Характеристика біоптатів печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами

Олена Лук`янова, Тамара ЗАДОРОЖНЯ

Порівняльна морфологічна характеристика біоптатів печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами В і С

Багатьма джерелами представлені змістовні матеріали провідних фахівців в області гепатології, присвячені хронічним гепатитам - їх класифікація, особливості перебігу, алгоритми діагностики та лікування. Але не так часто відображені, мабуть, діагностичні особливості, пов`язані з гістології, особливо у дітей. Втім, у всій світовій спеціальній літературі можна знайти тільки уривчасті відомості про гістопатології печінки у дітей з хронічним вірусним гепатитом С та про морфології хронічних вірусних гепатитів у дітей (Badizagen К. et aL, 1998, 2002).

Тим часом в останні роки збільшилася (до 65-70%) кількість випадків невідповідності клінічних проявів цих захворювань морфологічним даними. Встановлено, що при біопсії печінки виявляються ознаки хвороби, наявність якої можна припустити по слабкій клінічній симптоматиці (астеновегетативного, диспептичного синдромів, анорексії, незначного, а іноді і негативного, рівню трансфераз (Harold J., 1997).

На сучасному етапі морфологічної діагностики захворювань печінки, яка є «золотим стандартом», можна істотно допомогти клініцистам у визначенні етіології, патогенезу, ступеня активності, ступеня склерозу і стадії хронізації процесу, а також в диференціальної діагностики, контролі за перебігом хвороби та забезпеченні ефективності лікування ( Подимова С.Д., 1998).

Організм, особливо дитячий, має великі компенсаторні можливості, і тому відповідна клінічна симптоматика і порушення функціональних показників проявляються вже при далеко зайшли зміни, в той час як прижиттєве морфологічне дослідження печінки служить методом ранньої клінічної діагностики.
Гістологічне дослідження печінки за допомогою пункційної черезшкірної біопсії вперше було вироблено в 1923 році (Binge А.). Перетворившись згодом у просту процедуру з низьким ризиком, таке дослідження стало практичним стандартом оцінки захворювань печінки (Menshini G., 1958 Crawford A.R., Crawford J.M., 1998).
Спеціальне вивчення оптимізації цієї процедури (CoUoredo Getal., 2002) показало, що стандартом є діаметр біопсії від 1,4 до 1,6 мм і довжина не менше 3 см-при таких параметрах морфологічна діагностика є достовірною, а постановка діагнозу - правомочною.

З метою виявлення морфологічних особливостей біоптатів печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами С і В була проведена їх порівняльна характеристика.

Після взяття біоптату під контролем УЗД в клініці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології, в лабораторії морфології досліджували серійні зрізи біоптату з подальшою їх забарвленням гематоксиліном-еозином і пикрофуксином за методом Ван-Гізона- при підозрі на тезаурізмози проводилися також гістохімічні реакції на глікоген, ліпіди, глікозаміноглікани.

Морфологічні дані аналізували відповідно до спеціально розробленим протоколом з урахуванням структурних особливостей гепатоцитів, наявності жирової, гидропической дистрофії і кількості ацидофільних тілець Коунсільмена за чотирибальною системою: 0 - змін не виявлено, 1 бал - в клітинах відзначається 30% змін, 2 - менш 50% , 3 - понад 50% змін. Таким же чином враховували стан зірчастих синусоїдальних клітин, їх активацію, проліферацію, проліферацію дуктул.

Оскільки відома роль колагену в патології печінки, були досліджені 9 показників, що характеризують зміни в просторі Діссе (розширення без накопичення аморфного пластівчастого матриксу, накопичення останнього без періодичності (тип 4-12 нм), наявність тонких колагенових фібрил (14-30 нм), поява фібрил з нечіткою періодичністю, а також наявність зрілих фібрил (90-150 нм) і колагенових фібрил з чіткою періодичністю.
Стан паренхіми печінки і обмінні процеси в гепатоцитах враховували по так званій капілляріза-ції синусоидов, т. Е. Поширення колагенових волокон навколо гепатоцитів: за чотирибальною системою визначали відсоток площі поверхні з волокнами: 0 - волокна не виявлено,
1 бал - менше 10%, 2 - більше 10%, 3 - понад 20% колагенових волокон в полі зору.
Запальну інфільтрацію портальних трактів визначали за шестибальною системою: 0 - інфільтрація отсутствует- 1 бал - слабка інфільтрація менш 1/3 портальних трактів-
2 - більш 1/3 портальних трактів- 3 - виражена інфільтрація всього портального тракту, 5-6 - наявність лімфоцитарного фолікула в портальних трактах або всередині часток.
Так само оцінювали індекс гістологічної активності за системою МЕТАВІР * з урахуванням наявності східчастих, лобулярних некрозів. Оцінювали ступінь склерозу по МЕТАВІР (1994): 0 - фіброз отсутствует- 1 бал - розширення портальних трактів без септ- 2 - розширення портальних трактів з одиничними септамі- 3 - численні септи без цірроза- 4 - цироз - і V. Desmet **: 0 - склероз отсутствует- 1 бал - портальний і перипортальний склероз (оцінюваний як слабкий) - 2 - портальні септи (помірний склероз) - 3 - портоцентральние септи (важкий склероз) - 4 - моноло-булярний, мультилобулярний, змішаний мономультілобулярний цироз.

При аналізі біоптатів печінки було встановлено, що у дітей є маркери хронічних вірусних гепатитів В і С (ХВГВ, ХВГС), які не по всіх параметрах збігаються з описаними у дорослих (Сєров В.В., 1998).
З наведених у таблиці даних видно, що для ХВГВ характерна наявність матовостекловідних гепатоцитів (рис. 1) і піщаних ядер (рис. 2), що вважається специфічним маркером НЬс Пекло. При цьому в біоптатах дітей з ХВГС спостерігаються великі ядра з накопиченням вірусу (збільшені в 2 рази і більше) (рис. 3), з включеннями, ядерний поліморфізм (ці зміни вперше відзначені Ю.Н. Даркшевіч і пізніше описані по його мікрофото Д. В. Комарової та В.А. Цінзерлінгом, 1999).
Одним з маркерів ХВГС у дітей є ліпідна дистрофія (рис. 4), яка поєднується з гидропической. За нашими спостереженнями, ліпідна дистрофія гепатоцитів в тканини печінки у дітей характерна для ХВГС, а гідропічна - більшою мірою для ХВГВ (рис. 5), що не збігається з даними досліджень у дорослих (Сєров В.В., 1999).
При цьому практично у всіх досліджуваних биоптатах дітей з ХВГС була зафіксована ліпідна дистрофія гепатоцитів, що вказує на специфічність цього маркера у дітей з ХВГВ і може мати діагностичне значення (Czaja, Carpenter Н.А., 1993), оскільки експресія вірусу гепатиту С в мітохондріях гепатоцитів порушує нормальне подвоєння мембранних структур крист і може викликати стеатоз в результаті порушення окислення жирних кислот (Morija К., Fujie Н., Shiutani Y. et aL, 1998).
Наступним маркером гепатиту С є помірна лімфогістіоцитарні інфільтрація з лімфоїдними фолікулами в портальних трактах і інтралобулярних (рис. 6), що характерно також для аутоімунних гепатитів у дітей. При ХВГВ такі зміни відсутні (див. Таблицю).
Потрібно відзначити, що більш виражений склероз спостерігається у дітей з ХВГС, не тільки в портальних трактах (рис. 7), а й за їх межами, нерідко з утворенням порто-центральних і порто-портальних септ (рис. 8).
Ступінь склерозу, або гістологічний індекс склерозу (ГІС), у дітей з ХВГС також була більш вираженою, ніж при ХВГВ. У 25% дітей її оцінили як важку - з порто-центральними септамі- у інших дітей ГІС був 1-2 бали. При цьому у 88,8% пацієнтів з ХВГВ ГІС був 1-2 бали (слабкий або помірний) - у інших дітей він не визначався.
Таким чином, при пошкодженні печінки, як правило, виникають стереотипні реакції, такі як запалення і репаративна регенерація, що завершується склерозом (фіброзом).
Тривалість захворювання у досліджених нами дітей була невеликою - від 1 року до 3 років. Але вже мали місце значні склеротичні зміни, які за досить короткий проміжок часу набували виражений характер у пацієнтів з ХВГС і менш виражений - при ХВГВ.
У морфогенезі розрізняють три основні групи склерозу: освіту молодий сполучної тканини за рахунок проліферації фібробластів, посилення синтезу колагену, позаклітинний фіброгенез без вираженої проліферації фібробластів і ущільнення тканини при колабірованіі строми внаслідок некрозу або атрофії паренхіми. У тканині печінки у дітей всі ці процеси мають місце.
У пацієнтів з ХВГС крім описаного були виявлені зміни дуктул, які можна трактувати як проліферацію дуктул портальних трактів (рис. 9). Активація синусоїдальних клітин також частіше зустрічалася при ХВГС (рис. 10).
Як видно з даних таблиці, у ХВГВ і ХВГС є загальні маркери: капилляризация синусоидов (рис. 11), більш виражена при ХВГС, а також некрози гепатоцитів і ацидофільні тільця Коунсільмена.
При ХВГС індекс гістологічної активності (ІГА) у 75% дітей не перевищував 1 бала, а у 25% хворих з неактивної форми становив 3-4 бали, що відповідає помірній і вираженій активності процесу. При ХВГВ ІГА становив 1-2 бали, що означало слабку активність процесу, т. Е. Запальна інфільтрація була більш вираженою при ХВГС.

Таблиця
МАРКЕРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ В і С

Таким чином, характерним гисто-патологічним ознакою ХВГВ у дітей є наявність піщаних ядер і матовостекловідних гепатоцитів, які, за даними В.В. Сєрова (1998), є специфічними маркерами.
У наших спостереженнях у 75% біоптатів пісочний ядра носили поширений характер-в інших випадках вони були одиничними: по 2-3 в полі зору.
Слід зазначити, що специфічні гістопатологічні ознаки ХВГС корелюють зі стеатозом, ліпідозом гепатоцитів. Тому стеатоз є діагностично значущим (Czaja A.J., 1993), особливо у дітей. За нашими даними, він спостерігався майже у всіх випадках, переважно носив вогнищевий характер і був крупнокапельним- в 25%
биоптатов стеатоз або поєднувався з гидропической дистрофією гепатоцитів, або був тотальним. Решта морфологічні маркери в більшій чи меншій мірі зустрічалися при обох типах хронічного вірусного гепатиту. Особливо важливим є визначення ІГА з наявністю лімфоїдних фолікулів як в портальних трактах, так і в паренхімі органу при ХВГС, що деякі вчені пов`язують з аутоімунними гепатитами.

Мал. 1. Біоптат печінки дитини з ХВГВ. Матовостекловідних гепатоцити в тканини печінки. Забарвлення гематоксиліном і еозином, х 200
Мал. 2. Біоптат печінки дитини з ХВГВ. Пісочні ядра гепатоцитів. Забарвлення гематоксиліном і еозином, х 200
Рис.3. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Великі ядра, збільшені в 2 рази, з включеннями і великими ядерця. Забарвлення гематоксиліном Майера, х 200
Мал. 4. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Ліпідна крупнокрапельна дистрофія гепатоцитів в поєднанні з гидропической. Гістохімічна реакція ШИК, х 200
Мал. 5. Біоптат печінки дитини з ХВГВ. Гідропічна дистрофія гепатоцитів поблизу портального тракту, лімфогістіоцитарна інфільтрація склерозированного портального тракту. Забарвлення пикрофуксином за методом Ван-Гізоном, х 200
Мал. 6. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Лімфоїдний фолікул в портальному тракті. Забарвлення гематоксиліном і еозином, х 200
Мал. 7. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Виражений склероз портального тракту з поширенням на пріпортальную зону, супроводжуваний лімфогістіоцитарною інфільтрацією. Забарвлення пикрофуксином за методом Ван-Гізоном, х 200
Мал. 8. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Склероз септи з її потовщенням. Забарвлення пикрофуксином за методом Ван-Гізоном, х 200
Мал. 9. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Проліферація дуктул портальних трактів. Забарвлення гематоксиліном Майера, х 100
Мал. 10. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Активація синусоїдальних клітин. Забарвлення гематоксиліном і еозином, х 100
Мал. 11. Біоптат печінки дитини з ХВГС. Капилляризация синусоидов. Забарвлення пикрофуксином за методом Ван-Гізоном, х 200
* Bedossa P., Poynard Т. The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the granding of activity in chronic hepatitis З // Hepatology. - 1996. - V. 23. - P. 1334-1340.
** Classification of chronic hepatitis: diagnosis, granding / Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H., Manns M., Scheuer P. // Hepatology. - 1994. - V. 19. - P. 1513-1520.