Патанатомія - вірусний гепатит у дітей
патанатомія
В основному в печінці відзначається картина розлитого або осередкового серозного запалення у вигляді переповнення серозної рідиною і розширення лімфатичних щілин, роз`єднання рядів печінкового епітелію. Завжди відзначаються деструктивні зміни, в печінкових клітинах у вигляді набухання і поганий прокрашіваемості ядер, безладного розташування клітинних рядів, наявності центральних клітинних, некрозів і в, окремих випадках, жирової дегенерації. Гістохімічно в печінкових клітинах (протоплазмі) різко знижується кількість РНК, і вона значно збільшується в пролиферирующих мононуклеарних елементах. У просторах між жовчними і кров`яними капілярами виявляються елементи розпаду клітин. Запальний процес починається головним обрядом в центральних частинах часточок і як - би розтікається до периферії. Завжди відзначається участь мезенхіми печінки, особливо з боку капілярних стінок і їх ендотелію, а також строми у вигляді скупчення лімфоїдних клітин і іноді збільшення сполучно - тканинних волокон. Жовчні шляхи прохідні: причина жовтяниці лежить швидше за все в тому, що оголюються жовчні капіляри, і жовч може надходити безпосередньо в лімфатичні простору, а звідти і в кровоносні капіляри. Одночасно, з 3-4 дня хвороби відбувається регенерація печінкових клітин. Потім слід стадія зворотного розвитку процесу, переважає регенерація, відновлюється структура печінки. Відновлення може бути повним або супроводжуватися явищами склерозу.
У першій стадії - альтеративно - проліферативної спостерігається картина дифузного гепатиту з одночасним ураженням і епітеліальних і мезенхімальних елементів, тобто печінкова часточка уражається як єдина функціональна система. Одночасно спостерігається проліферація ретикулярних клітин - вони набухають, розмножуються, відторгаються від синусів, заповнюють просвіт капілярів, у багатьох клітинах містяться фагоцитовані елементи. Печінкові клітини піддаються білкової дегенерації, в ядрах клітин - пикноз і каріолізис. Загибель клітин спостерігається на 3-5 день хвороби з найбільшим розвитком до 5-15 дня.
Наступна стадія характеризується розвитком регенеративних процесів - спостерігаються мітози, двохядерні клітини, накопичення в стромі плазматичних клітин і лейкоцитів. Зворотний розвиток патологічних процесів йде шляхом рубцювання і відбувається або повне відновлення, або виявляється вогнищевий склероз центральних вен, порушення розташування печінкових клітин, розвиток сполучної тканини навколо центральних вен, тобто в основі хвороби лежить дифузний гепатоз - гепатит з наявністю виражених дегенеративних змін в паренхімі.
Безжовтянична форма гепатиту характеризується дрібно-вогнищевим ураженням печінки. Внаслідок її високою регенераторной здатності дрібні ділянки загиблої перенхіми швидко заміщаються знову утворюються паренхіматозними клітинами печінки за рахунок збережених елементів по периферії, - настає процес одужання. При повільному і тривалому прогресуванні патологічного процесу і безжовтяничний варіант може привести до анулярная склерозированию, цирозу печінки. При більш швидкому прогресуванні (злиття дрібних вогнищ в більші) безжовтяничний варіант може перейти в жовтяничний.
Легка форма гепатиту, протікає з жовтяницею, характеризується утворенням множинних дрібних вогнищ запалення з швидким виникненням їх від воріт печінки до капсули і швидкої регенерацією паренхіми- так як осередки дрібні і регенерація хороша, настає одужання з повним відновленням будівлі органу.
Середньої тяжкості і важка форми гепатиту відзначаються наявністю великих вогнищ, іноді за рахунок злиття дрібних. При середньо формах може наступити повне одужання (повна регенерація печінкової тканини) і сліди гепатиту виявляються тільки в вигляді не суцільних Рубцевих полів або вогнищ сітчастого склерозування.
Злоякісна форма. При цій формі розвивається більш різко виражений дегенеративно-некротичний процес з швидким виникненням масивних субтотальних і навіть тотальних некрозів, важкої деструкцією печінки і тому різким порушенням її функції, клінічно проявляється тяжкою печінковою недостатністю - комою. При гострої токсичної дистрофії печінки процес розвивається бурхливо і спостерігається більш-менш однорідна картина ураження часточок, залучених до процесу одночасно. Для підгостро протікає токсичної дистрофії характерно більш поступове залучення часточок печінки в некротичний процес з менш тяжкими дегенеративними і некротичними змінами в печінкових клітинах. І в цих випадках з анатомічної точки зору можлива не тільки стабілізація, але і зворотний розвиток процесу. Все ж переважно на місці руйнування знаходять тільки залишки судинної системи і сильні розростання сполучної тканини, а по периферії - свіжі паренхіматозні освіти.
При холестатичних або холангполітіческіх формах гепатиту морфологічно виявляються внутрідольковие холестази з відкладенням жовчних пігментів в печінкових і купферовских клітинах, розширення жовчних капілярів, затримка в них жовчі, зміни в вигляді періхолангітов і розростання холангиол.
при загостреннях, які можуть виникати при будь-якій формі хвороби, характер морфологічних змін, ступінь їх вираженості і поширеність ті ж, що і на початку захворювання, однак регенерація в цих випадках може сповільнюватися. Загострення патологічного процесу можуть сприяти переходу хвороби в хронічну форму, а в подальшому і формування цирозу.
при хронічному перебігу захворювання відзначаються свіжі вогнища дистрофії, некрозу, картина внутрішньопечінкового холестазу. Хронічного персистуючому процесу притаманне дифузне запальне ураження печінки. Гістологічними маркерами цього типу ХГ служать: круглоклеточная мононуклеарная інфільтрація портальних полів при збереженні интактной кордону між портальними трактами і паренхімой- фіброз помірно виражений або зовсім відсутній. Часточкової структура не змінена.
ХАГ гістологічно проявляється порушенням цілісності прикордонної платівки, поширенням запальноїінфільтрації портальних полів на прилеглу паренхіму і ступінчастими некрозами. Портальні поля розширені, фіброзіроваться, містять запальний інфільтрат, що складається з лімфоцитів і плазматичних клітин. Так як інфільтрат і фіброзна тканину проникають в часточки, портальні поля набувають «зірчастий» вид, порушується архітектоніка часточки за рахунок проникнення в неї сполучнотканинних септ. Цьому морфологічним типом притаманні також мостоподібні і мультілобулярние некрози, поліморфізм дистрофічних явищ і ряд інших ознак. Зі збережених залишків паренхіми в процесі регенерації виникають нові вузли, а в місцях повної загибелі паренхіматозних елементів печінки спостерігається запустіння судинної мережі і розвиток сполучної тканини (виникає великовузлового цироз печінки).
Анатомічними ознаками цирозу в даний час визнається наявність комплексу змін печінки у вигляді некрозу, мезенхимальной реакції, регенерації і деструкції, морфологічної перебудови органу. Розрізняють постнекротический, портальний і біліарний цироз. Іноді на тлі цирозу печінки розвивається первинний рак, цироз - рак.
Запальні зміни відзначаються і в інших органах: в легких часто виявляються катаральні пневмонії, крововиливи і повнокров`я органу- в селезінці - гіперплазія фолікулів, значне кровонаповнення пульпи (вони обумовлені вірусом), в нирках - дегенерація епітелію канальців, повнокров`я і картина некроза- в підшлунковій залозі - відзначаються лімфоїдні інфільтрати, некрози паренхіми (інтерстиціальний продуктивний панкреатит) - тканину мозку - речовина мозку і pia mater повнокровні і гіперемійовані. У сірому горбі, мозочку, корі дегенеративні зміни в нервових клітинах. Близько судин, під епендимою шлуночків - свіжі вогнища крововиливів, тобто є циркуляторні зміни в ЦНС-міокард - жирова дистрофія, розпад волокон і місцями кровоізліянія- в черевній порожнині - асцит при злоякісній формі.
Всі ці дані говорять про те, що хвороба вражає не один орган, а залучає весь організм.
Сутність патологічного процесу та морфологічні зміни визначають характер клінічних та біохімічних проявів хвороби. Генералізація вірусного процесу призводить до виникнення гострої інфекційної стадії, властивої багатьом вірусних захворювань.
Ця стадія (більш властива ВГА) відображає звичайну для них інтоксикацію, що характеризується синдромами нейротоксикоза, і не має будь-яких специфічних для гепатиту проявів. Вона виникає гостро, протікає короткочасно і, в тій чи іншій мірі, спостерігається у більшості дітей.
Розвиток в печінкової тканини, ураженої вірусом, морфологічних змін призводить до недостатності печінки, відображенням якої є її функціональні порушення. Виникає наступна стадія хвороби - основою якої стають вже обмінні порушення - обмінний, або вторинний токсикоз. При гепатиті В захворювання часто починається з цієї стадії.
Печінка - велика центральна лабораторія організму, що виконує численні функції. При анатомічних змінах порушуються всі види обміну, ступінь яких дуже різна. Основою для судження про динаміку патологічного процесу в печінці, крім клінічних симптомів, стає характер біохімічних зрушень.
Патогенез типових форм ВГ:
Інкубаційний період: Зараження і розмноження
вірусу в лімфатичних вузлах.
переджовтяничнийперіод: Вірусемія.
Поразка РЕМ.
Поразка гепатоцитів.
Розвиток анатомічних змін в печінці
і виникнення печінкової недостатності.
Жовтяничний період: Максимальні анатомічні зміни.
Максимальні прояви печінкової недостатності.
Можлива вторинна вірусемія.
Послежелтушний період: Зворотний розвиток патологічного
процесу в печінці. Зменшення порушення функції печінки.
Порушення пігментного обміну схематично можуть бути зведені до трьох основних процесів:
1) порушення розщеплення уробилиногена, який переходить в кров і з`являється в сечі ще в дожелтушного періоді хвороби. Під час жовтяниці він може зникати і з`являється знову при поліпшенні стану;
2) затримка вьщеленія, підвищення рівня білірубіну в крові внаслідок холестазу, набряку і порушення секреції в гепатоцитах;
3) порушення зв`язування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою.
На початку жовтяничного періоду це порушення виражено ще не різко, білірубін в крові наростає за рахунок диглюкороніду. Надалі порушення синтезу з глюкуроновою кислотою прогресує і в крові зростає кількість моноглюкороніду, а при ще більш глибокому ураженні і вільного білірубіну. Цей процес порушення зв`язування вільного білірубіну переважає в більш пізні терміни - в розпалі захворювання. При накопиченні в крові білірубіну він з`являється в сечі.
Рівень загального білка при гострих формах гепатиту зазвичай змінюється мало, він різко знижується тільки при прекоматозного і коматозних станах, пріхроніческіх формах. Більш постійні диспротеїнемія, зниження кількості альбумінів, збільшення відсотка гаммаглабуліна, збільшення відсотка (3-й а - глобулінів. Значне збільшення відсотка гаммаглобулинов спостерігається при хронізації процесу. Знижується згортає здатність крові, розвивається діскорреляціі ферментних систем. Паралельно тяжкості гепатиту знижується концентрація протромбіну, проконвертина, чому сприяє розлад обміну вітаміну К порушується обмін інших вітамінів, часто спостерігається зниження вмісту калію в крові.
Активність ферментів - показник ураження печінкових клітин, змінюється найбільш закономірно. Клітинні ферменти діляться на цитоплазматичні (містяться в протоплазмі), мітохондріальні (містяться в ядрі) і змішані. До перших відносяться аланін - амінотрансфераза глютамінопіровіноградная трансаминаза (АлАТ), сорбітдегідрогенази (СДГ), фруктозомонофосфатальдолаза (ФФА), лактатдегідрогеназа (ДЦГ), до других - глутаматдегідрогеназа (ГЛДГ), псевохолінестераза (ПХЕ) і до третіх - аспартат - амінотрансфераза (АСТ), малатдегідрогеназа (МДГ).
Цитоплазматичних ферментів легко потрапляють в кров. При гепатиті їх зміст підвищується при самих незначних пошкодженнях печінкової клітини.
Мітохондріальні ферменти проникають в кров при більш глибокому ураженні цитоплазми і розпад ядра гепатоцитів. Підвищення активності АлАТ спостерігається постійно на початку хвороби і вважається патогенетичним ознакою ураження гепатоцитів. Визначають АлАТ і АсАТ - відношення між ними називають коефіцієнтом де Рітіса. Йому надавали великого значення у виявленні хронічних форм-в нормі він більше одиниці (1,2-1,3).
В останні роки вважають, що для судження про активність процесу досить визначення АлАТ. По висоті її активності, тривалості підвищення до певної міри можна судити про тяжкість гепатиту. При масивному некрозі, особливо в термінальному періоді, активність різко падає, але зате різко наростає активність ПХЕ. Тривале збереження підвищеної активності після клінічного одужання вказує на триваючий процес.
