Туберкульозний хронічний гнійний середній отит - хронічний гнійний середній отит
Туберкульоз середнього вуха не слід змішувати з хронічним гнійним отитом у хворих на туберкульоз. У першому випадку в вусі спостерігаються специфічні зміни, характерні для туберкульозу і встановлюються не тільки по клінічній картині, а й за результатами лабораторного дослідження виділень або шматочків вилученої тканини.
При хронічному гнійному отиті у осіб, уражених туберкульозом, немає специфічних змін в вусі, але протягом процесу відрізняється тривалістю через занепад реактивних сил організму. Далеко не завжди туберкульоз вуха можна відрізнити по одній отоскопической картині, тому він діагностується значно рідше, ніж зустрічається насправді.
Кбгпег і Grunberg вважають, що 17%, а Ф. Е. Щеглова, що 25% всіх хронічних гнійних отитів у дітей є туберкульоз вуха. Henrici вважав, що 7б частина всіх мастоїдитів у дітей - туберкульозні.
Cemach вказує, що на 20 хворих на хронічний гнійний отит у одного є туберкульоз вуха. С. І. Агроскин, який спостерігав 59 дітей, що страждали туберкульозним мастоидитом, у 24 не знайшов ніяких туберкульозних змін в інших органах.
Mayerson стверджував, що у дітей у віці до 1 року в половині випадків хронічний гнійний отит є туберкульозним.
Н. А. Вознесенська повідомляє, що серед 582 дітей з туберкульозною інтоксикацією і бронхоаденіта вона не знайшла жодного страждає на хронічний гнійний отит.
У протиріччі з усіма наведеними даними про частоту туберкульозного хронічного гнійного отиту знаходиться повідомлення С. Ф. Сібуля на V Всесоюзному з`їзді оториноларингологів. Автор у 65,4% з 185 хворих на гнійний отит бактериоскопически і бактеріологічно встановив туберкульозну етіологію отиту. З них тільки 35 страждали на туберкульоз легень. А. М. Вознесенський, виступаючи в дебатах щодо цієї доповіді, висловив здивування з приводу такого частого захворювання вуха у осіб, які не страждають на туберкульоз легенів або інших органів. Доповідач відповів, що більшість його пацієнтів в дитинстві переніс туберкульоз кісток або туберкульоз лімфатичних вузлів.
В даний час треба вважати, доведеним, що туберкульоз вуха виникає переважно гематогенним шляхом. На противагу цьому Brieger стверджував, ніби туберкульозні бацили проникають в вухо через євстахієву трубу. На доказ своєї правоти Brieger приводив факт первинного і постійного ураження слизової оболонки середнього вуха, вважаючи, що при гематогенному поширенні процесу завжди дивувалася б спочатку кістка. А. С. Самохвалова, яка спостерігала протягом 10 років 51 дитини раннього дитячого віку, страждав туберкульозним отитом, вважає, що в ряді випадків туберкульозне ураження слизової оболонки середнього вуха виникає у грудних дітей внаслідок проникнення через євстахієву трубу культури БЦЖ при її пероральному введенні.
Зміни в слизовій оболонці при туберкульозі вуха дуже характерні: навколо міліарний горбків спочатку виникає типова запальна зона, а в подальшому центр горбка створаживается. При поверхневому розташуванні горбків утворюються дрібні виразки слизової оболонки, які зливаються між собою. Навколо розпадається вогнища відбувається проліферація тканини з утворенням грануляцій. Виникає поліморфна картина туберкульозної грануляційної тканини в різних стадіях регресивного метаморфоза. В одних випадках превалює продуктивний процес, в інших деструктивний.
Що стосується вторинного ураження кістки при туберкульозі, то найчастіше воно виникає внаслідок переходу процесу зі слизової оболонки на окістя, а далі на гаверсови канали та кістковий мозок.
Різні відділи середнього вуха залучаються до процесу поступово. Барабанна перетинка довго залишається інтактною вже в той час, як слизова оболонка середнього вуха вражена туберкульозом. З трьох шарів барабанної перетинки насамперед уражається слизова оболонка і тільки через деякий час сполучнотканинний шар. Уражається він в окремих обмежених ділянках, від чого і утворюється кілька характерних для туберкульозу вуха перфораций барабанної перетинки. У барабанної порожнини процес найчастіше і раніше вражає медіальну стінку, особливо навколо круглого і овального вікон. Пізніше він переходить на епітімпанум і нерідко захоплює всю поверхню барабанної порожнини. Внутрішнє вухо уражається порівняно рідко, так як кругла зв`язка овального вікна і щільна сполучна тканина, що закриває кругле вікно, перешкоджають прориву процесу у внутрішнє вухо. Якщо все ж іноді виникає ураження лабіринту, то воно обумовлено руйнуванням кістки навколо вікон.
Абсолютно безперешкодно процес поширюється на антрум і клітини соскоподібного відростка і утворює великі зони ураження кістки, секвестри і свищі, які нерідко бувають множинними. Перебіг туберкульозу вуха звичайно підгострий або хронічний, схильне до частих загострень.
Іноді генетично з вуха може бути настільки незначним, що стає непомітним, а процес приймає виражений продуктивний характер. Мабуть, такий перебіг туберкульозного отиту властиво відносно здоровим людям, у яких туберкульоз поступово згасає і потім повністю ліквідується. Одним з найбільш частих ознак туберкульозу вуха є короткочасні періоди сильного гноетечения. У дітей під час цих загострень легко відбувається прорив коркового шару соскоподібного відростка, що протікає безболісно і при нормальній температурі. Особливо характерна наявність 2-3 свищів на поверхні соскоподібного відростка. Навколо них формується специфічна пухлина шкіри по типу скрофулодерма. Такий стан - явна ознака туберкульозу вуха. Багато уваги приділялося особливої діагностичної цінності множинних дефектів барабанної перетинки, які при хронічному перебігу процесу спостерігаються дуже рідко, так як окремі дрібні перфорації досить швидко зливаються між собою і утворюють великий дефект барабанної перетинки. Вогнища руйнування кістки в середньому вусі отоскопіческі визначити важко, бо вони прикриті гноєм і грануляціями. Тільки зондуванням вдається встановити рухливість секвестрів, шорсткість і кровоточивість кістки. Секвестри при туберкульозі вуха надзвичайно ломки, пориті, мають буре або чорне забарвлення. Їх вигляд настільки характерний, що не залишає сумнівів в діагнозі туберкульозу вуха. Все сказане дозволяє вважати, що виражені форми туберкульозу середнього вуха діагностуються легко. Однак вони зустрічаються у багато разів рідше, ніж ті, які за своїм виглядом мало або зовсім не відрізняються від банальних форм хронічних гнійних середніх отитів
Cemach вказував, що тільки в 10% випадків туберкульоз вуха вдається визначити при звичайній отоскопии. Ця обставина диктує необхідність при наявності в вусі грануляцій піддавати їх гістологічного дослідження і визначати характер мікрофлори гною. Особливо настороженим щодо туберкульозу слід бути у дітей. Їх завжди треба обстежити всебічно, так як розвиток хронічного гнійного середнього отиту у них особливо часто пов`язано з туберкульозом інших органів.
Що стосується перебігу туберкульозу вуха, то воно майже цілком залежить від загального стану хворого. Туберкульозний отит, як правило, триває дуже довго і майже завжди закінчується видужанням. Внутрішньочерепні ускладнення виникають рідко, в усякому разі не частіше, ніж при звичайному хронічному гнійному отиті. Слід мати на увазі, що судити про одужання при туберкульозному отиті можна тільки через довгий час після припинення генетично, так як спостерігаються пізні рецидиви (через 1-2 роки після удаваного одужання).
В результаті ліквідації гнійного процесу в середньому вусі утворюються потужні сполучнотканинні перемички і спайки. Цілість барабанної перетинки майже ніколи не відновлюється, її збереглися частини дуже часто зростаються з медіальної стінкою середнього вуха. Слух після перенесеного туберкульозу різко знижується через слипчивого процесу і утворилася нерухомості стремена в овальному вікні.
Лікування хворих на туберкульоз вуха не може бути обмежена застосуванням одних тільки місцевих засобів. Потрібне постійне спостереження фахівця але туберкульозу та виконання всіх його приписів. Перш за все слід вирішити питання про необхідність і своєчасність хірургічного втручання при кісткових руйнування в вусі. Обійтися без нього, коли є великий некроз тканини вуха, секвестрация кістки, скупчення казеозних мас, неможливо. У ряді випадків досить видалити секвестри. Місцеве консервативне лікування зводиться до вживання звичайних засобів для очищення вуха і деяких засобів, яким перш приписувалося специфічну дію. До них відносяться 0,3% розчин формаліну (Cemach), йодоформна мазь.
В даний час поряд із специфічною загальної антитуберкульозної терапією для місцевого лікування вуха застосовують стрептоміцин в мазі та емульсії.
