Відділення для полубеспокойних хворих - організація трудової терапії в психіатричній лікарні

Особливості організації трудової терапії у відділеннях різного профілю

У кожної лікувальної майстерні лікування хворих працею проводиться тільки під керівництвом і постійним наглядом інструктора з трудової терапії. У кожній великій психіатричної лікарні є чоловічі і жіночі віддалення для первинно захворілих хворих і відділення для повторних хворих із затяжним хронічним перебігом захворювання. Виділяються також відділення для спокійних, полубеспокойних, неспокійних і фізично слабких хворих.
У полубеспокойних відділеннях склад хворих за клінічним їх станом найбільш різноманітний. У полубеспокойние відділення стаціоніруют гострих і підгострих хворих, які потребують за своїм психічним станом сугубого нагляду. У ці ж відділення нерідко стаціоніруют і хворих на хронічний алкоголізм, наркоманію, психопатію з гострими реактивними станами та інших. Як правило, це соціально зберіганню працюють хворі. У полубеспокойних відділеннях для повторних хворих зазвичай знаходяться вже ін- валидизировать хворі з повторним загостренням захворювання, що вимагають активної терапії, в тому числі і лікування працею. З широким застосуванням психотропних лікарських препаратів в загальному комплексі сучасного курсового лікування психічно хворих трудова терапія займає тут чільне місце. Д. Є. Мелехов, ще в 1939 писав: «... Активна біологічна терапія не тільки не виключає трудової терапії, але пред`являє до неї нові, підвищені вимоги і збільшує число хворих, яким може бути застосовано лікування працею в повному розумінні цього слова.
Таким чином, заперечуючи проти універсального застосування трудотерапії, розширюючи коло хворих, яких треба лікувати насамперед активними біологічними і фармакологічними засобами,
приймаючи, нарешті, для частини хворих в гострих станах охоронну терапію по Протопопову, ми ясно бачимо, що при всіх цих обмеженнях трудова терапія займає і буде займати в нашому сьогоденні і майбутньому терапевтичному арсеналі дуже значне місце. Більше того, в останні роки ми все ширше починаємо застосовувати трудову терапію не тільки в різного типу стаціонарах для психічно хворих, а й в амбулаторних умовах ». Це положення, клінічно обгрунтоване Д. Є. Мелехова, не тільки зберігає своє практичне значення, але і набуває ще більшої актуальності в сучасному вирішенні питань соціально-трудової реадаптації і реабілітації інваліда дізірованних психічно хворих.
При цьому інструктор з праці повинен бути активним помічником лікаря в здійсненні лікувально-відновлювальних заходів і необхідною ланкою в колективі медичних працівників відділення, зайнятих активізація хворого, пробудженням його інтересів, відновленням соціально-трудових установок і втрачених під впливом хвороби трудових навичок.
Психічно хворі часто вважають себе здоровими людьми і таких хворих нерідко доводиться встановилися в психіатричну лікарню всупереч їх бажанням. Це викликає у хворих то бурхливий протест, то приховане невдоволення з прагненням до втечі. Хворі, що надходять до лікарні повторно, іноді бувають озлоблені і незадоволені стаціонірованія, в такому стані вони можуть залишатися тривалий час. Таким хворим інструктор на початку застосування трудової терапії не повинен видавати гострі інструменти, а повинен зайняти цих хворих корисною працею, що не вимагає застосування інструментів. Іноді повторно надійшли хворі виявляють маячний, різко негативне ставлення до трудової терапії та навіть розглядають своє повернення в лікарню як «справа рук інструктора».
Вміле, чуйне і клінічно кваліфіковане психотерапевтичне поводження з такими хворими допомагає інструктору з праці заспокоїти їх і поступово залучити до роботи. Хворі при вмілому підході до них інструктора проявляють інтерес до роботи настільки, що їх хворобливі переживання як би відсуваються на задній план під час проведення трудової терапії, а лікувальна майстерня стає для деяких хворих не психіатричною лікарнею, а «цехом виробництва».
Необхідно підкреслити, що хворі полубеспокойних відділень вимагають від інструктора з праці не тільки максимальної уваги, але і хорошого знання клінічних особливостей психічного стану кожного хворого, призначеного лікарем на трудову терапію.
Жіноче полубеспокойное відділення
При проведенні трудової терапії в полубеспокойних жіночих відділеннях більш ефективні такі види праці, як вишивка, мережка, різне візерункове в`язання і плетіння, пошивка ляльок, дитячого сукні, лагодження лікарняної білизни, а також художнє виготовлення ялинкових прикрас, штучних квітів, картонажні роботи і т. п.
Хворі жінки охоче працюють в лікувальних майстерень і відносяться до своїх виробів з великим інтересом. Заняття лікувальною працею викликає у них позитивні емоції (рис. 4).
Вперше надходять хворі часто дають негативну реакцію страху на назву «психіатрична лікарня» і в умовах полубеспокойного відділення бояться оточуючих їх хворих. Побачивши лікувальну майстерню в відділенні і продуктивно працюють в ній інших хворих, вони заспокоюються, у них зникає страх, помітно поліпшується настрій. Такі хворі охоче включаються в роботу лікувальної майстерні і ніби забувають, що знаходяться в психіатричній лікарні, перестають гостро відчувати втрату зв`язку з сім`єю, близькими і трудовим колективом.

Мал. 4. Хворі полубеспокойного жіночого відділення під час трудової терапії в саду лікарні.

У хворих з початковими формами психічного захворювання болючий процес ще не змінює глибоко особистість і їх соціально-трудові зв`язку. Тому при вмілому навчанні первинно захворілих хворих цікавим видам лікувального праці вони не тільки охоче включаються в працю, а й дають високоякісну продукцію з доброзичливим ставленням до лікування працею і до навчити їх інструктору. Таке доброзичливе ставлення хворих до трудової терапії безсумнівно підвищує терапевтичну ефективність цього виду лікування. Тому завдання інструктора з праці не обмежується тільки початковим етапом активного залучення хворого в працю, він повинен прагнути при індивідуальному спілкуванні з кожним хворим виробити у хворого доброзичливе ставлення до цього виду лікування.
Розгальмованою хворим жінкам з явищами загального психомоторного занепокоєння краще доручати господарські роботи всередині відділення. Якщо ж така хвора активно бажає працювати в майстерні, інструктор з праці повинен допомогти їй навчитися в`язати в швидкому темпі, так як цей вид праці в якійсь мірі сприяє зменшенню рухового занепокоєння.
При цьому потрібно закріпити за хворий певне місце за робочим столом і, не дозволяючи пересідати з місця на місце, рекомендувати їй працювати стоячи протягом деякого часу. Таку хвору слід садити за робочий стіл біля стіни, щоб вона при вставанні не заважала іншим хворим. Збуджену хвору можна також випускати під час роботи в коридор відділення на кілька хвилин - «пройтися для розрядки».
Загальмованим хворим жінкам інструктор з праці повинен спочатку пояснити саме елементарне ланка рекомендованого трудового процесу до якого б виду праці ця початкова операція не ставилася. Тут важливий сам факт спонукання до включення хворий в лікувальну трудову діяльність. При цьому інструктор повинен спокійно, без зайвих слів, наочно показати хворий необхідні для роботи руху руками або пальцями рук. Перший час при наочному навчанні загальмована хвора залишається байдужою, але в міру того, як інструктор повільно і неодноразово повторює потрібні прийоми, хвора починає як би автоматично наслідувати його рухам. Потім поступово пальці хворий починають рухатися активніше і впевненіше, з`являється можливість перейти від автоматичного виконання розрізнених операцій до осмисленого включенню хворий в лікувально-трудовий процес.
Затвердження деяких авторів доцільності призначення загальмованим хворим малорухомих видів праці нашої практикою не підтвердилося, так як при малорухомої роботі (в`язання гачком або спицями) моторно-загальмована хвора, рухаючи спочатку пальцями рук, незабаром знову застигає.
У той же час така робота, як обтягування гудзиків, добре впливає на загальмованих хворих. Цей вид роботи включає кілька операцій: відбір матеріалу за кольором і його обрізку, обтяжку гудзики, відлік 10 гудзиків, однакових за кольором і розміром, нашивку їх на картон. Хворий доводиться робити різні рухи, і це кілька порушує загальмований стан.
Обтягування гудзиків позитивно впливає на хворих з нав`язливими ідеями і на хворих зі слуховими галюцинаціями. Для таких хворих цей вид роботи краще розділити на окремі операції і пропонувати хворим з нав`язливими ідеями обтяжку гудзиків, а галюцинує хворим вважати гудзики і нашивати їх по десяткам на картон, так як рахунок є прекрасним засобом відволікання. Під час посилення слухових галюцинацій хворий потрібно пропонувати вважати вголос, це дає хороші результати, як би дезактуалізірует галюцинації і хвора перестає відповідати «голосам», вважаючи гудзики вголос.

Замкнені, мовчазні (аутичні) хворі залучаються до трудотерапию з великими труднощами. За своїм психічним станом вони малодоступні словесному контакту, будь-яка форма словесного звернення до них залишається без відповіді. Ці хворі як би занурені в свій внутрішній світ, тримаються відокремлено, помітно усамітнюються від оточуючих і нерідко сидять нерухомо, укривши голову і обличчя халатом, щоб нікого не бачити. Однак досвідчений інструктор з праці завжди може знайти підхід до такої хворий і правильними методичними прийомами залучити її в лікувальний працю і встановити належний робочий контакт.
Проведення трудової терапії таким хворим іноді слід починати в лікувальній палаті при постільному режимі. Інструктор з праці кладе нескладну роботу на тумбочку біля ліжка хворої і йде до інших хворих. Ця хвора як би сама включається в працю, а потім (наступна сходинка) їй надається робота за окремим столиком в їдальні або кімнаті відпочинку для хворих під наглядом медичного персоналу. Процес залучення в працю триває довго, але поступово хвора звикає до інструктора з праці, і, таким чином, у неї встановлюється діловий контакт з інструктором. Потім сталий контакт поступово поглиблюється і хвора охоче сідає за робочий стіл (поки тільки поруч з інструктором) і виконує окремі трудові операції не ізольовано, а в робочому колективі. Надалі інструктор з праці наполегливо, але м`яко намагається привчити хвору спілкуватися в процесі виконання лікувально-трудового завдання з іншими хворими і це досягається вже легше і швидше, ніж залучення в роботу.
Галюцинує хворим, яких важко залучити до лікувальну роботу, не слід пропонувати однакові види праці, так як, засвоївши одноманітну роботу, вони швидко її кидають і занурюються в свої хворобливі переживання. Таким хворим потрібно доручити більш складні види робіт з часто змінними операціями (в тому числі і з фізичним навантаженням), які вимагають постійної уваги. Така робота, за нашими спостереженнями, як би зменшує інтенсивність галюцинаторних сприйняття. Хворі стають спокійнішими і менш настороженими, вони добре і продуктивно працюють також на зовнішніх роботах, що вимагають рухової активності, наприклад на прополюванні грядок в оранжереї, розчищення снігу в садку для прогулянок і т. П.
Якщо ж галюцинує хвору виводити на зовнішні роботи не можна по її психічному стану, то інструктор повинен доручити їй роботу з множинними переходами від однієї операції до іншої або роботу, пов`язану за своїм змістом з роботою іншої хворої. Такий «робочий» контакт відновлює у хворих втрачене почуття колективізму і утримує їх на роботі в лікувальної майстерні більш тривалий час.
З великим інтересом включаються хворі жінки в художню роботу з виготовлення штучних квітів з шовкової тканини і художньому виготовлення м`якої іграшки. В процесі проведення трудової терапії доцільна заміна одних видів праці іншими не тільки підвищує інтерес хворих до лікувального праці і позитивно впливає на їх стан, але і прискорює настання терапевтичного ефекту і скорочує терміни перебування хворих у психіатричній лікарні.

Чоловіче полубеспокойное відділення

У полубеспокойних чоловічих відділеннях перебувають хворі чоловіки, психічний стан яких характеризується тими ж клінічними особливостями, як і у хворих жінок полубеспокойних відділень. Однак види праці в чоловічих відділеннях відрізняються як різноманітністю форм, так і змістом. Випилювання лобзиком (рис. 5), картонажна робота, переплетення книг, художнє плетіння килимків і серветок на рамах залучають хворих чоловіків полубеспокойних відділень. Тут по чисто методичним міркувань виявилося доцільним розділити процес виготовлення серветок на 7 операцій: розмітка пряжі, намотування пряжі на раму, зшивання, розрізання, гребінець, зняття з рами готової серветки і її обравніваніе. Розмотування пряжі частіше призначається хворому не як окремий самостійний вид праці, а лише як вступна підготовча операція плетіння серветок при початковому залученні в трудову терапію.

Мал. 5. Вироби хворих чоловічої полубеспокойного відділення (випилювання з фанери).
Поділ видів праці на самостійні операції має велике значення не тільки щодо залучення більшого числа хворих до праці, а й для більш успішного відновлення порушеного хворобою почуття колективізму в трудових процесах.
Деякі інструктори з праці вважають, що якщо у хворого змінився стан і йому тимчасово скасовується трудова терапія, то розпочата ним раніше і незакінчена робота повинна «залишатися недоторканною» до повернення цього хворого в майстерню. Наш досвід роботи показав, що дотримуватися цього правила неделесообразно. Цим як би штучно підтримується відгородженості, відома відособленість хворих один від одного в процесі трудової терапії. Колективна ж робота з виготовлення одного і того ж вироби руйнує їх хворобливу відгороджена (аутизм). При такому методі навіть хворі на епілепсію на прохання інструктора з праці беззаперечно передають розпочату роботу іншому хворому для закінчення і також охоче погоджуються закінчувати незакінчену роботу іншого хворого.
Треба підкреслити, що досягається такий рівень трудової дисципліни серед працюючих хворих дуже нелегко, але це безсумнівно підвищує терапевтичну ефективність лікування хворих працею.
При слухові галюцинації у хворих чоловіків, як і у жінок, особливо імперативних, гарне відволікаючу дію роблять трудові операції з рахунком, наприклад намотування пряжі на рамку з рахунком рядів. Ця робота полягає в тому, що на кожні 2 цвяха рамки треба намотати по 10-15 рядов- цвяхів в рамці 84, причому кожен з них знаходиться в поєднанні з цвяхом протилежній грані рамки. Хворий повинен проявити велику увагу і зосередженість, щоб вести правильний рахунок при цій трудової операції. Зазвичай після закінчення намотування пряжі на рамку хворий, мабуть, відчуваючи позитивний вплив роботи, сам запитує інструктора: «Чи нема вже вільної рамки, я намотаю».
Іноді після закінчення роботи хворий просить інструктора залишити йому порожні рамки для намотування «інакше не буде завтра роботи хворим, які зшивають візерунком пряжу на рамці».
На розмотування пряжі нерідко призначаються чоловіки, хворі на шизофренію в стані загальмованості або вираженою млявості, пасивності. Інструктор з праці, навчаючи їх розмотування пряжі, показує виготовлені іншими хворими барвисті серветки і після настання деякої розгальмування або появи інтересу до роботи залучає цих хворих в процес колективного плетіння, доручаючи по одній операції кожному з них
Участь в колективному виготовленні яскравих барвистих серветок зазвичай діє на таких хворих тонізуючим чином.
Не менший терапевтичний ефект на цій роботі досягається і у хворих на епілепсію, а також у осіб, які страждають на алкоголізм з вираженими розладами настрою.
Охоче включаються в цей вид трудової терапії хворі параноидной формою шизофренії. З великого числа вивчених і спостерігалися нами хворих тільки один хворий на короткий час включив робочий процес в систему свого марення: «Я думав, що ці нитки тягнуться до того апарату, який діє на мене через сонячні промені, а тепер, навпаки, коли я сшиваю серветку, то дія променів припиняється ». При виготовленні стандартних серветок за певним зразком доцільно, щоб хворі могли самі внести в цю роботу деякі елементи творчості, наприклад у виборі малюнка або художньому поєднанні фарб. Однак санкція на виконання такої роботи повинна бути дана інструктором з праці, щоб уникнути ослаблення лікувально-трудової дисципліни в майстерні.
Досвід роботи з плетіння серветок не тільки дав нам можливість широко проводити поділ видів праці між хворими, а й активізувати, у них почуття колективізму. Цей досвід наочно підказав нам, що кожен інструктор з праці повинен прагнути знаходити такі види праці, які сприяли б не тільки залучення великої кількості хворих до участі у праці, а й встановлення між хворими необхідного контакту.
Одним з таких видів праці в чоловічих відділеннях є переплетення книг. Ця робота також цінна тим, що складається з декількох послідовних, в той же час самостійних операцій, що дає інструкторові можливість залучити до роботи і фізично ослаблених хворих. Завдяки цій роботі розширюється робочий контакт між хворими різних відділень, що працюють в умовах палітурній майстерні. Зазвичай переплетення книг складається з 5 операцій: розшивання книг, реставрація зношених або розірваних сторінок, зшивання сторінок, обрізка зброшурованої книги, палітурка. Розшивку і реставрацію сторінок охоче роблять фізично ослаблені хворі. Зшивання, обрізку і палітурка книг виконують хворі з інших, переважно спокійних, відділень. Але, коли інструктор з праці показує готову добре і красиво переплетену книгу фізично ослабленим хворим, які брали участь в підготовці цієї книги до переплетення, вони з великим задоволенням і цікавістю розглядають книгу, гладять її і навіть пишаються часткою роботи з оформлення книги.
Заслуговує на увагу, що цей вид праці має найбільш широке застосування в чоловічих відділеннях різних профілів. Хворі часто самі просять навчити їх палітурної справи, мотивуючи це тим, що «хочеться робити цікаву роботу».
Початкові операції по переплетення книг успішно призначаються деяким хворим жіночих відділень також незалежно від клінічного профілю відділення.
Зазвичай для роботи палітурній майстерні сировина надходить в необмеженій кількості і інструктор з праці може забезпечити цією роботою одночасно всіх бажаючих хворих. Зокрема, нашій сировинною базою є велика Московська дитяча бібліотека, з якої ми працюємо спільно багато років. Працівники бібліотеки дуже задоволені якістю роботи хворих.
Хорошим видом праці для полубеспокойних хворих чоловічих відділень є виготовлення «сантиметрів» і приготування затискачів до них. Ці два види роботи, що застосовуються при виготовленні одного предмета, істотно різняться вимагають диференційованого призначення хворим. Цю роботу успішно, гранично точно виконують хворі на епілепсію і деякі хворі параноидной формою шизофренії.
Приготування затискачів до сантиметрам можна призначати загальмованим, млявим, пасивним і навіть фізично ослабленим хворим. Трудовий процес тут складається всього з однієї операції, легко виконується в два нескладних прийому. Такі хворі зазвичай люблять цю роботу, відчуваючи, мабуть, її активізують, позитивний вплив на себе.