Лімфогранулематоз

лімфогранулематоз являє собою первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи, що характеризується гранульоматозними разрастаниями з наявністю клітин Березовського-Штернберга.

Епідеміологія
Стандартизовані показники захворюваності лімфогранулематозом коливаються в межах 0,6-3,9 у чоловіків і 0,3-2,8 у жінок.
У нашій країні за даними вибіркових досліджень показники захворюваності лімфогранулематозом, ХЛЛ, лімфо і ретікулосаркомамі майже ідентичні. Серед захворілих лімфогранулематозом чоловіки становлять 60-70%, за винятком склерозу, який діагностується в основному у жінок. Він зустрічається люди різного віку, включаючи новонароджених, в 3 рази частіше в сім`ях, де вже були такі хворі.

Відео: Результати прийому Коло Вади від Н. Савчик Лімфогранулематоз - зник!

Етіологія і патогенез
Етіологія лімфогранулематозу невідома. Встановлено пухлинні якості (анеуплодія і клонального), властиві клітині Березовського - Штернберга. Накопичуються дані про можливу роль в розвитку деяких лімфом вірусу Епштейна - Барр. Відзначається підвищення частоти захворювання серед осіб, що піддавалися тривалій імунної стимуляції, які отримували імунодепресивні терапію, а також у хворих СНІД.

Класифікація
Виділяють 4 основних гістологічних типу лімфогранулематозу: лимфоидное переважання, нодулярний склероз, смешанноклеточний варіант, лімфоїдневиснаження. Встановлено залежність між ними і клінічним перебігом лімфогранулематозу. Найбільш часто зустрічаються нодулярний склероз і змішано-клітинний тип, рідше - лимфоидное переважання і лімфоїдневиснаження.

Тип модулярного склерозу відрізняють пухлинні розростання грубоволокнистой сполучної тканини, тяжі якої формують нодулярна структури. По складу розростання можуть бути представлені усіма клітинними типами лімфогранулематозу. Можливо наявність так званих «лакунарних» клітин, що характеризуються широкою як би «порожній» цитоплазмою. Виділяють клітинну пресклеротіческую фазу склерозу, при якій фіброзні тяжі виражені слабо або відсутні, переважають лімфоцити і «лакунарні» клітини. При Нодулярний склерозі відзначається відносно повільне прогресування захворювання.

Змішаноклітинний тип характеризується клітинним поліморфізмом: зустрічаються лімфоцити, гістіоцити, нейтрофіли, зозінофіли, плазматичні клітини, велика кількість типових клітин Березовського - Штернберга. Часто виявляються поля фіброзу, вогнища некрозу. Цей тип лімфогранулематозу протікає менш сприятливо, ніж попередній.

При типі з лімфоїдним переважанням і особливо лімфоїдноговиснаження в цитологічних препаратах лімфатичних вузлів часто відсутні клітини Березовського - Штернберга, що вимагає подальшої гістологічної верифікації діагнозу. При смешанноклеточний типі і Нодулярний склерозі в пунктатах лімфатичних, вузлів зазвичай ці клітини виявляють.

Тип з лімфоїдним переважанням характеризується дифузної або осередкової проліферації лімфоцитів, нерідко в поєднанні з гістіоцитами. Останні розсіяні у вигляді поодиноких клітин, дрібних скупчень, іноді утворюють вузлики на зразок епітеліоїдних горбків або розташовуються великими полями (лімфо- гістіоцитарної варіант з переважанням гистиоцитов). Клітини Березовського - Штернберга містяться в невеликій кількості, тому для їх виявлення необхідні серійні зрізи. Часто зустрічаються клітини Ходжкіна. Еозинофіли і плазматичні клітини зазвичай нечисленні. Фіброз і некрози відсутні. Цей тип лімфогранулематозу має найбільш сприятливий перебіг.

при лимфоидном виснаженні спостерігається різке зменшення лімфоцитів аж до повного їх зникнення. Виділяють два варіанти (підтипу). При першому, що позначається як «дифузний склероз» або «дифузний фіброз, серед тяжів сполучної тканини видно невеликі скупчення гістіоцитів, клітин Ходжкіна, типових клітин Березовського - Штернберга. При «ретикулярному варіанті» розростання складаються в основному з атипових гігантських одно- і багатоядерних клітин, зустрічаються типові клітини Березовського - Штернберга. Тип лімфоїдноговиснаження характеризується несприятливим перебігом і зазвичай відповідає IV стадії поширення хвороби.

Примірна формулювання діагнозу:
1. Лімфогранулематоз, нодулярний склероз з ураженням шийного лімфатичного вузла з одного боку (IA стадія).
2. Лімфогранулематоз, смешанноклеточний варіант з ураженням шийних, пахвових, пахових лімфатичних вузлів (з одного боку) і селезінки, лихоманкою (II У стадія).
3. Лімфогранулематоз, лімфоїдневиснаження з ураженням периферичних лімфатичних вузлів, селезінки, нічними потами, лихоманкою, схудненням (III У стадія).
4. Лімфогранулематоз, смешанноклеточний варіант з ураженням периферичних, медіастинальної і мезентеріальних лімфатичних вузлів, кісткового мозку, легенів, печінки, нирок-лихоманкою, нічними потами, генералізованим сверблячкою шкіри (IVB стадія).

Відео: Лікування раку без операції та хіміотерапії. 1991 рік

клініка
У 60-80% хворих лімфогранулематоз зазвичай дебютує збільшенням шийних, у 6-20% - аксилярний, у 6-12% - пахових і у 6-11% - медіастинальної лімфатичних вузлів. У міру їх зростання з`являються болючість і симптоми, пов`язані із здавленням навколишніх тканин і органів. У 9% хворих процес первинно локалізується в мигдалинах, селезінці, легенях, шкірі, нирках, шлунково-кишковому тракті і т. Д. З первинного вогнища, головним чином по лімфатичних шляхах, метастази розповсюджуються на суміжні й віддалені групи лімфатичних вузлів.

У периферичної крові в момент виявлення захворювання у 1/3 хворих відзначається анемія, при генералізації процесу вона спостерігається в більшості випадків. У період активної фази спостерігається також нейтрофільний лейкоцитоз при відносній і абсолютної лімфоцитопенії і прискорена ШОЕ. При ураженні кісткового мозку в трепанобіоптате клубової кістки можуть іноді виявлятися типові клітини Березовського - Штернберга. Характерні періодично виникає лихоманка, що змінюються нормальною температурою, виражена пітливість нерідко з переважною певною локалізацією (обличчя і шия, передня поверхня грудної клітки та ін.).

Для оцінки поширеності процесу виділяють наступні клінічні стадії:
Стадія I - поразка однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів, розташованих по одну сторону діафрагми або наявність одного екстранодальна інфільтрату (Iе).
Стадія II - ураження двох або більше лімфатичних вузлів несуміжних груп, розташованих по одну сторону діафрагми або теж в поєднанні з екстранодальна інфільтратом (IIе).
Стадія III - ураження двох або більше груп лімфатичних вузлів, розташованих по обидві сторони від діафрагми, можлива наявність екстранодальних інфільтратів (IIIе) і ураження селезінки (IIIс) або наявність і того, і іншого (IIIес).
Стадія IV - ураження нелімфатіческіх органів (кісткового мозку, легеневої паренхіми, плеври, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту та ін.), Яке поєднується або не сполучається з поразкою лімфовузлів.

Поряд зі стадийностью процесу в залежності від симптомів загальної інтоксикації розрізняють також форми А і Б А - відсутність клінічних сімптомов- Б - наявність наступних симптомів (один або кілька): підйом температури до 38 °, профузні нічні поти, схуднення більш ніж на 10% від маси тіла за останні 6 міс., генералізований свербіж шкіри.

Встановлення стадії захворювання вимагає детального обстеження хворого, яке включає: біопсію лімфовузли або екстранодальна вогнища з наступним поєднаним гістологічним і цитологічним вивченням отпечатков- фізикальнедослідження, цитоморфологічне вивчення периферичної крові і кісткового мозку (пункція грудини, трепанобиопсия клубових кісток) - рентгенологічне дослідження грудної клітки, скелета , шлунково-кишкового тракта- нижня лімфографія або ультразвукове дослідження, комп`ютерна томографія- дослідження функції печінки (трансамінази, лужна фосфату за тощо.) - за показаннями - сканування печінки і селезінки, гастроскопія, лапароскопія і біопсія пункції печінки.

Примірна формулювання діагнозу:
Лімфогранулематоз, смешанноклеточіий тип, ГУБ стадія, з ураженням шийних, внутрішньогрудних і заочеревинних лімфовузлів і легеневої тканини.

верифікація діагнозу
Тип лімфогранулематозу з переважанням лімфоїдної тканини слід, перш за все, диференціювати від неспецифічних змін, часто виникають в лімфатичних вузлах при різного роду запаленнях, інтоксикаціях, інфекційних захворюваннях, а також лімфаденіту після вакцинації у дітей. За значної переваги лімфоцитів проводиться диференціація на хронічний лімфолейкоз, лимфоцитарной лімфосаркома. При великій кількості гістіоцитів необхідно виключити з аркою доз Бека, токсоплазмоз, алергічний гранулематозний лімфаденіт. Лімфоїдневиснаження з вираженим склерозом диференціюють від хронічних запальних змін в тканини лімфатичного вузла. Нерідко лімфогранулематоз слід диференціювати від метастазів раку, різних варіантів лімфосарком, реактивних і туберкульозних лімфоаденопатій.

При спленектомії діагностична біопсія печінки і лімфатичних вузлів черевної порожнини має важливе значення для уточнення клінічної стадії хвороби. У ранній стадії ураження селезінки Лімфогранулематозние розростання мають невеликі розміри і локалізуються по периферії лімфоїдних фолікулів, які часто бувають гіперплазованих. Ураження печінки зустрічається рідше, Лімфогранулематозние розростання спочатку розташовуються в області портальних полей- виявляються лімфоїдні інфільтрати, зміни гепатоцитів, холестаз, гемосидероз. Кістковий мозок уражається при генералізації процесу або при переході його на кістки з прилеглих лімфатичних вузлів. При цьому клітини Березовського - Штернберга зазвичай містяться в невеликій кількості і не завжди виявляються.

При відсутності специфічного ураження кісткового мозку спостерігається збільшення числа незрілих гранулоцитів, особливо еозинофільних мієлоцитів, плазматичних клітин, затримка дозрівання елементів еритроїдного ряду.