Лікування при хронічному гнійному середньому отиті - хронічний гнійний середній отит

Лікування хворих на хронічний гнійний отит вимагає багато часу, праці і терпіння від лікаря і хворого. Лікарі, які виявляють терпіння, отримують хороші результати, їх хворі часто одужують. Тому найкращі результати відзначаються при застосуванні нових засобів лікування, коли особливо терпляче лікують хворого, часто і грунтовно прочищають вухо і самі лікарі вводять туди ліки. Ще Troltsch говорив, що можна вилікувати навіть застарілі отити, якщо лікар і хворий проявляють терпіння.
Приступаючи до лікування при хронічному гнійному отиті, слід всебічно обстежити хворого, щоб лікування було комплексним, бо багато захворювань нервової системи, внутрішніх органів, аномалії дитячої конституції, гіповітаміноз, глистяні інвазії, хронічні токсикози та ін., Залишаючись непоміченими, знижують ефективність лікування вуха.
Необхідно також вирішити питання про те, чи слід лікувати хворого консервативними засобами або необхідно вдатися до операції. У деяких випадках доводиться негайно оперувати, в інших - можна проводити пробне консервативне лікування і, нарешті, переважна більшість хворих треба наполегливо лікувати консервативно.
Успіх місцевого консервативного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит визначається не тільки правильним вибором лікарської речовини, а й способом його введення. Ліки насамперед має бути доведено до ураженої тканини, прийти з нею в тісний контакт. В одних випадках достатньо, щоб воно омиває поверхню, в інших - щоб воно входило, в третіх - щоб воно покрило і оберігаючи хвору тканину від шкідливого зовнішнього впливу. При цьому потрібно, щоб введення лікарської речовини не супроводжувалося травмою тканини. Важко задовольнити всім зазначеним вимогам, якщо не можна систематично контролювати результати лікування. Надаючи найболючішого проводити лікування вуха, необхідно навчити його, як це робити, попередити про можливі невдачі і випадковості. Частина хворих підлягає безуспішно користується одним і тим же засобом, застосовуючи його неправильно. Іноді при цьому поява невеликого болю або кровотечі з вуха, посилення гноетечения, про можливість якого хворий не був попереджений, змушують його відмовитися від дуже корисного кошти.
Хворого слід навчити, як робити видалення гною з вуха, вказавши, що руки його при цьому повинні бути чисті, вата - стерильна і гігроскопічна і що зручніше за все робити це зондом з нарізкою, на який навертають ватку у вигляді м`якого гармата такої товщини, при якій виключається травма слухового проходу. Користування металевим зондом для очищення хворого вуха може бути рекомендовано дорослим, а у дітей краще видаляти гній з вуха ваткою, навернути на сірник, щоб уникнути травми вуха.
Хворому слід пояснити, як потрібно поводитися з ліками, як вводити його в хворе вухо, в якому вигляді, як часто, коли видаляти. Корисно мати для цієї мети спеціальні пам`ятки-інструкції, які слід роздавати хворим на хронічний гнійний отит. Перш ніж довірити лікування найболючішого, лікар повинен привести вухо в такий стан, при якому самодопомога стала б можливою. Для цього іноді доводиться вдаватися до невеликого амбулаторному хірургічному втручанню (видалення або припікання грануляцій) і протягом деякого часу ретельно очищати вухо від гною і продуктів розпаду. Видалення гіпертрофованої слизової оболонки Промонторі слід проводити з великою обережністю, бо це може призвести до серйозного пошкодження вікон та каналу лицевого нерва.
Не можна вважати, що хворий може довгий час лікуватися сам, отримуючи рідкісні вказівки лікаря. Тут доречно вдатися до аналогії. Навряд чи кому-небудь прийде в голову доручати хворому лікувати свою рану, яку він не бачить. Але ж щодо гнійного отиту справу саме так і йде. Хворому дається ліки, яке він сам повинен щодня вводити в гною із середнього вуха, не бачачи його, і не знаючи, чи вдалося це йому зробити.
В. І. Воячек вельми доречно з цього приводу сказав, що безцільно наполягати будь-що-будь на проведенні консервативних способів лікування, коли очевидно, що хворий не може їх застосувати.
Одноманітність методики і засобів лікування отиту призводило до того, що багато хворих, не отримуючи реальної допомоги, вважали лікування марним і припиняли його. Це настрій хворих, мабуть, має місце і тепер. В. В. Бойков повідомляє, що в 1952 р в одному з найбільших обласних центрів було зроблено обов`язкове лікування всіх дітей, хворих на хронічний гнійний отит. Однак тільки 10% з них лікувалися систематично, а 90%, відвідавши поліклініку кілька разів, передчасно припинили лікування. Тим часом фахівцям добре відомо, що відсоток одужання при хронічному гнійному середньому отиті у допризовників при обов`язковому систематичному лікуванні досить великий.
Alexander, визначаючи свого часу показання до хірургічного лікування при хронічному гнійному середньому отиті, вказував, що консервативне лікування марно у всіх випадках кісткового гноетечения і крайової перфорації, а також при перфорації в шрапнелевой мембрані. Особливу увагу автор звертав на запах гною і стверджував, що якщо він, не дивлячись на лікування, не зникає, то це служить вірною ознакою кісткового нагноєння. До операції, на думку Alexander, треба вдаватися у всіх випадках, коли є холестеатома, головний біль на стороні ураженого вуха, запаморочення лабіринтового походження, мастоїдит, внутрішньочерепний ускладнення.
Brock наводить такі показання до радикальної операції: недоступність порожнини для консервативної терапії, відсутність ефекту від тривалої консервативної терапії, затримка гною в порожнині середнього вуха, внутрішньочерепні ускладнення.
Переважна більшість авторів називають аналогічні свідчення. Трохи іншої точки зору дотримувався Л. Т. Левін, який поділяв все показання до радикальної операції на життєві і терапевтично-профілактичні.
Життєвими показаннями до операції є внутрішньочерепні лабіринтові ускладнення отиту, парези лицьового нерва. Терапевтично-профілактичні показання існують, по Л. Т. Левіну, беззастережно при всякій холі-стеатома. Підлягають також операції хворі, у яких отити кількарічної давнини супроводжуються розлитим карієсом порожнин середнього вуха і суб`єктивними симптомами у вигляді головного болю і запаморочення. В цьому криється відомий радикалізм, який в даний час більшістю фахівців вже не поділяється, так як в даний час можна виліковувати порівняно велике число хворих, не вдаючись до радикальної операції.
Деякі автори намагаються визначити схему лікування по найбільш важливим рисам отоскопической картини отиту, намагаючись цим полегшити задачу практичного лікаря. Ми вважаємо, що така схема має сенс хоча б тому, що змушує якщо не відмовитися від марного консервативного лікування, то у всякому разі направити хворого до більш досвідченому лікарю для консультації. І. І. Потапов розрізняє три форми отиту: епітимпаніт, мезотимпанит і тотальний тимпаніт. Мезо- і епітимпаніт діляться в свою чергу на тотальний, передній і задній. Передні і задні поділяються на крайові і некраевие. Нарешті, некраевой мезотимпанит в залежності від величини перфорації барабанної перетинки визначається як великий і малий. Наводимо цю схему. На підставі цієї схеми намічається переважний план лікування.

До консервативного лікування можна вдатися при крайової перфорації, розташованої в передній частині шрапнеллевой мембрани (передній крайової епітимпаніт), так як в цьому випадку холестеатома дуже рідко виходить за межі надбарабанного простору і її можна видалити промиванням або обережним вискоблюванням. Значно менше шансів на одужання при епітимпаніті з крайової перфорацією в задньому відділі шрапнеллевой мембрани (задній крайової епітимпаніт), так як холестеатома тут має зазвичай великий розмір і при її частковому видаленні залишається matrix, який продовжує рости і руйнувати кістку. При великий або тотальної перфорації шрапнеллевой мембрани (тотальний епітимпаніт) і при перфораціях, що мають малий розмір і круглу форму і не руйнують рівіньеву вирізку (передній і задній некраевие епітімпаніта), видалити холестеатому шляхом промивання зазвичай не вдається. Тільки в окремих випадках навіть при такому процесі можна досягти успіху.
При тотальному тимпанів автор радить вдаватися до операції, так як спостерігається великий некроз кістки в області латеральної стінки аттика і холестеатома, що руйнує антрум. Він підкреслює, що консервативне лікування саме таких хворих веде до удаваному лікуванню, яке потім може раптово викликати внутрішньочерепний ускладнення.
При першій-ліпшій нагоді мезотімпаніта слід лікувати консервативно. Навіть при холестеатоме промиванням вуха досягається хороший результат, бо при мезотімпаніте вона зазвичай невеликого розміру. Пропонована І. І. Потаповим схема лікування досить умовна.
Зрозуміло, жодна схема не в змозі претендувати на беззастережну універсальність, особливо в даний час, коли дуже змінилися прийоми консервативного лікування та оперування середнього вуха. Той і інший вид лікування стали більш ефективними.
Разом з тим з`явилася можливість не тільки вилікувати хворого від отиту, а й повернути йому втрачену частину слуху.
Хірургічні операції, які для цього застосовуються, значно менш травматичні, ніж стара класична операція порожнин середнього вуха. Вони легко переносяться хворим і не пов`язані з серйозною небезпекою.
В даний час питання про показання і способі операції вирішують виходячи не тільки з морфологічних змін середнього вуха, але також з можливості відновити слух.
При складанні плану консервативного лікування насамперед треба відповісти на питання, чи можливо відновлення слуху. Якщо в картині слуху переважає картина ураження рецепторного апарату, то повернення слуху неможливо. Якщо вражений апарат звукоіроведенія, то завжди слід мати на увазі, що остаточним етапом лікування з`явиться відновлення слуху. Тому треба намагатися не допустити рубцювання тканин середнього вуха і їх подальший склероз. Це одна з найважчих проблем патології не тільки середнього вуха, а й інших органів, де процес рубцювання веде до інвалідизації органу. Про невеликих можливостях, які для цього поки є, буде сказано при викладі засобів лікування.
Отже, лікування будь-якого гнійного місцевого процесу, в тому числі хронічного отиту, має бути комплексним і етапним. Комплексне лікування передбачає застосування загальних засобів впливу на організм: кліматичних, фізіотерапевтичних і лікарських, а також місцевих - на гнійний осередок в вусі.

першим етапом в лікуванні хворих на хронічний гнійний отит має бути звільнення середнього вуха від всіх перешкод, що заважають проникненню в нього лікарської речовини і порушують його вентиляцію.

другим етапом є тривалий безпосередній вплив на тканину вуха для придушення в ньому надмірно активного пролиферативного процесу.

Третім етапом лікування треба вважати період, протягом якого намагаються консервативним шляхом відновити цілість барабанної перетинки.

Всі три періоди лікування спрямовані до того, щоб домогтися стерильності тканин хворого вуха або хоча Ви придушити наявну, або не допустити появи нової мікрофлори. Останнє досягається як загальним впливом на весь організм, так і введенням в вухо антисептичних засобів.
До засобів загального впливу на організм відносяться загальнозміцнюючий режим, кліматотерапія, фізіотерапія, гемо- та серотерапія, біогенні стимулятори, вакцинотерапію, вітаміни, гормональні препарати, різні солі фосфору, кальцію, заліза, миш`яку та ін. Одним з основних засобів впливу на нервує систему є блокада новокаїном певних ділянок тканини, яка зіграла дуже велику, 1ючті самостійну роль при лікуванні хворих на гострий отит і мастоидитом. Новокаїн використовується для нормалізації тонусу рецепторів середнього вуха. В одних випадках їм обколюють кругом запальний осередок, в інших - вводять його в область верхнього шийного симпатичного вузла.
Дія новокаїнової блокади при хронічному гнійному отиті було випробувано в нашій клініці М. П. Єфремової. Як повідомляє автор, 35 хворим вводили Анестезуюча речовина в область соскоподібного відростка і по ходу судинно-нервового пучка шиї на відповідній хворого вуха стороні, 25 хворим проводили пенціллінотерапію в поєднанні з новокаїнової блокадою. З 35 хворих генетично припинилося у 6, з 25 хворих - у 17. Автор приходить до висновку, що комбінований спосіб лікування може бути використаний при різних формах хронічного запалення середнього вуха.
Порівняно велика кількість робіт було по-1вящено засобів, що стимулюють захисні сили організму. Великі надії покладалися на неспецифічну білкову терапію - введення препаратів молока, сироваток. До цієї ж групи засобів можна внести і лизати, які, на думку їх творця М. П. Тушнова, здійснюють специфічну протеінотерапію з метою загальної стимуляції організму, -
Протягом декількох років з тією ж метою застосовувалася підсадка консервованих тканин по Філатову і вводилася емульсія з листя алое.
Л. Ф. Тальпіс, М. Д. Утенков, С. І. Андріанов, І. І. Луків та ін. Намагалися використовувати для лікування хворих на хронічний гнійний отит вакцини гноєтворних мікробів і аутовакцини, проте їх застосування давало досить спірні результати.
Незамінним засобом для стимуляції організму є аутогемотерапия, яка повинна проводитися одночасно з лікуванням вітамінами А, В2, С, D, PP.
В даний час робиться багато спроб здійснити комбінрованное лікування препаратами сильного антибактеріальної дії в поєднанні з різними гормональними препаратами, десенсибилизирующими організм. Особливого поширення отримують гормони передньої долі гіпофіза - аденокортікотропний гормон і гормони кори надниркової залози - кортикостероїди: кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дезоксикортикостерон і ін.
Адренокортикотропний і кортикостероїдні гормони грають важливу роль в життєдіяльності організму, надають що регулює вплив на вуглеводний і білковий обмін, гальмують активність гіалуронідази, зменшують проникність капілярів, посилюють дію антибактеріальних препаратів. Застосування їх не повинно бути тривалим, тому що може привести до набряків, підвищення артеріального тиску, порушення, безсонні. Їх не слід призначати при гіпертонічній хворобі, нефриті, психозах, виразковій хворобі шлунка, після недавно перенесених важких операцій, в старечому віці. Лікування гормональними препаратами може проводитися тільки під суворим контролем лікаря, який стежить за реакцією організму на введення препарату.
В даний час до адренокортикотропного гормону і кортизону стали вдаватися рідко. Їх замінюють більш ефективними препаратами: гидрокортизоном, преднизоном, преднізолоном.
Досвід застосування гормонів при хронічних гнійних отитах вже досить великий. М. П. Єфремова призначала для внутрішнього і місцевого вживання кортизон в поєднанні з внутрішньом`язовим введенням пеніциліну. Kaller застосовував комбінований препарат «Combison», що містить неоміцин і преднізолон. Rubin і Anderson лікували вушними краплями «кортікоспорін», до складу яких входить гідрокортизон, аероспорін і неоміцин. Yladuro і Chevance застосовували в суміші левоміцетин, стрептоміцин і гідрокортизон, Votow - суміш неомицина, граміцидину, кортикостерону і антигистамина. Lees - 1,5% суспензія гідрокортизону або мазь гідрокортизону в комбінації з 1,5% розчином неоміцину.
Місцеве застосування зазначених препаратів проводилося щодня по 1-2 рази. Всі автори, які відчули препарати кортикостероїдів для лікування при хронічному гнійному отиті, підкреслюють, що кортикостероїди можуть бути використані тільки як підсобні засоби лікування для тимчасової десенсибілізації організму і посилення дії антибактеріальних засобів.
Широке застосування при лікуванні хронічних гнійних отитів знайшли фізичні методи. Вони призначаються для регуляції вегетативних функцій нервової системи і благотворно позначаються на загальному стані організму і перебігу місцевого запального процесу. У більшості випадків застосовується безпосередній вплив на тканини вуха.
З видів фізіотерапії найбільшого поширення при лікуванні хронічних гнійних отитів отримали ультрафіолетові промені. Їм властиво освіту в шкірі біологічно активних речовин (гістаміну з гістидину в шкірі). Ці промені активізують процес збудження і гальмування в нервовій системі (через нервові рецептори шкіри), що тягне за собою зміну нервнотрофической стану.
Ультрафіолетові промені багатодітній родині і місцеву бактерицидну дію. Регулювання дози і тривалості терапії ультрафіолетовими променями слід індивідуалізувати.
Ряд авторів лікував хворих на хронічні гнійними і адгезивними отити аплікаціями бруду. У комбінації з іншими засобами місцевої терапії був отриманий хороший результат при мезотімпанальной формі хронічного гнійного отиту і адгезивному середнього отиту (А. Г. Лихачов, Н. Н. Серебренников, О. Г. Калина, І. П. Баришев, А. П. Слученков).
Широко застосовуються також різні види ионо-гальванізації або іонофорезу. За допомогою гальванічного струму через шкіру або слизову оболонку вводять лікарські речовини, що представляють собою розчини солей, кислот і підстав. З анода вводять метали, алкалоїди, органічні катіони, наприклад гістамін, кортизон, преднізолон, стрептоміцин. З катода вводять металоїди, кислотні радикали-саліцилати, сульфаніламідні препарати, пеніцилін. Перш застосовували переважно препарат цинку і срібла (Д. Л. Кичин, А. Ф. Пушкін, О. Г. Калина, П. Н. Зінов`єв). П. Н. Зінов`єв стверджує навіть, що лікування отиту наступало після одного сеансу іонофорезу 1% розчину азотнокислого срібла. Для лікування хронічних гнійних отитів застосовувалася також з хорошим результатом УВЧ терапія.
Цікавим є пропозиція Melampi і Bistolfi лікувати хворих на хронічний гнійний отит антибіотиками і ультразвуком. Лікування ультразвуком вітчизняними авторами ще не описано. Питання про доцільність запровадження антибіотиків при хронічному гнійному отиті не вирішене. Антибіотики підвищують активність ретикуло-ендотеліальної системи, виробляють ряд інших позитивних зрушень в організмі і тим сприяють мобілізації захисних сил. З іншого боку, добре відомо, що тривале введення в організм антибіотиків може призвести до алергізації організму, зробивши його нечутливим до одних і чутливим до інших мікробів і різноманітним впливам.
Використання антибіотиків при загостренні хронічного гнійного отиту виправдано, а при спокійному перебігу його антибіотикотерапія іноді застосовується як підсобна в комбінації з іншими засобами.
Місцеве лікування при хронічному гнійному середньому отиті, як ми вже вказували, має бути етапним, але при цьому в будь-якому періоді лікування необхідна систематичне очищення вуха і застосування дезінфікуючих засобів.
Разом з тим слід визначити ряд умов, при яких забезпечується доставка речовини до ураженої тканини, краща всмоктуваність його, найбільш зручна форма і ряд інших менш важливих умов.
Деякі автори досі вирішальне значення в лікуванні хронічного гнійного середнього отиту надають дезінфекції та вважають, що успішність чи неуспішність лікування залежить від властивості і способу введення того чи іншого дезинфікуючого засобу. Наприклад, М. Я. Полунов вважає, що раціонального методу лікування хронічного гнійного отиту досі немає тому, що не було жодного препарату з хорошим терапевтичним антисептичну дію. Він підкреслює, що з появою антибіотиків виникла реальна можливість найбільш ефективної боротьби з хронічним гнійним отитом. Тому він виробив певну схему лікування.
У перші 2-3 дні автор виробляє місцеву стрептоміцінотерапію - промивання аттика розчином стрептоміцину (50000 ОД в 1 мл рідини), потім закопує в вухо 1 мл розчину стрептоміцину і додатково нагнітає розчин в вухо.
Другим етапом лікування протягом 2-3 днів є промивання аттика і євстахієвої труби водним розчином биомицина (по 150 000-200 000 ОД). У зовнішній слуховий прохід періодично вводиться 0,5-1 мл суспензії екмоновоціллін.
Н. Л. Пинегина, наприклад, підкреслює, що більшість авторів не враховувало характер мікрофлори середнього вуха, тому багато різноманітні способи лікування при хронічному гнійному середньому отиті виявилися неефективними. Автор відводить досить багато місця і питань загальної терапії, способам очищення і вентиляції середнього вуха і лікарській формі речовини, залишаючись на позиції провідної ролі мікроба в патогенезі хронічного гнійного отиту.
У подібній переоцінки ролі дезінфікуючих засобів в лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит були винні майже всі автори, в тому числі і ми.
Старі автори (Bezold, Alexander) вважали, що при застосуванні дезінфікуючих засобів поліфлора, заселяють середнє вухо, переходить в монофлора, з якої потім легше боротися. Bezold для цієї мети користувався 3% розчином борної кислоти, Politzer - перекисом водню. Alexander - 1-3% розчином резорцину в спирту. Н. В. білоголовий пропагував застосування 1% розчину азотнокислого срібла. Всі зазначені кошти, як відомо, широко використовувалися практичними лікарями, проте застосовуються без достатнього врахування загального стану хворого вони не зіграли вирішальну роль у справі лікування хронічного гнійного отиту.
Із сучасних дезінфікуючих засобів особливу увагу привертають сульфаніламідні препарати, що застосовуються у вигляді порошку, в розчині, мазі та емульсії. Використання сульфаніламідних препаратів полегшило лікування при хронічному гнійному отиті, але не могло вирішити цієї проблеми цілком. Б. С. Преображенський з`ясував, якою мірою сульфаніламіди можуть обмежити зростання грануляцій на промонторіальной стінці барабанної порожнини при радикальної операції. Він же запропонував використовувати для лікування хронічного гнійного середнього отиту суміш стрептоциду, сульфазолом і сульфідину в рівних частинах, що отримала назву «потрійного порошку».
Про застосування «потрійного порошку» сульфаніламідів при лікуванні поранень вуха повідомляла І. Г. Козлова. Прекрасний результат при лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит стрептоміцином отримав І. В. Аврунев. Йому вдалося домогтися лікування в терміни від 3 до 20 днів у 65,1%, а всього у 85,4% хворих на хронічний гнійний мезотімпаніта. Багато авторів повідомляють про виняткові успіхи лікування хворих мезотімпаніта. Може бути, це відбувається тому, що вони ретельно лікують хворого самі і недостатньо уваги приділяють перевірці віддалених результатів лікування.
Реверзібельние, озвучені емульсії являють собою дисперговані шляхом озвучування порошки стрептоциду, сульфідину, синтомицина, стрептоміцину, пеніциліну і інших лікарських засобів. Цими емульсіями забезпечується кращий контакт між тканиною і лікарським засобом. Пропонуючи широко використовувати їх при лікуванні хронічного гнійного середнього отиту, ми виходили з того, що емульсія, як правило, не руйнує клітин тканини, проникає в кишені слизової оболонки, міжтканинні щілини і, огортаючи їх, оберігає від роздратування. Перевірка дії сульфаніламідної емульсії показала, що майже завжди мікрофлора, яка перебувала в гнійної порожнини вуха, зникала в терміни від 5 до 15 днів. Найдовше зберігається важко дифференцируемая паличкоподібна флора і паличка протея. Коли діяльність мікробів в гною пригнічена або навіть припинилася, нерідко відзначається зміна консистенції і виду виділень. Вони стають більш слизовими, тягучі, прозорими. Грануляції слизової оболонки зменшуються в об`ємі, перестають кровоточити.
Багато авторів вивчали місцеву дію антибіотиків. Для лікування хронічного гнійного середнього отиту антибіотиками в тому чи іншому вигляді користуються дуже широко. А. П. Погребняк, 3. Н. Мельникова, І. І. Колкер і І. І. Соркін, Ю. К. Ярославцев і інші вивчили дію пеніциліну, Ю. К. Ярославцев, І. І. Потапов, А. А . Горліна, А. В. Лузіна, Freemann, Hassmann і інші - стрептоміцину. Широке застосування знайшла емульсія синтоміцину - левоміцетину (М. Г. Проняков, В. Я. Гапановіч, М. І. Сутін, Olbrich, Mulfic, Hassmann, Ristow і ін.). М. Г. Проняков з нашої клініки повідомляє, що після трьох-, чотириразового введення в вухо 1% емульсії синтоміцину гине вся кокковая флора, а дещо пізніше паличка протея. При неускладненому хронічному гнійному мезотімпаніте припинення генетично наступало майже у всіх хворих через 10-12 закопувань емульсії. М. Г. Шуб, який проводив бактеріологічний контроль за ходом лікування хворих М. Г. Пронякова, прийшов до висновку, що синтоміцин активний до протею не тільки в пробірці, але і у хворому вусі. Це показується тим, що виділені в процесі лікування культури протея за своїми культуральним, біохімічними властивостями та вірулентності відмінні від таких, виділених до початку захворювання.

Hassmann докладно висвітлює питання про дію різних хімічних речовин в залежності від рН середовища. Юн застосовував 10% розчин левоміцетину в гліцерині і порошок левоміцетину з борною кислотою в співвідношенні 1: 4. Автор прийшов до висновків, аналогічним з висновками М. Г. Пронякова.
Ristovv пропонує використовувати для лікування мезотімпаніта левоміцетин (лейкоміцін) в суміші з гіалуронідазами.
Gowern і Khuri також відзначають позитивну дію левоміцетину (хлорамфеніколу) при наявності в вусі палички протея. Mulfay, Antalffy, Kertesz під тиском повітря з гумового балона вводять в вухо суспензія террамицина, левоміцетину, анестезину, ефедрину по 1 мл в 30 мл гліцерину. Freemann застосовував мелкораздробленного порошок левоміцетину для вдування в вухо.
Ряд авторів комбінує введення антибіотиків з впливом на організм різних засобів, які мобілізують його захисні властивості. М. П. Єфремова застосовує антибіотики в поєднанні з аутогемотерапію, внутрішньом`язове введення антибіотиків з новокаїнової блокадою. Elia користувався левоміцетином і гамма-глобуліном. Останнім часом при призначенні антибіотиків у дітей рекомендується введення гамма-глобуліну, так як антибіотики сповільнюють вироблення антитіл, а гамма-глобулін компенсує цей недолік. І це слід зазначити про значення аутогемотерапії і переливання крові.
Дуже істотним слід вважати питання про те, в якій лікарській формі має переважно застосовуватися засіб. В цьому відношенні важливо правильне уявлення про всмоктувальної здатності тканин середнього вуха при тому чи іншому стані речовини (сухе, розчинена у воді, спирті або ефірі, мазі або олії, зважене в емульсії).
В. М. Фодерман, вивчаючи це питання експериментально, прийшов до висновку, що при гострому катаральному отиті відбувається значне підвищення, а при гнійному (гострому і хронічному) отиті - зниження всмоктувальної здатності слизової оболонки барабанної порожнини. Автор пропонує для зменшення всмоктувальної здатності при гострому отиті закопувати в вухо 0,7% розчин адреналіну або 0,25% розчин мезатону.
Великі матеріали про роль нервової регуляції в процесі всмоктування слизовою оболонкою середнього вуха приводить А. Д. Гурков. Він прийшов до висновку, що характер всмоктувальної здатності слизової оболонки змінюється не тільки від її переродження, але також і від стану симпатичної іннервації. Всмоктування з поверхні різко посилюється при придушенні тонусу верхнього шийного симпатичного вузла. Хронічне запалення слизової оболонки зменшує її всмоктувальну здатність. Практичне застосування повинні отримати методи лікування хронічного гнійного отиту, при яких можна регулювати кровонаповнення слизової оболонки вуха. Цього можна досягти впливом різними фізичними методами на нервові вузли, наприклад застосовуючи диатермию шийних вузлів, новокаїнову блокаду, а також вводячи в вухо судинозвужувальні або судинорозширювальні засоби.
Відоме значення має і реакція середовища середнього вуха, в якій протікає запальний процес і життєдіяльність мікроба. У деяких випадках зміна рН середовища впливає на перебіг процесу.
Відомо, наскільки складно проникнення лікарських речовин через ущільнену слизову оболонку при її часткової епідермізаціі або сполучнотканинному переродження.
Scheer пропонує при мезо- і епітімпаніта після промивання порожнини вводити в неї концентрований розчин стрептоміцину і розчин адреналіну. Це повинно, на його думку, попередити вторинне інфікування вуха шляхом зменшення всмоктувальної здатності слизової оболонки.
Для посилення всмоктування застосовують різні речовини, що збільшують проникність тканин і полегшують рух рідин по міжтканинних щілинах. Завдяки цьому пригнічується також утворення щільних рубців. Для зазначеної мети служать лидаза і ронидаза (препарати гіалуронідази). Лидаза випускається в ампулах, що містять 0,1 г речовини в 1 мл 0,5% розчину новокаїну. Цей розчин вводять під шкіру плеча або соскоподібного відростка або 2-3 рази на день вкопують у вухо. Позитивний відгук про Гіалуронідаза дають Ristow, Zaoli, А. П. Світлана та ін.
Б. Л. Французів і К Н. Веремеєнко для тих же цілей останнім часом стали користуватися хемотрипсином, який виявляє помітний протеолітичну дію на фіброзну тканину. Досвід лікування цим засобом хворих на хронічний гнійний отит ще невеликий (А. Г. Лихачов).
Вельми важливо вирішити, які лікарські форми переважно повинні застосовуватися при лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит. Водні розчини мають ряд негативних особливостей. Вони мало всмоктуються, особливо при гіпертрофії слизової оболонки, грануляції або часткової епідермізаціі. Водний розчин мацерируются шкіру зовнішнього слухового проходу.
Однак, незважаючи на зазначені недоліки, від водних розчинів не можна відмовитися, так як є хороші лікарські речовини, які ні в якій іншій формі, крім водного розчину, не застосовуються, наприклад формалін. Деякі засоби абсолютно марні, але протягом десятків років зберігають свою популярність, наприклад перекис водню, яка годиться тільки для видалення гною. При взаємодії з гноєм від перекису водню відщеплюється кисень, не проникає в середнє вухо через утвореною їм піни. Якщо мова йде про необхідність доставити в середнє вухо кисень, то набагато ефективніше вдувати його в вухо.
Значно краще, ніж вода, всмоктується спирт і ефір. Рекомендується вводити в вухо жири у вигляді мазі, так як вони тривалий час зберігають контакт зі слизовою оболонкою середнього вуха. Вельми ефективним є застосування так званих озвучених реверзібельних емульсій сульфаніламідів і антибіотиків (стрептоміцин, синтоміцин, біоміцин). Як емульсіями, так і мазями слід наповнювати весь зовнішній слуховий прохід, а потім ватником або натискаючи ритмічно пальцем на трагус проштовхувати мазь в глиб барабанної порожнини. Хворий після цього повинен протягом 10-15 хвилин лежати на здоровому боці, а зовнішній слуховий прохід слід закрити ватою. У нашій клініці, крім того, часто застосовують 10% цинкову, 10% стрептоцидовую і 1% фурацилиновую мазі, які є прекрасними засобами для висушування тканини і їх захисту від зовнішнього роздратування. Сульфаніламідні емульсії і мазі цілком можуть замінити популярний метод лікування-вдування порошків сульфаніламідних препаратів, так як більш рівномірно розподіляються в порожнині вуха. Іноді вигідно вводити лікарська речовина в швидко випаровуються розчинах, наприклад в ефірі, так як останній легко проникає у вузькі щілини барабанної порожнини. Корисно застосування 70-90 ° спирту в якості адсорбенту для зневоднення набряку тканини і зморщування грануляцій слизової оболонки.
Багато уваги приділялося пошуків методів введення в середнє вухо газоподібних речовин, зокрема гарячого повітря (Л. І. Свержевскій), кисню, хлору (М. Ф. Цитовіч, А. М. Хатеневер), летких фракцій фітонцидів часнику і цибулі (Я. Л. Коц і його співробітники). Для дозованого введення хлору або фітонцидів конструювалися спеціальні апарати, іноді досить складні (Ф. А. Оке і Н. В. Фікс).
При тривалому лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит слід враховувати, що введення деяких лікарських речовин небайдуже для стану внутрішнього вуха. Б. С. Преображенський, кажучи про попередження хронічних лорзаболеваній, своєчасно ставить питання про те, що слід працювати над пошуком методів захисту внутрішнього вуха у хворих на хронічний гнійний середній отит. У цьому аспекті слід уникати застосування таких речовин, які внаслідок опіку можуть викликати глибокий некроз стінки промонторіума.
Кілька слів варто сказати про способи введення лікарських речовин в барабанну порожнину. Їх можна вводити безперешкодно при великих перфораціях і відсутності поліпів. Більш успішному введенню рідких і напіврідких лікарських речовин через перфорацію барабанної перетинки допомагає ритмічне притискання трагус так, щоб це діяло як поршень. Можна налити рідину в вухо хворого, лежачого на боці здорового вуха, і після цього за допомогою балона Поліцера (з оливою) підвищити тиск повітря в зовнішньому слуховому проході.
При набряку слизової оболонки середнього вуха і країв перфорації барабанної перетинки попередньо, хвилин на 10, вводять 2-3 краплі розчину адреналіну. При невеликих перфораціях барабанної перетинки лікарські речовини в рідкому і напіврідкому стані можна вводити шприцом через канюлю. Для кращого і тривалого зіткнення ліки зі слизовою оболонкою середнього вуха деякі автори пропонували користуватися свічками, виготовленими на основі з масла-какао (Н. В. білоголовий, К. А. Орлеанський).
Л. І. Калилтейн запропонував при підготовці хворого до тимпанопластики вводити в порожнину конус, виготовлений на 0,5 мл олії-какао і містить 100 000 ОД пеніциліну і одну краплю кортизону. Maduro і Chevan-се користуються свічками-конусами, виготовленими з самоемульгірующегося воску (гліцериди жирних кислот), просоченого стрептоцидом і гідрокортизоном (1-2%).
Багато лікарські речовини можна вводити в порожнину вуха через євстахієву трубу, користуючись для цього катетером. Н. Н. Шведова вдувати через катетер потрійний сульфаніламідний порошок. Автор зробив 984 катетеризації євстахієвої труби і жодного разу не отримав ускладнень. Через євстахієву трубу Е. Urbantschitsch і W. Urbantschitsch вводили буж, змащений 7-15% розчином ляпісу або 10% йодною настойкою. Zollner виробляє бужирование євстахієвої труби порожнистої поліетиленової трубочкою, в яку для дренування середнього вуха вводить шовкові нитки. Через трубочку можна вводити і ліки.
При будь-якому способі введення в барабанну порожнину лікарської речовини завжди слід попередньо звільнити її від скупчення гною і з`ясувати, прохідна чи евстахиева труба.
Дуже важливо вести боротьбу з патологічним гранулювання слизової оболонки, що продовжується незалежно від відсутності гноеродной флори в вусі. Для придушення росту грануляцій потрібні кошти, що ущільнюють, збезводнювальні і прижигающие. Найбільш споживані 90 ° етиловий спирт, різної концентрації розчини азотнокислого срібла, 2-10% розчин протарголу, 2% розчин сірчанокислого цинку, 5% розчин таніну в гліцерині, 1% розчин формаліну, 5% йодна настоянка і ін. Нещодавно І. Т. Боханова для цієї мети було запропоновано 5-10% розчин полуторахлорістого заліза.
Для більш енергійного припікання грануляцій застосовуються трихлоруксусная, хромова, молочна кислоти, рідина Гордєєва № 1 і № 2 (Р. Я- Брайнина), які наносяться тільки на обезболенную тканину. Після кожного припікання слід вводити в вухо стрептоцидовую мазь. Оригінальна пропозиція зробив В. Я. Гапановіч. Для придушення росту грануляцій після радикальної операції він користується «аутофібріновой» плівкою. Для її виготовлення з вени хворого беруть 8- 12 мл крові і виливають в стерильний флакон з 4-5 скляними намистинами. Методом дефібрінірованія отримують згусток фібрину, який відмивають до білизни. З згустку формують плівку шляхом спрессовиванія фібрину між двома стерильними предметними стеклами протягом 10 хвилин. Плівку опускають в розчин пеніциліну і потім покривають бальзамом Шостаковского. Застосування плівки починають на 2-й день після видалення грануляцій.
Значні труднощі представляє консервативне лікування при холестеатоме вуха не тільки тому, що вона знаходиться в малодоступних порожнинах, а й тому, що існує загроза загострення отиту і прориву демаркаційної валу.
Консервативне лікування при холестеатоме вуха полягає в механічному видаленні холестеатомний мас шляхом вимивання. Попередньо холестеатому намагаються зменшити в обсязі, віднімаючи вологу, т. Е. Висушуючи її спиртом або 1% розчином формаліну. Можна частково розчинити білковий або жирової компонент холестеатоми, перетворюючи її таким чином в мелкокрошковатую масу, а потім видалити промиванням.
При вимиванні холестеатоми дуже важливо мати належні ознаки, за якими можна судити, наскільки успішно йде лікування і чи вдалося цілком вимити холестеатому. Говорити про це на підставі дослідження промивної рідини або виробництва спеціальних хімічних реакцій, визначення запаху виділень не завжди можливо і надійно. Тому потрібен рентгенівський контроль, здійснюваний так, як вже було сказано вище.
Методика промивання аттика була розроблена Hartmann і порівняно мало змінилася. Доцільне удосконалення в неї внесено М. П. Мезрин, який сконструював для промивання спеціальний шприц-автомат, який попереджає випадкову травму барабанної порожнини. У цьому шприці поршень рухається автоматично без допомоги руки, що звільняє одну руку лікаря і дозволяє йому обходитися без помічника. Промивання роблять у такий спосіб. Через спеціальну канюлю, введену в аттик, балоном нагнітають рідина-розчин борної кислоти (Bezold), спирт (Politzer). Холестеатома легко вимивається, якщо є великий дефект барабанної перетинки в задньоверхніх квадраті або перфорація в шрапнеллевой мембрані. А. М. Брук, докладно аналізувала результати таких промивань аттика при холестеатоме, приходить до висновку, що успіх досягається далеко не завжди. Найкращий результат, на її думку, дає застосування 70-80 ° спирту. Ю. А. Пакшіцкій, вивчив можливість роздрібнення холестеатоми різними речовинами, вважає найкращим засобом бензини з температурою початку кипіння 70 ° і кінця кипіння 150. Деякі з цих фракцій бензину містять незначну кількість ароматичних речовин і тому порівняно мало подразнюють слизову оболонку і шкіру. Перед початком лікування автор виробляв контрастну рентгенографію вуха. Через гартмановской канюлю аттик промивали 20-30 мл бензину. Для попередження подразнення шкіри зовнішнього слухового проходу останній змащували вазеліновим маслом до і після промивання. Барабанну порожнину після цього висушували вдуваннями теплого повітря. Така процедура повторювалася через 1-2 дня до тих пір, поки не припинялося виділення холестеатомний мас. У ряді випадків проводилося закопування бензину і подальше промивання вуха фізіологічним розчином. Іноді від введення бензину відбувалося роздратування зовнішнього слухового проходу і навіть загострення середнього отиту. Тоді лікування бензином припинялося. Серйозних ускладнень автор не спостерігав, проте він попереджає, що лікування бензином має проводитися тільки в стаціонарі. З 25 хворих, у яких холестеатома перебувала тільки в аттику і антруме, її вдалося видалити у 18. Перевірка віддалених результатів у цих хворих показала, що у 12 наступило повне одужання, а у інших генетично без ознак холестеатоми тривало. Треба зауважити, що бензин швидко розчиняє жири і холестеатома розпадається. У пробірці можна бачити, як маса холестеатоми під впливом бензину протягом декількох хвилин перетворюється в крупнозернистий порошок. Зазвичай такий порошок після розчинення холестеатоми вимивається з вуха. А. Б. Варшавський запропонував препарат, названий їм сернотлізом. Він складається з 0,5-1% розчину сірчистого натрію в 100 мл води і 3 мл 1% розчину лізолу. Сернотліз розчиняє жирні кислоти, холестерин, що входять до складу холестеатоми. Вживається у вигляді крапель. Т. В. Богданова наводить результати перевірки способу А. Б. Варшавського. При цьому не вдалося домогтися лікування у 14 з 24 хворих, у яких сернотліз не проникало в антрум. У цих хворих проведена радикальна операція і виявлено, що проникненню сернотліза до холестеатоме перешкоджали грануляції в антруме.
Хороші результати при консервативному лікуванні хворих холестеатомой були отримані М. Я- Шапіро та Ю. К. Джагановим, які застосовували для цієї мети 1% розчин формаліну. Автори виходили з того, що формалін сильно висушує і зморщує холестеатому і навколишні її грануляції.
Незважаючи на розвиток методів консервативного лікування при холестеатоме, не можна сказати, що в цій справі досягнуті рішучі успіхи. Сприятливі результати лікування відзначаються тільки в тих випадках, коли аттик доступний для промивання та холестеатома невелика. Такі хворі становлять меншість, та й з них далеко не всі виліковуються. Перешкодою для консервативного лікування при всякому тимпанів є слухові кісточки, мала доступність антрума, відокремленого від барабанної порожнини розростанням грануляційної тканини, набряком і потовщенням слизової оболонки. Тому якщо протягом деякого часу лікування шляхом промивання або розчинення холестеатоми безуспішно, треба хворого оперувати. Не можна не підкреслити ще раз, що лікування при холестеатоме вуха часто веде «до видимості» лікування, і тому необхідний ретельний рентгенівський контроль за ходом лікування.
У ряді випадків при мезотімпанальной формі отиту лікування повинно закінчуватися закриттям дефекту барабанної перетинки, яке має сенс при збереженої зв`язку слухових кісточок. В іншому випадку доводиться вирішувати питання про інші види тимпанопластики. Перед цим проводиться перевірка слуху при тимчасово закритої перфорації, що досягається шляхом накладення на неї ватної кульки, змоченого вазеліновим маслом.
При закритті дефекту барабанної перетинки найбільш популярним є спосіб Окунева - припікання країв перфорації барабанної перетинки трихлор-оцтовою кислотою, а також скарифікація країв отвору і припікання їх 25% розчином азотнокислого срібла. В сучасних умовах загоєнню дефекту при скарификации і припікання сприяє введення антибіотиків (М. П. Єфремова). В основі всіх сучасних способів загоєння невеликих дефектів барабанної перетинки лежить пропозиція В. Н. Окунева. А. П. Ярославський і Л. Я. Розет накладають на дефект перетинки клапоть шкіри, приклеюючи його клеєм Колокольцева (73,5 частини ефіру, 25 частин соснової каніфолі і 1,5 частини натурального каучуку). П. Я. Локоть, І. К. Гольденфон і Ю. Н. Єгорова користувалися клаптем шкіри білкову оболонку, капронової тканини або тонкою шкіри. Mitchel укладав над перфорацією шматочок желатиновой губки, просоченої кров`ю хворого. При всіх зазначених маніпуляціях слід користуватися окулярами-лупою.
У деяких випадках, коли тім пінопластиків марна, слід домагатися повної епідермізаціі барабанної порожнини. Для цієї мети застосовуються різні методи. При будь-яких з них слід викликати зрощення євстахієвої труби, виробляючи скарифікацію її барабанного гирла і уникаючи продування. Кращим способом є скарифікація слизової оболонки барабанної порожнини і інокуляція маленьких шматочків шкіри (без підшкірної клітковини), як пропонують К. Д. Міразізов і В. М. Полачек. Е. П. Гаудиньш виробляв інокулюють подрібненого епідермісу, І. І. Потапов рекомендує зішкріб пластинок епідермісу. Іноді хороший ефект дають і найпростіші засоби: щоденне змазування промонторіума йодною настойкою, вкопування 1% розчину формаліну і інші засоби, що рекомендуються для скорочення грануляцій. У випадках, коли в силу тих чи інших причин не вдається ліквідувати перфорацію і відновити звукопровідність, іноді можна поліпшити слух хворого тимчасовим закриттям отвори в барабанної перетинки, одночасно створюючи контакт з звукопровідним апаратом. Для цієї мети в отвір барабанної перетинки вводять ватяну кульку, змочену гліцерином або вазеліновим маслом, причому кулька обов`язково повинен стикатися з ланцюгом слухових кісточок або ж з областю круглого вікна. Слух при цьому контролюється. Хворих слід навчити самим виробляти зміну кульки. В даний час в якості протеза використовуються різні мазі, змішані з дезінфікуючими засобами.