Анатомія середнього вуха - хронічний гнійний середній отит
До середнього вуха відносяться: барабанна порожнина (cavum tympanum) соскоподібного відросток (processus mastoideus) і евстахиева, або слухова, труба (tuba Eustachei sune auditiva). Барабанна порожнина закладена в товщі скроневої кістки і за формою нагадує циліндр об`ємом 1,5-2 см3, обмежений 6 стінками, що мають складну будову.
У барабанної порожнини розрізняють три поверхи: верхній, середній і нижній. Верхній носить назву cavum epitympanicum - епітімпанум, або аттик, середній cavum mesothympanicum - мезотімпанум, нижній cavum hypotympanicum - гіпотімпанум. Кордоном між верхнім і середнім поверхом служить подумки проведена площину на рівні передньої і задньої складок молоточка, а між середнім і нижнім поверхом - площина, проведена по нижній стінці зовнішнього слухового проходу.
Епітімпанум за обсягом трохи більше, ніж мезотімпанум. Гіпотімпанум, інакше званий підвалом, є поглиблення, що опускається від краю барабанної перетинки не більше ніж на 4,5 мм (рис. 1).
Мал. 1. Фронтальний розріз через зовнішній слуховий прохід і барабанну порожнину.
1 - луска: 2 - головка молоточка- 3-латеральна стінка надбарабанного простору-4 - зовнішня зв`язка молоточка- 5 - шрапнеллевой мембрана- 6 - зовнішній слуховий проход- 7 - барабанна перепонка- 8 - верхня зв`язка молоточка- 9 - кришка барабанної полості- 10 - надбарабанное простір (епітімпанум) - 11 - канал лицьового нерва 12 - сухожилля м`язи, натягує барабанну перепонку- 13 - преддверіе- 14 - внутрішній слуховий проход- 15 - мезотімпанум- 16 - гіпотімпанум- 17 - простір (кишеню) Пруссака.
У барабанної порожнини знаходяться слухові кісточки: молоточок, ковадло і прагнучи, сочленяющиеся між собою і утворюють так звану ланцюг слухових кісточок. Молоточок рукояткою тісно пов`язаний з барабанною перетинкою, так як обплетений сполучнотканинними волокнами її серединного шару. Прагнучи вставлено в овальне вікно, з яким рухомо пов`язано соединительнотканной еластичної кругової зв`язкою. Молоточок має подовжену форму, що нагадує булаву або кеглю. У ньому розрізняють головку, шийку, рукоятку і два відростки: короткий і довгий. У природному положенні головка молоточка поміщається в аттику, де також знаходиться тіло наступної слуховий кісточки - ковадла, з якої молоточок зчленовується.
Ковадло виправдовує свою назву, тому що нагадує ковальську ковадло. У ній розрізняють тіло і два відростки - короткий і довгий. Суглобова седловидная западина для з`єднання з головкою молоточка знаходиться на передненаружной поверхні тіла ковадла. Довгий відросток тягнеться вниз паралельно рукоятці молоточка. Нижній відрізок його загнутий медіально і закінчується чечевіднообразним відростком, сочленяющимся з головкою стремена. Короткий відросток тягнеться горизонтально назад, по нижньому краю входу в печеру.
Прагнучи також відповідає своїй назві і складається з підстави, вставленого в овальне вікно, двох ніжок і головки, яка пов`язана з довгим відростком ковадла.
Слухові кісточки рухомо прикріплені до стінок барабанної порожнини декількома еластичними зв`язками. Передня зв`язка тягнеться від шийки молоточка через глазерову щілину до основної кістки. Поруч з нею відходить зовнішня зв`язка, що закінчується у рівініевой вирізки.
Передня і задня зв`язки молоточка утворюють осьову зв`язку, через яку проходить вісь обертання молоточка. При русі навколо цієї осі рукояткамолоточка повертається досередини, головка рухається назовні разом із пов`язаною з нею тілом ковадла. Довгий відросток ковадла при цьому відхиляється досередини. Є ще непостійна верхня зв`язка, що з`єднує дах аттика з верхнім полюсом головки молоточка.
Зчленування між молоточком і ковадлом і між ковадлом і стременем забезпечені капсулою, що складається з еластичної тканини.
Динамічна рівновага слухових кісточок забезпечують дві м`язи: молоточковая - m. tensor tympani і стременцевий - m. stapedius. Перша лежить в каналі, розташованому над евстахиевой трубою, і бере свій початок на зводі хрящової частини труби, частково також на великому крилі клиноподібної кістки. Виходячи з полуканала, м`яз проходить в поперечному напрямку через барабанну порожнину і прикріплюється до шийки молоточка. М`яз знаходиться у вузькому короткому кістковому каналі, щоповідомляється з фаллопієвим каналом, і виходить в середнє вухо у вигляді тонкого сухожилля і далі вже більш потужним пучком прикріплюється до задньої ніжці стремена нижче його шийки. Детально про рух окремих елементів ланцюга слухових кісточок буде сказано при описі фізіології середнього вуха.
Барабанна порожнина вистелена тонкою слизовою оболонкою, тісно зрощеної з підметом периостом і покритою кубічнимепітелієм. Поблизу гирла євстахієвої труби можуть зустрічатися ділянки, покриті миготливимепітелієм і містять залози. Переходячи на область антрума, слизова оболонка стоншується, епітелій її робиться однорядним і нагадує плоский епітелій, що вистилає клітини соскоподібного відростка. Слизова оболонка огортає з усіх боків і слухові кісточки. Артерії середнього вуха відбуваються з а. stylo-mastoidea, a. tympanica inf. і a. carotico-tympanica. Зовнішній шар барабанної перетинки отримує кров з a. auricularis profunda, а евстахиева труба - з а. pharyngea media. Відня виливають кров в plexus ptery-goideus, в v. meningea media, sius petrosus superior, bulbus v. jugularis. Відня барабанної порожнини несуть кров в зовнішню яремну вену, а з євстахієвої труби в крилопіднебінним сплетіння. По лімфатичних судинах лімфа переходить в глибокі шийні лімфатичні вузли, бічні лімфатичні вузли глотки і ретрофарингеального простору.
Барабанна порожнина інервується гілками трійчастого, язикоглоткового, симпатичного і лицьового нервів. Трійчастий нерв дає гілочки до m. tensor tympani, лицевий нерв іннервує m. stapedius. Гілочки лицьового, язикоглоткового і симпатичного нервів утворюють сплетення на внутрішній стінці барабанної порожнини (plexus tympanicus).
Зовнішня стінка барабанної порожнини утворена на значному протязі барабанною перетинкою і розташованої догори від неї кісткової платівкою, що становить бічну стінку аттика. Задневерхней поверхню зовнішнього слухового проходу без різкого розмежування зливається з барабанною перетинкою, що стоїть по відношенню до нижньої стінки зовнішнього слухового проходу у дорослих під кутом 45 °, а у дітей під більш гострим кутом. Барабанна перетинка не в строго сагітальній площині, а відхиляється від неї по вертикальній осі, так що передня її частина розташована глибше, ніж задня. При отоскопії положення барабанної перетинки визначається легко. Видно, що її задневерхней частина знаходиться ближче назовні, ніж Ніжнепередняя. Майже по всьому колу барабанна перетинка вставлена в борозну зовнішнього слухового проходу і укріплена в ній за допомогою сухожильного кільця.
Невеликий верхнепередній відрізок барабанної перетинки не оточений кістковим кільцем і прикріплюється безпосередньо до кісткової виїмці, що носить назву рівініевой вирізки (incisura Rivini), ця частина за своєю будовою відрізняється від решти частини барабанної перетинки і носить назву парусять частини, або шрапнеллевой мембрани (membrana Schrapnelli sine pars flaccida). Pars tensa щільна, натягнута внаслідок того що містить серединний шар сполучнотканинних, циркулярно і радіально розташованих і переплітаються між собою волокон. Зовнішній покрив її складається з епідермісу, що переходить сюди з зовнішнього слухового проходу, внутрішній - з слизової оболонки барабанної полості- шрапнеллевой мембрана серединного соединительнотканного шару не містить, тонка і податлива. Барабанна перетинка міцно зрощена з рукояткою молоточка, обплітають сполучнотканинними волокнами середнього її шару. На верхньому кінці рукоятки є відросток, який кілька випинає тканину барабанної перетинки назовні і при отоскопії представляється у вигляді блискучого світлого кружальця. Від нього відходять передня і задня складки молоточка (plica anterior і posterior), якими шрапнеллевой мембрана відділяється від натягнутої частини барабанної перетинки.
Барабанну перетинку ділять на 4 квадранта по двом подумки проведених лініях, з яких одна йде уздовж рукоятки, а інша перетинає її під прямим кутом на рівні нижньої точки рукоятки молоточка. Квадранти за своїм місцем розташування носять назви: задненижней, задньоверхніх, передньонижні і передневерхній квадранти.
У деяких осіб в шрапнеллевой мембрані є точкове отвір, що веде в аттик. При введенні в нього тонкого зонда останній потрапляє в шийку молоточка. Наявність цього отвору іноді може дати привід до помилкової діагностики епітімпаніта.
Якщо розглядати барабанну перетинку зсередини, то у верхній її частині, попереду і ззаду короткого відростка рукоятки молоточка, можна помітити дві складки слизової оболонки (передня і задня), які разом з барабанною перетинкою утворюють два відкритих вниз кишені, так звані кишені Troltsch. Звертає на себе увагу також ще простір, що лежить вище короткого відростка молоточка між pars flaccida membr. tympani і шийкою молоточка. При ретельному дослідженні можна бачити, що завдяки дубликатура слизової оболонки, що йде від шийки молоточка до барабанної перетинки, тут утворює ряд маленьких порожнин, які отримали назву простору Пруссака.
Кровоносні судини барабанної перетинки образу ють зовнішню і внутрішню мережу. Зовнішня складається е зв`язку з судинами зовнішнього слухового проходу, а внутрішня - з судинами слизової оболонки середнього вуха Обидві мережі анастомозируют між собою за допомогою прободающих судин.
Лімфатичні судини утворюють також дві мережі до шкірі та слизовій оболонці. Іннервація зовнішньої поверхні барабанної перетинки здійснюється веточ ками n. auriculotemporalis, n. ramus auricularis, n. vagi і внутрішньої поверхні - від барабанного сплетіння Нервові волокна утворюють в фіброзному шарі барабанної перетинки анастомозирующие між собою субепітеліальний і субмукозні сплетення.
Верхня стінка, або дах, барабанної порожнини (Teg men tympani) утворена компактною кістковою пластинкою, кілька вигнутою догори, яка становить в той же час частина дна середньої черепної ями. Передня частина даху барабанної порожнини дуже щільна і тонка. Кзади вона кілька потовщується і структура її стає губчастої.
У грудних дітей в legmen tympani є щілина (fis-sura petro-squamosa), виконана сполучною тканиною, через яку проходять дрібні артеріальні судини, що з`єднують тверду мозкову оболонку зі слизовою оболонкою барабанної порожнини. У міру зростання дитини щілину зникає і на цьому місці з`являється шов, утворений зрощенням компонентів скроневої кістки, її кам`янистої частини і луски.
Задня стінка барабанної порожнини в значній частині зайнята широким простором - ходом до печери соскоподібного відростка - additus ad antrum. Ще трохи нижче у зовнішнього краю пірамідального кісткового виступу (eminentia pyramidalis) знаходиться отвір вузького каналу (canalis chordae tympani), через який в порожнину вступає барабанна струна, що відходить від лицьового нерва.
Нижня стінка барабанної порожнини (або її дно) утворена кам`янистій частиною скроневої кістки і в той же час становить дах цибулини яремної вени (bulbus v. Jugularis). Залежно від величини і ступеня випинання цибулини вгору варіює і товщина нижньої стінки порожнини. Нижня стінка може бути сильно стоншена, а іноді містить великі дефекти, через які стінка яремної вени стикається безпосередньо зі слизовою оболонкою барабанної порожнини.
Мал. 2. Медійна стінка барабанної порожнини.
1 - овальне вікно-2 - кругле вікно-3 - промонторіума: 4 - м`яз, натягує барабанну перетинку.
Передня стінка барабанної порожнини в більшій своїй частині зайнята барабанним гирлом євстахієвої труби, нижня частина стінки межує з каналом внутрішньої сонної артерії. Товщина цієї стінки дуже мінлива, і нерідко в ній є дрібні клітини, що оточують сонну артерію. У кістки між сонною артерією і слизовою оболонкою барабанної порожнини утворюються іноді досить великі дегісценціі, зазвичай же тут кістка пронизують тоненькі канальці - canaliculi саroticotympanici. Верхня половина передньої стінки барабанної порожнини зайнята гирлом євстахієвої труби (рис. 2).
Внутрішня стінка барабанної порожнини має складну конфігурацію і є одночасно частиною зовнішньої стінки кісткового лабіринту. Більше половини стінки становить кісткова капсула основного завитка равлики, що утворює випинання в порожнину і носить назву мису - promontorium. У передневерхней своєї частини мис без різкої межі переходить у внутрішню стінку євстахієвої труби. У задненижней частини він обривається, утворюючи край ніші круглого вікна. Над мисом, кілька ззаду від нього, утворюється ніша іноді до 5 мм глибиною, на дні якої лежить овальне вікно - fenestra ovalis, провідне в переддень лабіринту. Краювікна складаються з волокнистого хряща і зрощені з кільцеподібної зв`язкою підніжної пластинки стремена (lig. Annulare).
Безпосередньо над мисом проходить полуканал м`яза, що напружує барабанну перетинку (semicanalis muse, tensor tympani). Зазначений полуканал відділяється тонкою перегородкою від проходить під ним кісткового полуканала євстахієвої труби (semican. Tubae Eustachei).
Над овальним вікном виступає валик, утворений проходять лицьовим нервом, що лежить в кістковому каналі (Фаллопій канал). Барабанна частина каналу, т. Е. Його горизонтальний відрізок, проходить, таким чином, над овальним вікном, кілька відхиляючись вниз і ззаду, де підходить під ампулярний виступ полукружного каналу на відстані 1,5-2 мм від останнього. У стінці фаллопієва каналу нерідко зустрічаються дегісценціі, через які, можливо, поширюється запальний процес зі слизової оболонки середнього вуха на лицьовий нерв. Тут же легко відбувається травма нерва при радикальної операції вуха або видаленні гиперплазированной тканини слизової оболонки барабанної порожнини. Догори і вкінці із темного лісу каналу лицевого нерва паралельно йому, на кордоні між медіальної стінкою і входом до печери соскоподібного відростка знаходиться кістковий валик кілька дугоподібної форми з гладкою білою поверхнею - бугор горизонтального або зовнішнього полукружного каналу (prominentia саnalis semicircularis lateralis).
Назад і донизу від мису розташована ніша круглого вікна, яка проходить під кістковим навісом всередину, вперед і вгору. Дном каналу є кругле Вікно (fenestra rotunda), провідне в основний завиток равлики і закрите тонкої перетинкою, що носить назву вторинної барабанної перетинки, що складається з двох шарів: зовнішнього - слизової оболонки барабанної порожнини і внутрішнього - ендотелію кісткового лабіринту. Що лежать на медіальній стінці два вікна розташовані дуже близько один до одного, але перебувають в різних площинах, що має значення в механізмі передачі звукових коливань у внутрішнє вухо.
В особливому описі потребують стінки аттика, де знаходиться вхід до печери соскоподібного відростка. Без знання анатомічних особливостей аттика вивчення уражень цій галузі при хронічному гнійному отиті неможливо. Деякі деталі будови цієї частини середнього вуха тут доводиться повторювати.
Зовнішня стінка аттика утворена в нижній своїй частині шрапнеллевой мембраною, а у верхній - платівкою луски скроневої кістки. Верхня стінка - це дах барабанної порожнини, медійна - зовнішня стінка капсули лабіринту, в якій лежить горизонтальний напівкружних канал. Під ним, уже в нижній стінці проходить кісткове піднесення каналу лицевого нерва.
Ззаду аттик повідомляється з печерою через так званий вхід до печери. В аттику знаходиться велика частина молоточка і ковадла, що дуже звужує повідомлення з іншою частиною барабанної порожнини.
Антрум, який є частиною соскоподібного відростка, розташований позаду кісткової частини зовнішнього слухового проходу. Розміри його у дорослих і у грудних дітей однакові, але в порівнянні з усіма частинами середнього вуха вони значно більше у дітей.
У дорослих антрум по відношенню до зовнішньої поверхні соскоподібного відростка розташований значно глибше і вище, ніж у дітей раннього віку. Якщо соскоподібного відросток добре пневматізірованний, зовнішня стінка антрума порівняно тонка, містить багато дрібних отворів, через які проходять судини. Це сприяє поширенню запалення на зовнішню поверхню соскоподібного відростка. Верхня стінка антрума є безпосереднім продовженням даху барабанної порожнини. Ззаду і знизу антрум оточений осередками - клітинами соскоподібного відростка.
Зустрічаються різні типи соскоподібного відростка:
1) пневматичні - з великою кількістю повітроносних осередків, що заповнюють весь соскоподібного отросток-
2) діплоетіческіе - будова кістки губчаста, спонгиозное, з вмістом кісткового мозку-3) склеротичні, коли відросток не містить клітин і кістковомозкових порожнин і по своїй щільності нагадує слонову кость- 4) змішані, коли поряд з розвитком повітроносних клітин відзначається наявність ділянок, що містять кістковомозкові порожнини.
У будові сосковидних відростків лівого і правого боку приблизно в 1/5 випадків відзначається асиметрія.
Євстахієву труба з`єднує повітроносні порожнини середнього вуха з носоглотковим простором, що допомагає врівноважування тиску в середньому вусі і своєчасному звільненню його від нормального і патологічного секрету. Цьому сприяє миготливийепітелій труби, рух війок якого направлено в сторону носоглотки.
Євстахієву труба складається з кісткової і хрящової частин, на стику яких просвіт труби звужується (isthmus tubae). У дорослого труби мають довжину не менше 35 мм, з яких на частку кісткової частини припадає 11 мм, а на хрящову - 24 мм. В носоглотці труба відкривається на рівні заднього кінця нижньої носової раковини, негайно за ним. Барабанне гирлі євстахієвої труби розташовано в передній стінці барабанної порожнини. Кісткова частина труби являє собою як би безпосереднє продовження барабанної порожнини.
До верхньої стінці кісткового каналу труби прилягає і йде паралельно, в повному обсязі від нього відділяючись, канал для м`язи, натягує барабанну перетинку. Кістковий канал євстахієвої труби відділений від середньої черепної ями тонким шаром кістки і іноді оточений дрібними воздухоноснимі осередками кістки.
