Особливі форми хронічного гнійного середнього отиту - хронічний гнійний середній отит
Протягом хронічного гнійного середнього отиту мають вирішальне значення деякі особливості стану організму хворого, пов`язані з його віком, станом реактивності або специфічним етіологічним фактором.
З цієї точки зору заслуговують спеціального розгляду алергічний, туберкульозний і травматичний хронічні гнійні отити, клінічна картина і перебіг яких мають ряд особливостей, що вимагають іншого підходу до питань лікування, ніж при банальних формах цього захворювання.
З точки зору сучасних уявлень про патогенез отиту необхідно визнати, що у будь-яких спеціальних формах отиту в тій чи іншій мірі виражена роль алергічного компонента, однак, крім цього, є ряд інших факторів, в результаті яких кожна з них має свої специфічні риси. Відомі відхилення від банального течії отиту створюють також вікові особливості організму, що визначають мінливість його анатомічних форм і реактивності. Тому ми вважали за доречним помістити тут опис характерної картини отиту у дітей і людей похилого віку. Про всіх зазначених тут формах отиту треба говорити і з дидактичних міркувань, які на меті уникнути шаблонного рішення складного питання про консервативному лікуванні при хронічному гнійному отиті.
Алергічний хронічний гнійний середній отит
Алергічний хронічний гнійний середній отит - запальне захворювання, що виникло в результаті зміни чутливості всього організму і тканин вуха до речовин різноманітного характеру, що надійшли в організм ззовні або знаходяться в ньому. При будь-якій якості і властивості подразника без наявності мікроба реалізація гнійного процесу у вусі неможлива.
У первісному періоді отиту або в моменти його загострення іноді трапляється нагода приблизно судити про те, яким алергеном було викликано це стан. Можна визначити, чи є вухо так званим шоковим органом, в якому виникли ознаки алергії, або патологічний процес в ньому розвинувся вдруге при алергізації всього організму.
Хронічний гнійний отит, що плив якийсь час як типовий алергічний, в подальшому втрачає специфічні риси. Алергія, особливості перебігу хвороби, деякі слабо виражені ознаки і лабораторні проби допомагають з`ясувати істинний характер процесу.
Тому до хворим на алергічний хронічний гнійний середній отит відносяться тільки ті, у яких при знаки алергії проявляються загальними реакціями організму, його окремих систем і у яких гнійний процес у вусі носить більш-менш ясні риси алергічного запалення.
Перехід в хронічну форму гнійного середнього алергічного отиту найчастіше пов`язаний з ураженням дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту. Тому отоларинголог завжди звертає серйозну увагу на зв`язок загальних захворювань з ураженням вуха.
Можливо, в даний час деякі фахівці переоцінюють значення алергії в перебігу захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха, але ще більше підстав припускати зворотне, т. Е. Недооцінку значення алергії. У всякому разі для нас представляють великий інтерес відомості про частоту алергічних ЛОРзаболеваній. Б. С. Преображенський, що приділив проблемі алергії в ЛОРпатологіі особливо багато уваги, вважає за необхідне проводити всі діагностичні і лікувальні заходи в світлі глибокого дослідження алергічного стану хворого. На 11 Міжнародному конгресі в Парижі в 1961 р він спільно з Л. Б. Дайняк висловив свою думку наступними словами: «До останнього часу вважалося обов`язковим, щоб лікар при обстеженні хворого збирав анамнез щодо злоякісних пухлин, туберкульозу, сифілісу, психічних захворювань і т. д. Настав час, коли оториноларинголог, що обстежує ЛОРбольного як в стаціонарі, так і в амбулаторії, повинен збирати в обов`язковому порядку відомості щодо алергічних явищ, що спостерігалися як у самого хворого, так і у його рідних ».
А. Г. Лихачов наводить думку деяких авторів, [які вважають, що алергія лежить в основі 70-80% запальних оториноларингологічних захворювань, р частоті алергічного хронічного гнійного середнього отиту достовірних відомостей немає. А. Д. Адо зазначає, що в багатьох країнах спостерігається зростання захворюваності на алергічні хвороби, що залежить від збільшення кількості різноманітних алергенів у навколишньому середовищі (антибіотики, лікарські речовини та ін.). Створюється тип алергічної конституції, який, на думку А. Д. Адо, супроводжується зниженням інфекційної захворюваності в економічно розвинених країнах, сенсибілізуючої дії багатьох вакцин, імунних сироваток, хронічних вірусних інфекцій і, нарешті, появою людей з імунологічними варіантами конституції (справжні аутоаллергические хвороби) .
Вітчизняні вчені (А. Д. Адо, П. П. Сахаров, Е. І. Гудкова, Н. А. Бобровський та ін.) Зосередили увагу на вивченні питань бактеріальної алергії, зокрема аутоаллергии, яка, мабуть, грає провідну роль в розвитку гнійного середнього отиту.
Е. І. Гудкова вважає, що в імунологічному відношенні хронічний гнійний отит є дуже складним захворюванням, що виникають і протікають при наявності тривало формується бактеріальної алергії.
Хронічний гнійний отит є продовженням гострого отиту, що викликається в більшості випадків стрептококом або стафілококом. Тому на початку захворювання виникає стрепто- або стафілококова сенсибілізація, яка згодом ускладнюється по ліаллергіей. Це означає, що в організмі хворого розвивається підвищена чутливість до ряду подразників не тільки бактеріальної, а й іншої природи.
Бактеріальна алергія виявляється, на думку П. П. Сахарова, Е. І. Гудкова, внутрішньошкірним реакціями з бактеріальними алергенами (дозованим методом на 1, 2, 4 і 10 шкірних доз). Реакція виникає через 5-6 годин і досягає максимуму через 24-48 годин. Вона характеризується гіперемією, інфільтратом і хворобливістю шкіри на місці введення. При введенні небактеріальних алергенів шкірні реакції розвиваються дуже швидко і характеризуються утворенням папули і гіперемією з різонднимі краями. Реакція швидко зникає. С. Н. Голубєва вивчала шляхом внутрішньошкірних проб чутливість хворих на хронічний гнійний середній отит до харчових алергенів і прийшла до висновку, що в ряді випадків харчові алергени можуть служити тестом для виявлення відповідної алергії. Придатні для цієї мети тільки алергени вуглеводного ряду.
В даний час в алергічної лабораторії АМН СРСР, очолюваної А. Д. Адо, вивчаються і готуються алергени з різних речовин, з допомогою яких передбачається більш точно визначити етіологічну роль того чи іншого речовини, що викликала в кожному конкретному випадку стан алергії.
Алергічний фон захворювання не встановлюється тільки шкірною пробою, він підтверджується також дослідженням крові, в якій число еозинофілів наростає в 3-4 рази. Немає сумніву і в тому, що в багатьох випадках шкірні тести не завжди відображають справжній стан. Позитивні реакції зустрічаються у хворих, які не мають ніяких клінічних ознак алергічного стану і, навпаки, нерідко бувають негативними при прояві і перебігу алергічного запального процесу. Загальна думка зводиться до того, що бактеріальний і всякі інші шкірні тести повинні оцінюватися тільки в сукупності з іншими діагностичними пробами.
Дуже велике значення для діагностики алергічного стану має ретельно зібраний анамнез. Показовими в цьому відношенні дані, отримані В. X. Гербером, який повідомляє, що серед дітей, які страждають ЛОРзаболеваніямі, у 18,6% була виявлена сенсибілізація до деяких харчових продуктів і у 3,8% - до антибіотиків та сульфаміди. Супутні алергічні захворювання (екзема, кропив`янка, бронхіальна астма) встановлені у 10% дітей. Більшість дітей з алергічними захворюваннями ЛОРорганов в грудному і ранньому дитячому віці страждало ексудативним діатезом, рецидивуючими катарами верхніх дихальних шляхів і пневмоніями. З 300 дітей із захворюваннями середнього вуха алергічний фактор виявлений у 64%. Можна думати, що у більшості дітей при хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів і середнього вуха спостерігається ексудативно-катаральна або лімфатична аномалія конституції, яка визначає стан алергічних діатезів.
Вплив фактора харчування в розвитку алергічних гнійних отитів у дітей, мабуть, дуже велике. Так, дані В. П. Пантюхіна, який вивчав особливості клінічного перебігу алергічних отитів, свідчать, що в Ємені серед 848 хворих гнійними середніми отитами у 702 отити протікали на алергічному фоні. Основною причиною алергічного стану у цих хворих автор вважає вживання авітамінізірованной їжі і глистную інвазію.
Значення фактора харчування в розвитку алергічних хвороб ЛОРорганов вивчала С. Н. Голубєва. Вона виявила у ряду хворих підвищену чутливість до різних харчових речовин: помідорів, картоплі, пшеничній муці і, особливо, до деяких видів вуглеводів. Перевантаження організму деякими видами вуглеводів може, мабуть, привести до підвищеної чутливості організму до інших факторів (інфекції, охолодженню і т. Д.). Цей висновок автора знаходить своє підтвердження повсякденно. Відомо, що при гнійних захворюваннях середнього вуха, особливо що супроводжуються мікробними дерматитами, слід обмежити введення в організм цукру і деяких видів білка.
При діагностиці алергічного хронічного гнійного отиту дані анамнезу, шкірних проб і визначення еозинофілії в крові повинні бути співставлені з результатами клінічного та лабораторного дослідження гною і поліпів вуха.
При цитологічному дослідженні виділень з вуха враховується головним чином кількість еозинофілів. У деяких хворих еозинофільні лейкоцити розподіляються ізольовано на багатьох полях зору і в ряді випадків бувають зруйнованими, в інших випадках вони утворюють більшою чи меншою величини скупчення. Дуже велика кількість еозинофілів виявляється рідко. Koch на підставі своїх спостережень припустив, що кількість еозинофілів в виділеннях варто в деякому зв`язку з кількістю мікробів у виділеннях з вуха. Чим більше мікробів, тим менше еозинофілів. Бай Чинь-шен вказує, що при активізації запального процесу у вусі спостерігається підвищення числа нейтрофілів при відносному зменшенні інших клітинних елементів і в першу чергу еозинофілів. Тому слід вважати, що відсутність еозинофілів в виділеннях з вуха не повинно говорити проти місцевого алергічного процесу. Присутність еозинофілів в виділеннях - досить переконлива ознака алергії незалежно від її походження: бактеріального, харчового, лікарського. Ще більш доказово для алергії наявність еозинофілів в віддалених поліпах.
Що стосується отоскопической картини, го вона може стати не цілком типовою для алергічного запалення, так як протягом тривалого часу хвороби в тканинах вуха відбуваються зміни деструктивного і репаративного характеру. Вони то більша, чим частіше наступали загострення запального процесу.
Незважаючи на все це, в отоскопической картині при хронічному гнійному середньому алергічному отиті можна відзначити ряд більш-менш постійних ознак, які в порівнянні з позитивними лабораторними дослідженнями дозволяють ставити такий діагноз.
Найбільш типовим для хронічного алергійного гнійного отиту вважається клейка слизової виділення з вуха. Нерідко зустрічається рідке слизисто-серозне відокремлюване з невеликою домішкою гною. Барабанна перетинка в своїй натягнутою частини містить центральний дефект, зазвичай досить великого розміру. Слизова оболонка середнього вуха потовщена внаслідок набряку і інфільтрації, утворює мляві набряклі грануляції і поліпи. Особливу увагу звертає на себе схильність до рецідірованію поліпів після видалення. Кожне повторне видалення поліпів прискорює настання рецидиву. Н. А. Бобровський і В. Г. Купрюніна вказують на виникнення у деяких хворих шуму у вухах, пов`язаного з поширенням ангіоневротичногонабряку на порожнини внутрішнього вуха. Особливо вони звертають увагу на барабанне гирлі євстахієвої труби, навколо якого найбільшою мірою відбувається розвиток набряку. Ця ділянка барабанної порожнини розглядається ними як «шокова зона» при алергічному отиті.
Н. А. Бобровський і В. Г. Купрюніна пропонують розрізняти 4 групи алергічного хронічного гнійного отиту, які визначаються за характером виділень і наявності поліпів:
1) з серозно-слизовими виділеннями і поліпамі-
2) з серозно-слизовими виділеннями (без поліпів) -
3) зі слизисто-гнійними виділеннями (без поліпів) -
4) зі слизисто-гнійними виділеннями і поліпами.
Навряд чи цей розподіл алергічного отиту на зазначені групи може надати допомогу в практиці. Воно тут наводиться з дидактичних міркувань, так як ще раз підкреслює характерність основних
Ознак хвороби - шарувато-серозного секрету і поліпозу слизової оболонки.
У перебіг хвороби нерідко виявляються додаткові ознаки алергії: часта поява вушного сверблячки, збільшення слизового, розвиток наполегливої дерматиту зовнішнього слухового проходу, нерідко погіршення від застосування деяких антибіотиків.
Лікування при алергічному отиті представляє важку задачу, в якій основне місце має займати визначення причини алергізації організму. Така можливість найчастіше представляється в дитячій практиці і менш - у дорослих людей.
Алергологічна лабораторія АМН СРСР зайнята виготовленням небактеріальних алергенів для специфічної десенсибилизирующей терапії. Таку ж задачу виконує Московський науково-дослідний інститут по відношенню до бактеріальних алергенів. Поки ми не можемо скористатися названими засобами в широкій практиці, так як це пов`язано з великими труднощами виготовлення і застосування дуже великої кількості алергенів. Досвід зарубіжних вчених поки також не привів до широкого використання алергенів в лікувальних цілях.
Тому в даний час все більш широке поширення знаходять кошти неспецифічної десенсибілізації організму. Дія цих коштів в основному зводиться до зниження судинної проникності, нейтралізації гістаміну і серотоніну, що виходять при алергії в міжтканинна рідина і сприяють збільшенню набряку. З коштів протиалергічну дію останнім часом набули поширення гормони, про які вже було сказано. Слід ще раз підкреслити, що застосування кортикостероїдних препаратів вимагає особливої обережності, на що звертають увагу отоларингологів О.С.Коломійченка і М. Е. Квітницька.
Широко застосовуються і інші, старі, засоби: розчини хлористого кальцію, сульфату магнію, глюконат кальцію, а також ряд препаратів противогистаминного дії - супрастин, пернавін, димедрол.
Особливе значення при лікуванні хворих, які страждають на алергічний отит, має правильний режим харчування, достатній глибокий сон, раціональна фізкультура, загартовування організму. У дітей важливо виключити з раціону харчування речовини, які ведуть до загострень алергічного стану в вусі і в слизовій оболонці дихальних шляхів.
Не слід надавати десенсибилизирующим засобів самодостатнього значення в справі лікування алергічного отиту, бо всі вони надають лише тимчасовий ефект і потенціюють дію інших методів лікування. Необхідно застосування засобів, що ущільнюють тканину слизової оболонки вуха, роблять її менш проникною для бактерій і різних подразнюючих речовин. Для цієї мети придатні розчини азотнокислого срібла, йодна настоянка і різні засоби, дубящие тканину. І. В. Корсаков запропонував при алергічних захворюваннях носа і барабанної порожнини використовувати танін, який здатний агглютинировать мікроорганізми і інактівізіровать токсин. Це можливо тільки в нейтральній або кислому середовищі при концентраціях таніну в межах від 0,5 до 0,02. Автор пропонує користуватися наступними прописами: Sol. Natrii chlorati 0,9% 10,0, Tannini, Resorcini aa 0,05 або: Ung. Tannoformi 0, l% -15,0, Mentholi, cocaini mur., Zinci oxydati aa 0, l.
Гарну дію надає 10% цинкова мазь або 5% мазь паленої магнезії. У деяких випадках не можна уникнути хірургічного втручання, якщо лікування заважає поліп. Поліп треба видалити, але після цього проводити деякий час лікування дессенсібілізірующімі засобами.
Антибіотики слід застосовувати тільки в тому випадку, якщо наступають ускладнення гнійного отиту з поширенням запалення за межі барабанної порожнини, що при алергічному отиті спостерігається порівняно рідко. Особливо треба підкреслити, що при алергічному отиті більш, ніж при будь-якій іншій формі цього захворювання, необхідно звертати увагу на лікування захворювань верхніх дихальних шляхів і стан євстахієвої труби.
