ЛПНЩ) - основний клас ЛП, що переносять холестерін- містять переважно холестерин, в меншій кількості - тригліцериди, синтезуються в печінці, а також утворюються в плазмі крові при розпаді ЛПДНЩ,
- ліпопротеїни проміжної щільності (ЛППП) - утворюються як проміжний продукт на шляху перетворення ЛПДНЩ і ЛПНЩ, багаті на холестерин і трігліцерідамі,
- ліпопротеїни високої щільності (a-ЛП, ЛПВЩ) - утворюються в печінці, в тонкій кишці, багаті фосфоліпідами, білком, грають основну роль у видаленні холестерину з тканин організму, т. е. мають антиатерогенні дією,
- липопротеин (а) - ЛП (а), утворюється виключно в печінці, близький до ЛПНЩ, але містить більше білка, в тому числі і специфічного.
Порушення обміну ЛП при атеросклерозі мають наступні особливості:
- підвищення вмісту в крові холестерину, тригліцеридів,
- підвищення рівня в крові ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛП (а), апо-В, ізоформи апо-Е4,
- зниження вмісту в крові ЛПВЩ і апо-А.
З клінічної точки зору виділяють первинні і вторинні гиперлипопротеинемии (ГЛП).
первинні - Це специфічні первинні ГЛП, що мають генетичну природу.
вторинні - Обумовлені певними захворюваннями, рідше - прийомом деяких лікарських препаратів.
Причини вторинних ГЛП:
гіперхолестеринемія: гіпотиреоз, обструктивні захворювання жовчовивідних шляхів, нефротичний синдром, неврогенна анорексія, лікарські засоби (циклоспорин, тіазиди).
гіпертригліцеридемія: ожиріння, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, ліподистрофія, хвороби накопичення глікогену, алкоголь, клубової анастомоз, стрес, сепсис, вагітність, гострий гепатит, системний червоний вовчак, множинна мієлома, лімфома, лікарські засоби (b-блокатори, естрогени, глюкокортікойди, смоли , що зв`язують Житні кислоти, тіазиди.
гіперхолестеринемія: мальабсорбция, знижене харчування, мієлопроліферативні захворювання, СНІД, туберкульоз, моноклональних гаммапатія, хронічні захворювання печінки.
Зниження ЛПВЩ: недостатнє харчування, ожиріння, куріння, b-блокатори без ВСА, анаболічні стероїди.

Експертами ВООЗ рекомендована для клінічного використання класифікація типів гіперліпопротеїнемій, запропонована Fredrickson і співавт. У 1967 р

Фактори ризику розвитку атеросклерозу:

• необоротні:

• Вік (40-50 років і більше)
• Чоловіча стать (частіше хворіють на 10 років раніше жінок)
• генетична схильність
• оборотні:

Відео: Атеросклероз Ніг Лікування

• куріння,
• Артеріальна гіпертензія
• ожиріння
• Потенційно або частково оборотні:

• гіперліпідемія
• Гіперхолестеринемія або гіпертригліцеридемія
• Гіперглікемія і цукровий діабет
• Низький рівень ЛПВЩ (менше 0,9 ммоль / л)
• Метаболічний синдром (абдомінальне ожиріння, порушення толерантності до глюкози, гіпертригліцеридемія, артеріальна гіпертензія).
• Інші фактори:

• гіподинамія
• стрес
• Зловживання алкоголем

патогенез

В даний час немає єдиної теорії патогенезу, яка об`єднувала б усі механізми розвитку атеросклерозу. Найбільш значними можна вважати такі теорії.
Липидно-інфільтративна теорія - Згідно з якою, атеросклероз розвивається внаслідок інфільтрації в стінку артерій екзогенного холестерину. В подальшому було сформульовано Інфільтраційна-комбінаційна теорія, згідно з якою велику роль грає не тільки харчової, а й ендогенний холестерин, а також білково-ліпідні взаємини і порушення регулюючого впливу нейроендокринних механізмів.
згідно тромбогенної теорії, спочатку утворюється пристінковий тромб, а далі формується атеросклеротична бляшка. На думку І.В. Давидовського, атеросклероз є відображенням процесів старіння організму. Ross і Harker запропонували розглядати атеросклероз як запальне захворювання з порушенням проникності і пошкодження ендотелію у відповідь на різноманітні метаболічні, хімічні та інфекційні ушкодження.
Зараз також широко обговорюється роль інфекційних агентів в розвитку атеросклерозу (Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, вірус герпесу, цитомегаловірус).
згідно імунологічної концепції, пошкодження ендотелію судин і розвиток атеросклеротичного процесу обумовлено взаємодією компонентів ліпідного обміну і імунних факторів.
перекисна теорія розглядає розвиток атеросклерозу як результат різко вираженою активації перекисного окислення ліпідів в стінці артерій і агресивного впливу продуктів вільно-радикального окислення.
моноклональна гіпотеза припускає, що атерогенез - своєрідний процес неоплазии, що розвивається під впливом митогенов, а атерома - це доброякісна пухлина Величезну роль у розвитку атеросклерозу мають і генетичні фактори.
Очевидно, правильним буде вважати, що комплексна дія патогенетичних факторів, відображених у всіх концепціях, викликає розвиток атеросклерозу.
Атеросклеротичнеураження артерій починається з накопичення ліпопротеїнових частинок, багатих на холестерин (ЛПНЩ) в інтимі артерій. В даний час найбільш популярна теорія, яка розглядає розвиток атеросклерозу (принаймні, його перші етапи), як реакцію на пошкодження ендотелію. При цьому термін ушкодження передбачає не механічну травму, а його дисфункцію, яка виявляється підвищення проникності і адгезивности, збільшенням секреції прокоагулянтов і судинозвужувальних речовин. Факторами, що викликають дисфункцію ендотелію можуть бути: артеріальна гіпертензія- зміни гемодінамікі- збільшення в крові ЛП, багатих холестеріном- Куріння гіпоксія і гіпоксемія різного генеза- високий рівень в крові гомоцистеїну., Що володіє високою ендотеліотоксічностью- вірусна інфекція та ін. Дані фактори призводять до витончення і руйнування поверхневого гликокаликса на поверхні ендотеліальних клітин, розширенню межендотеліальних щілин, набряку субендотеліального шару інтими, роз`єднання його волокон і волокнистих структур. Під вплив надходження в кров вазоактивних речовин (катехоламінів, ангіотензину II, серотоніну, ендотеліну та ін.), А також під вплив вираженою гіперхолестеринемії межендотеліальних проміжки розкриваються і частки ЛПНЩ проникають в інтиму артерій. В інтимі артерій відбувається глікозилювання і пероксидація ЛПНЩ, що стимулює продукцію ендотеліоцитами хемоаттрактних білків для моноцитів.
Наступним етапом атерогенезу є інфільтрація інтими моноцитами (які в подальшому трансформуються в макрофаги), які потім захоплюють модифіковані ЛПНЩ і перетворюються в пінисті клітини. Разом з моноцитами в інтиму мігрують і накопичуються Т-лімфоцити. Пінисті клітини в більшості своїй залишаються в інтимі артерій і гинуть. При цьому відбувається виділення накопичених в пінистих клітинах ефірів холестерину, неестеріфіцірованним холестерину і кристалів моногідрату холестерину. Ці процеси призводять до скупчення холестерину в інтимі артерій і створюються передумови для розвитку ліпідних плям, потім смужок і в подальшому - атеросклеротичних бляшок. Пінисті клітини є також джерелами ряду цитокінів іефекторних молекул, таких як супероксидний аніон кисню і металлопротеінази матриксу, що мають значення у розвитку та прогресуванні атеросклерозу.
Подальший розвиток атеросклеротичного ураження характеризується міграцією в інтиму гладком`язових клітин і їх проліферацією. Найбільше значення в міграції гладком`язових клітин має тромбоцитарний фактор росту. Далі мігруючі в інтиму гладком`язові клітини інтенсивно проліфіріруют під вплив фактора росту фібробластів, фактора некрозу пухлини. Також гладеньких м`язів починають продукувати колаген, еластин, глікозоаміноглікани, т. Е. Сполучно-тканинну основу майбутньої бляшкі- набувають здатність до захоплення модифікованих ЛПНЩ шляхом прямого ендоцитозу, що приводь до накопичення в них ефірів холестерину. Потім клітини гладеньких м`язів трансформуються в пінисті клітини міоцітарного походження, при цьому секретують біологічно активні речовини. У процесі атерогенезу відбувається загибель гладком`язових клітин (за участю Т-кілерів) з виділенням ліпідів в субендотеліальне простір інтими.
Під вплив гладком`язових клітин формується екстрацелюлярного матриксу, що включає в себе колаген I і III типу, протеоглікани, еластин. На початкових етапах зростання бляшки спостерігається назовні від ламінарного кровотоку, ламінарний стеноз розвивається, коли бляшка зменшує на 40% діаметр артерії.
Характерною особливістю атеросклеротичного ураження є рясне розвиток мережі мікросудин в атеросклеротичної бляшці. Судини цієї мережі створюють на своїй поверхні рясні скупчення лейкоцитів, що сприяє проникненню лейкоцитів і моноцитів в атерому і розвитку в ній асептичного запалення.
Доведено, що безпосередню участь в атерогенезе приймає ангіотензин II:
- підсилює проникність ендотелію, активує адгезивні молекули, проліферацію та міграцію в інтиму гладком`язових клітин, макрофагів, лейкоцитів,
- активує продукцію позаклітинного матриксу,
- модифікує ЛПНЩ,
-активує прокоагулянтних механізми і медіатори запалення.
Крім того, велике значення надається імунним механізмам: Окислені ЛПНЩ стають аутоантителами, в подальшому формуються імунні комплекси, що сприяє накопиченню в макрофагах ліпідів.

клінічна картина

Клінічні прояви атеросклерозу різноманітні і залежать, звичайно, від локалізації уражених артерій, ступеня ураження і кількості залучених в патологічний процес артерій.
Однак існує ряд клінічних проявів атеросклерозу, які можна легко помітити при огляді хворого, незалежно від того, яка локалізація атеросклеротичного процесу переважає. Характерними «зовнішніми» проявами атеросклерозу, що виявляються при огляді, є:
• ознаки вираженого і нерідко передчасного старіння, невідповідність зовнішнього вигляду і віку людини (пацієнт виглядає старшою за свої роки) -
• раннє посивіння волосся на голові і передній поверхні грудної клітки (у чоловіків) -
• множинні ксантоми (папули жовтого кольору, перевантажені ліпідами, що розташовуються в області тулуба, живота, сідниць, нерідко в області разгибательной поверхні суглобів, на шкірі чола) і ксантелазми (жовті ліпідні плями в області століття). Ксантоми і ксантелазми є відображенням дисліпідемії, часто поєднуються з утворенням холестеринових жовчних каменів
• симптом Франка (у вітчизняній літературі його іноді називають ознакою Халфи): вертикальна або діагональна складка на мочці вуха. Зрозуміло, значення симптому Франка відносне і йому можна надавати значення при вже верифікувати діагноз атеросклерозу
• симптом Габриели - рясний ріст волосся на вушних раковинах, значення цієї ознаки так само щодо, як і симптому Франка-
• наявність arcus senilis (стареча дуга) - матове або сірувато-димчасте колечко по краю райдужної оболонки ока, обумовлене відкладенням ліпідів. Існує думка, що ця ознака може відображати інфікованість організму вірусом герпеса-
• «симптом черв`ячка» - рух склерозированной променевої артерії під шкірою під час вимірювання артеріального тиску.

Класифікація атеросклерозу

У новій міжнародній класифікації хвороб X перегляду МКБ-Х атеросклероз розглядається в розділі «Хвороби артерій, артеріол і капілярів», який включає рубрики 170-179.
Інші клінічно важливі форми атеросклерозу включені в інші розділи:
167.2. Атеросклероз церебральних артерій
К55.1. Атеросклероз мезентеріальних артерій.
Атеросклероз коронарних артерій фактично представлений в рубриках 120-125 (Ішемічна хвороба серця).
Як і раніше заслуговує на увагу класифікація атеросклерозу А. Л. Мясникова, запропонована ще в 1965 р Вона вдало відображає стадії, форми і локалізацію процесу.
Класифікація атеросклерозу А. Л. Мясникова (1965)
I. Форми атеросклерозу
1.Атеросклероз
2.Кальціноз артерій
3. артеріолосклерозом
4.Возрастние ущільнення артерій
5.Хронічні артеріїти з переходом в склероз
II. Форми атеросклерозу за походженням
A. Гемодинамические
а) при гіпертонічній хворобі
б) при ангіоспазмах
в) при інших вазомоторних порушеннях
Б. Метаболічні
а) при конституційно-спадкові порушення ліпідного обміну
б) при аліментарних порушеннях
в) при ендокринних захворюваннях (цукровому діабеті, гіпотиреозі, недостатності статевих залоз)
B. Змішані
III. локалізація
- атеросклероз коронарних артерій
- атеросклероз аорти
- мозкова форма
- ниркова форма
- мезентериальная форма
- атеросклероз периферичних артерій
- атеросклероз легеневої артерії
IV. Стадія і ступінь ураження
- початковий (доклинический) період
- період клінічних проявів
I - ішемічна стадія
II - тромбонекротіческая стадія
III - фіброзна стадія