Патологічна анатомія хронічного гнійного середнього отиту - хронічний гнійний середній отит
При розгляді питань патологічної анатомії хронічного гнійного середнього отиту розподіл його на мезотімпанальную, епітімпанальную і мезоепітімпанальную форми неприйнятно, тому що при кожній з трьох форм отиту зустрічаються різні види і форми запального процесу, які можна вивчати тільки в їх послідовності. Це найзручніше зробити, дотримуючись відомої класифікації і термінології Wittmaack. Він ділить хронічні запальні гнійні процеси на: 1) просте хронічне генетично з слизової оболонки і 2) трансформативності (епідермізірующее) запалення середнього вуха.
Просте хронічне гнійне запалення
Характерною рисою простого хронічного гнійного запалення середнього вуха є триваюче запалення в поверхневому шарі слизової оболонки. Воно вражає також барабанну перетинку, в якій знаходять центральне прободеленіе. Перфорації при хронічному гнійному отиті на відміну від таких при гострому отиті завжди більш-менш добре доступні для огляду. Іноді велика центральна перфорація барабанної перетинки, розташована периферически в задніх квандрант, симулює крайову перфорацію. Навколо перфорационного отвори залишається більшою чи меншою ширини смужка тканини барабанної перетинки. По краях перфорації спостерігається потовщення - омозолення тканини внаслідок утворення рубця. Іноді, якщо краю перфорації покриваються плоским епітелієм, на них утворюються грануляції, а потім поліпи. При великих прорив, що мають почкообразний форму, рукоятка молоточка нерідко втягується всередину, приростає до медіальної стінці і тоді, розростаючись, поширюється по поверхні барабанної порожнини, покриваючи іноді значну частину її. Дуже великі перфорації барабанної перетинки виникають в результаті некротической форми отиту.
Зміни в слизовій оболонці середнього вуха при хронічному мезотімпаніте мало чим відрізняються від таких при гострому.
Кісти зустрічаються особливо часто. Вони мають округлу або овальну форму, іноді сильно витягнуті, розташовані більш-менш тісно, аж до зіткнення один з одним. Секрет слизовий, гомогенний зі зваженими в ньому клітинними елементами, що складаються головним чином з змінених епітеліальних клітин.
Про механізм виникнення кіст існують різні уявлення. Habermann передбачає, що під час тривалого роздратування слизова оболонка потовщується різко, але нерівномірно на всьому протязі. Між окремими сполучнотканинними пучками залишаються порожнини, які обростають епітелієм. Manas-se пояснює походження кіст нерівномірним зростанням сполучної тканини при запаленні. На його думку, окремі випинання сполучної тканини з підслизового шару утворюють на поверхні слизової оболонки піднесення, позбавлені епітелію. Ці піднесення, стикаючись один з одним, зростаються, а між ними в глибині залишається порожнину, покрита епітелієм, яка згодом утворює кісту.
В результаті продуктивного процесу в слизовій оболонці формуються грануляції і поліпи. При хронічній ексудативно-проліферативної формі отиту вони найчастіше виникають у тімпанальной гирла євстахієвої труби і по краях дефекту барабанної перетинки, рідше на промонторіальной стінці барабанної порожнини.
Поліпи на початку свого утворення мають типову структуру грануляційної тканини, а потім в різних стадіях картина буває різною.
Р. Я. Брайнина ділить все вушні поліпи на дві групи за характером, стадії і ступеня запалення: переважно сполучнотканинні і переважно грануляційні. Явища запалення в грануляційних поліпах ~ виражені інтенсивніше. Моментом сприяє утворенню поліпів, завжди є кагіюзно уражена кістка мезхшшпанальной частини вуха. У переважно грануляційному типі поліпа строма представлена пухкою сполучною тканиною з різною кількістю судин, між якими розташовується велика кількість клітинних елементів, переважно гистиоцитов фібробластів, лімфоцитів і полйморфноядерних лейкоцитів. У переважно сполучнотканинному поліпі переважають волокна щільної сполучної тканини, тому такий поліп за своєю будовою наближається до фиброме, ніжка якої завжди досить щільна. У покриві поліпа довгий час видно риси поліморфізму: в деяких поліпах одночасно зустрічається багатошаровий плоский і багаторядний циліндричний епітелій, в інших є тільки один з них. Поступово епітелій ущільнюється і місцями або на всьому протязі перетворюється в шкірясті.
Така метаплазия епітелію спостерігається найчастіше, коли поліп виходить з краю перфорації барабанної перетинки або з ним зростається. Формується він зазвичай протягом багатьох років. Такі поліпи, вкриті шкірним епітелієм, як правило, заповнюють цілком зовнішній слуховий прохід.
Продуктивний запальний процес при деяких умовах поширюється на кісткові стінки середнього вуха і клітини соскоподібного відростка, в яких відбуваються значні структурні зміни. Соскоподібного відросток втрачає клітинну будову, стає компактним.
Wittmaack категорично заперечує можливість виконання клітин новоствореної кісткою в результаті запалення в барабанної порожнини. Відсутність клітин, на його думку, передує хронічного гнійного отиту, а не є його наслідком. Компактна структура соскоподібного відростка виникає в результаті затримки пневматизации фіброзно-гіперпластичного процесу, що мав місце в ранньому дитячому віці (так званий латентний отит, Антрім).
Не можна не погодитися з Wittmaack, що стверджують, що повного зрощення клітин новоствореної кісткою не відбувається. Разом з тим не підлягає сумніву, що гиперпластический процес в кістці виникає часто, протікає інтенсивно і веде до посиленого костеобразовании, в результаті чого відбувається зменшення обсягу антрума епітімпанума, клітин соскоподібного відростка і навіть знищення частини останніх.
При вирішенні простого хронічного гнійного отиту ніколи не настає повного відновлення тканини.
Барабанна перетинка рубцуется, в слизовій оболонці середнього вуха, особливо в області вікон, утворюються потовщення, спайки.
Трансформативності (епідермізірующее) хронічне гнійне запалення середнього вуха
У категорію трансформативного хронічного гнійного запалення об`єднують процеси, коли в результаті нагноєння відбувається епідерматізація середнього вуха, т. Е. Заміна циліндричного епітелію плоским. Це спостерігається в мезотімпануме і епітімпануме, найчастіше в результаті некротичного отиту.
Трансформативності запалення в епітімпануме нерідко супроводжується утворенням холестеатоми. Wittmaack розрізняє такі види трансформативного запалення: 1) просте - десквамативне хронічне запалення, 2) холестеатомние генетично, або помилкове холестеатомообразованіе, про який тут треба додатково привести деякі дані, 3) істинна холестеатома, або істинне холестеатомообразованіе, як причина холестеатомние гноетечения. Останній, третій, вид являє собою, по Wittmaack, вторинне запалення в середньому вусі, що виникло від запалення тканинних зачатків пухлини холестеатоми (вкрай рідко зустрічається).
Відео: Що ви робите, масло падає всередині вуха?
Просте трансформативності (десквамативне) хронічне запалення середнього вуха
Таке запалення виникає з гострого, локалізується в мезотімпануме або в мезоепітімпануме. Макроскопічно через велику перфорацію можна бачити ділянки сіро-білого епідермісу на тлі інтенсивно почервонілий слизової оболонки. Епітелій постійно злущується, утворюючи пластинки. Спостерігається утворення дрібних грануляцій яскраво-червоного кольору, легко кровоточать
Гістологічне дослідження показує, що в цих випадках відбувається тривала боротьба між плоским і циліндричним епітелієм, в результаті чого утворилася не так суцільна, а гнездная епідермізаціі. Якщо вона не завершилася, то, як правило, триває хронічне гнійне вспаленіе слизової оболонки, яке підтримує запалення і в епідермізірованних вже ділянках по типу мокрої екземи. Поступово відбувається ущільнення грануляцій, і вони покриваються плоским епітелієм, перетворюючись в запальну пухлина, т. Е. Поліп. Чим пишніше розростаються грануляції, тим важче відбувається епідермізаціі. Процеси епідермізаціі (трансформативності) і нагноєння (екссудадівно-проліферативний) можуть урівноважитися і співіснувати протягом багатьох років. Найдовше циліндричний епітелій зберігається у гирла євстахієвої труби і на дні барабанної порожнини. Якщо станься г зрощення гирла труби, епідермізаціі середнього вуха прискорюється. При наявності широкого сполучення між епітімпанумом і іншою частиною барабанної порожнини епідермізаціі поширюється в епітімпанум і антрум, де виникає своєрідний трансформативності-десквамативний Антрім. Хоча умови для виділення спущеного епітелію з верхнього відділу барабанної порожнини гірше, ніж з средненіжнего відділу, великого скупчення епітелію тут не спостерігається внаслідок повільних темпів епідермізаціі порожнини і відкритого повідомлення з мезотімпанумом, через яке епідерміс виділяється. Характерною особливістю при простому трансформативності запаленні є обмежена проліферація з переважанням десквамаіій, при якій процес закінчується повною епідермізаціі порожнини. Секрет спочатку містить багато епітелію, після відходження якого стає слизовим. Розкладається епітелій видає поганий запах, що дає привід підозрювати холестеатомообразованіе.
