Діагностичний підхід при лихоманці неясного походження - лихоманка неясного походження

Діагностика лихоманки неясного походження повинна починатися з оцінки епідеміологічних і клінічних характеристик хворого. Є стільки багато причин лихоманки неясного походження, а отже, і стільки методик оцінки хворого на пропасницю неясного походження, що напрямок обстеження кожного хворого можна намітити лише в конкретній клінічній ситуації. Якщо точно дотримуватися цей основний принцип, то складні на перший погляд діагностичні проблеми виявляються легко можна вирішити і призводять до простих діагнозами.

Схема діагностичного підходу до хворого з лихоманкою неясного походження вказана на рис. Спочатку необхідно зібрати повний анамнез, що включає відомості про перенесені захворювання, а також про соціальні та професійних факторах. Дуже важливо отримати дані про подорожі, особистих захопленнях, контакті з тваринами, а також про перенесені оперативних втручаннях і прийомі какихлибо речовин, в тому числі алкоголю.

Схема діагностичного підходу у хворих з лихоманкою неясного походження.

Після цього проводять уважно докладний фізикальне обстеження і звичайні лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, рентгеноскопію грудної клітини, ЕКГ, загальний аналіз сечі. У схему стандартного обстеження хворих з лихоманкою неясного походження включається посів крові та сечі.

Існує не так багато станів, які не вдалося б запідозрити на підставі результатів перерахованих досліджень. Лікар повинен пам`ятати про те, що початковий діагноз є не більше ніж науковою гіпотезою, яка потребує підкріплення або у виключенні з допомогою додаткових методів дослідження. Оскільки гіпотези будуються на основі наявних даних, для лікаря дуже важливо розширювати свій кругозір, звертаючись до оглядам фізіологічних систем і класів захворювання (табл.), Або списками причин- лихоманки неясного походження (табл. 1).

Класифікація патологічних станів, які можуть викликати підвищення температури тіла

Вельми важливо повторно розпитати хворого і оглянути його, особливо якщо на підставі клінічного та лабораторного дослідження виникають нові припущення і нові діагностичні гіпотези. Іншими словами, оцінюючи хворого з лихоманкою неясного походження, лікар повинен концентруватися на клінічній картині даного хворого, але при цьому пам`ятати про можливість вельми різних захворювань. Якщо на підставі перерахованих факторів виникає більш-менш достовірна гіпотеза, необхідно її перевірити в першу чергу. Винятком є випадки, коли для подтвержденіягіпотези потрібна велика кількість додаткових досліджень. Дотримуючись цих принципів, зазвичай доводиться першими проводити неінвазивні дослідження в напрямку, зазначеному даними анамнезу та фізикального дослідження, а потім переходити до більш інвазивних і менш прицільним дослідженням.
Наведені нижче клінічні спостереження ілюструють ці принципи.

Таблиця 2. Можливі причини лихоманки неясного походження

Захворювання, що викликаються рідкісними мікроорганізмами

клінічний приклад. Чоловік 56 років відчував себе, абсолютно здоровим. За 2 міс до надходження в стаціонар він помітив у себе перемежающуюся лихоманку (часто перевищувала 38 ° С), стомлюваність і зменшення маси тіла. Долучилися зниження настрою, падіння працездатності і болю в спині. Інших симптомів, зокрема що стосуються дихальних шляхів, сечовивідного або шлунково-кишкового тракту, хворий не відзначав. При клінічному дослідженні хворий виглядав старше за свій вік. Шумов в серці виявлено не було, розміри печінки та селезінки, дані неврологічного обстеження - в межах норми. Відзначалася набряклість і болючість при пальпації яєчка. Результати первинних лабораторних досліджень (рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів, рівень креатиніну та електролітів плазми, печінкові проби, загальний білок, плазми, дані аналізу і посіви сечі, рентгенограма грудної клітини та кардіограми) виявилися в нормі.

За даними цього обстеження поставити діагноз важко. Тому слід звернутися до опублікованої вище таблиці причин лихоманки неясного походження, зокрема, з`ясувати ймовірність трьох основних причин лихоманки - інфекції, новоутворення або системного захворювання сполучної тканини. У хворого є однакова ймовірність виявлення будь-якого з наведених захворювань, тому йому слід проводити діагностичні дослідження по кожному з цих напрямків. Таким чином, оскільки в першій групі (інфекції) переважає туберкульоз, хворому проводять шкірні проби з туберкуліном, мазки змивів мокротиння з бронхів або шлункового вмісту, посіви на мікобактерії туберкульозу. Для виявлення захворювань другої групи (новоутворення) досліджують багато органів на предмет будь-яких пухлин. Зрозуміло, також проводять скрінінгтести на наявність колагенових захворювань.

Наведені вище міркування є прикладом типової помилки, суперечить основним принципам діагностичного підходу до хворого з лихоманкою неясного походження. Міркуючи таким чином, лікар забуває про те, що конкретні дані повинні завжди бути вихідною точкою оцінки хворого. В цьому випадку анамнез був зібраний недостатньо ретельно і деякі суттєві аспекти захворювання виявилися втраченими. Хворий сказав правду, що завжди у нього було відмінне здоров`я, крім того, він працював фермером і розводив велику рогату худобу, в регіоні де спостерігається висока поширеність бруцельозу. У його стаді також відзначалися випадки бруцельозу. За кілька тижнів до початку захворювання хворий без рукавичок надавав допомогу корові під час викидня. На підставі цих даних був поставлений діагноз бруцельозу, підтверджений виявленням антитіл в титрі 1: 2,048 і потім позитивними результатами посіву крові.

Цей клінічний приклад містить ряд важливих повчальних моментів. Поперше, у хворого була неускладнена інфекція, викликана одним мікроорганізмом, причому в її типовій формі. Розповідь хворого про прояви захворювання дуже близько нагадував би опис хвороби в підручнику за умови, що лікар зібрав би необхідну епідеміологічну інформацію і знав, до якого підручника звернутися. В даному випадку діагноз бруцельозу можна було легко поставити тільки на підставі анамнезу, підтвердивши його серологічним дослідженням. Низька поширеність цього захворювання серед населення абсолютно не зменшує високу ймовірність його у даного конкретного хворого, якщо його професія пов`язана з контактом з хворими тваринами. Подруге, в даному випадку ясно, що хворого не слід госпіталізувати на один тиждень без певного діагнозу, вважаючи його хворим з лихоманкою неясного походження. При уважному зборі анамнезу і проведенні серологічного дослідження діагноз мот бути з упевненістю поставлений набагато раніше, хоча захворювання у хворого тривало не менше 8 тижнів. Потретє, додаткові клінічні дані, а також уточнення анамнезу можуть істотно змінити діагностичний підхід до хворого. Припустимо, наприклад, що описаний хворий виховувався у бабусі, тому що його батько і мати хворіли на туберкульоз. Більш того, припустимо, що він жив в Москві і ніколи не отримував протитуберкульозної терапії. Теоретично у нього є, хоча і вкрай мала, ймовірність зараження бруцельозом через продукти харчування, імпортовані з країн, неблагополучних щодо цього захворювання. Іншими словами, при абсолютно таких же даних анамнезу справжнього захворювання, ідентичних клінічних та лабораторних показниках діагностичний підхід буде зовсім іншим в залежності від загального епідеміологічного та клінічного враження про хворого. Останній приклад підтверджує основний принцип оцінки лихоманки неясного походження: лікар повинен в першу чергу відкинути найбільш ймовірні причини лихоманки у даного конкретного хворого, т. Е. Ті причини, які можна припустити на підставі даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження, а лише потім проводити пошук захворювань, які вважаються найбільш імовірною причиною лихоманки неясного походження, зазначених в підручниках і таблицях.

Інші інфекційні причини лихоманки неясного походження вказані в табл. 2. Генералізовані інфекції можуть протікати без місцевих симптомів, які часто надають допомогу в постановці діагнозу. Дисемінований гістоплазмоз зустрічається набагато частіше в південних регіонах Росії, ніж в північніше, він може проявлятися лихоманка неясного походження. Хворий на тиф зазвичай приїжджають з інших країн з дуже поганий санітарної обстановкою. Інфекції, викликані вірусом Епштейна - Барр (інфекційний мононуклеоз) або цитомегаловірусом, легко виявити за допомогою вивчення мазка периферичної крові і серологічних проб. Вони можуть спостерігатися у хворих будь-якого віку, хоча, цитомегаловірусні інфекції зустрічаються зазвичай після переливання крові або у осіб з імунним дефіцитом. Слід зазначити, що коло можливих причин лихоманки неясного походження в осіб з імунодефіцитними станами ще більше, оскільки у них не виникає запальна реакція, проте ці особливості не розглядаються в цьому розділі. Вважається, що лептоспіроз і сифіліс можуть викликати лихоманку неясного походження, правда за 3 тижні. лептоспіроз зазвичай самостійно проходить, але лихоманка, викликана сифілісом, може тривати місяць і більше. Амебний коліт або гепатит (з утворенням абсцесу або без нього) зазвичай проявляється симптомами, пов`язаними з цими органамі- | У більшості випадків діагноз цих захворювань поставити просто і діагностичні помилки зустрічаються рідко.

Інфекційні ураження окремих органів зазвичай супроводжуються відповідними симптомами, які можуть направити діагностичний пошук. Діагноз ендокардиту зазвичай ставиться в перші кілька днів госпіталізації, оскільки в даний час посів крові проводять набагато частіше, ніж десятиліття тому, до того ж значно покращилася якість мікробних середовищ. Ендокардити з негативним результатом посіву крові у хворих, які не лікувалися антибіотиками, зустрічаються рідко. При ендокардиті місцеві зміни не завжди виявляються, однак часто можна вислухати шум над областю серця або спостерігати периферичні симптоми ендокардиту. Якщо у хворого раніше виявлялося порушення функції клапанів серця, діагноз ендокардиту стає більш імовірним. Інфіковані судинні протези або, рідше, інфіковані аневризми також можуть викликати лихоманку неясного походження-ці стану досить легко запідозрити на підставі даних анамнезу. Інфекції інших органів і систем, наприклад легенях, плевральній порожнині, черевної порожнини, сечовивідного тракту, м`яких тканин, кісток, нерідко бувають причиною лихоманки неясного походження і обговорюються нижче.

злоякісні новоутворення

Клінічний приклад. Хворий 50 років поступив в інфекційне відділення з приводу лихоманки, що триває кілька тижнів. Раніше ніколи на здоров`я не скаржився. Приблизно 3-4 тижнів. назад у нього стали фіксуватися періодичні підйоми температури до 38,5 С, іноді з ознобами. При цьому відзначалися болі в суставах- хворий помітив появу збільшеного лімфатичного вузла в області шиї. За час хвороби хворий втратив близько 8 кг. Хворому не грали препарати крові, не проводилися ін`єкції. Контакту з особами, які страждають на туберкульоз або інфекційний мононуклеоз, не відзначено. Шкірний висип, свербіж або патологія статевих органів не виявлено. Хворий викурював в рік 80 пачок сигарет. Негайно після первинного звернення до лікаря хворий отримав внутрішньовенно курс антибіотиків (невиправдано кваплива лікувальна тактика) без ефекту. При клінічному дослідженні виявлено лише збільшення лімфатичних вузлів на передній і задній поверхні шиї, в пахвовій і паховій області. Гематокрит, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула виявилися нормальними, дані біохімічного дослідження плазми і печінкових функцій - також в нормі. Клінічний діагноз лимфолейкоза був підтверджений за допомогою біопсії лімфатичного вузла.

За нашими даними, трохи більше ніж у 50% всіх хворих з лихоманкою неясного походження виявляються злоякісні процеси, ті ж цифри опубліковані недавно Larson і співавт. Припускають, що пухлини можуть викликати лихоманку за рахунок секреції пирогенов (ймовірно, з індивідуальною специфічністю), некрозу або закупорки вивідних шляхів. Причиною лихоманки неясного походження можуть бути найрізноманітніші пухлини. Це перш за все лімфолейкоз і хвороба Ходжкіна, але можливі й інші захворювання. В якості причини лихоманки неясного походження більш імовірна супроводжувався метастазами, ніж одиночна, пухлина, але обидві можливості виключити не можна. Деякі рідкісні первинні пухлини, наприклад гепатома і гипернефрома, досить часто викликають ліхорадку- цим же властивістю, як припускають, мають будь-які пухлини, метастази в печінку. За нашими даними, заснованим на власному матеріалі, найчастіше причиною лихоманки неясного походження бувають поширені пухлини (наприклад, легенів або простати). Особливо часто причиною лихоманки неясного походження, що зберігається протягом декількох тижнів, незважаючи на лікування різними антибіотиками, буває бронхогенний рак легені з рентгенологічними ознаками інфільтрату навколо або дистальніше пухлини. При цьому рентгенологічні ознаки некрозу часто відсутні, закупорка бронха, як правило, має місце, а лихоманка часто проходить спонтанно. Механізм лихоманки, що викликається пухлиною, залишається не зовсім ясним, але наш клінічний досвід містить приклади практично будь-якої пухлини, яка була причиною лихоманки неясного походження, навіть якщо не було ознак некрозу або інфікування тканин. Механізм в цих випадках неясний, але спостереження безперечні. Окремого обговорення заслуговують випадки, коли у хворого із злоякісною пухлиною, що одержує хіміотерапію, розвивається лихоманка. Ця ситуація в цій главі не розглядається.

Якщо при надходженні у хворого є лихоманка і збільшення лімфатичних вузлів, у лікаря може виникнути кілька варіантів діагностичного підходу. Лікарі часто відразу проводять біопсію збільшених лімфатичних вузлів, хоча ця маніпуляція далеко не завжди кращий шлях до постановки діагнозу. Існує багато захворювань, при яких гістологічні зміни в лімфатичних вузлах неспецифічні, починаючи з сифілісу, який повністю виліковний і потенційно небезпечний, до інфекційного мононуклеаза і цитомегаловірусної інфекції, які практично не піддаються лікуванню, але проходять самостійно. Як згадувалося вище, в даному випадку порядок діагностичних досліджень повинен визначатися по їх інвазивності. Навіть у випадках, коли є серйозна підстава припускати, що біопсія дасть специфічну відповідь, як у випадку, наведеному вище, перш слід провести серологічні реакції на сифіліс та інфекційний мононуклеоз, а також проби на паховий лімфогранулематоз і цитомегаловирусную інфекцію. Якщо у хворого є лімфолейкоз або рак легені, то лікаря можуть звинуватити у втраті декількох днів госпіталізації на проведення серологічних проб. У той же час якщо остаточним діагнозом буде сифіліс, виявлений за допомогою позитивної реакції Вассермана в розведенні 1: 128, то проведення біопсії лімфатичного вузла буде зайве.

Системні захворювання сполучної тканини

Клінічний приклад. Хворий 72 років поступив в клініку для виявлення джерела лихоманки, яка триває 2 роки. Все своє життя він відрізнявся гарним здоров`ям і після виходу на пенсію відчував себе добре. Однак 2 роки тому хворий вперше відзначив підвищення температури до 38 ° С без ознобом і зменшення маси тіла. Ніяких специфічних скарг, включаючи зниження чутливості стоп, хворий не пред`являв, у нього не було ні кашлю, ні мокротиння, ні болю в животі, ні інфекцій сечовивідних шляхів, ні артралгий. Хворий не виїжджав нікуди з міста СанктПетербурга і не мав домашніх тварин. За час хвороби він двічі госпіталізували, але спроби виявити причину лихоманки були безуспішні. При об`єктивному дослідженні виявлена хода з широко розставленими ногами і втрата чутливості (дотику, укол голкою, вібрація) в області стоп і гомілок. Концентрація гемоглобіну склала 125 г / л, кількість лейкоцитів - 4,2 * 10<sup>9</sup>/ Л, функція нирок і концентрація електролітів були нормальними, печінкові проби - також без патології. Оскільки на підставі анамнезу можна було запідозрити приховану злоякісну пухлину, було розпочато докладне обстеження для виявлення первинної пухлини. У хворого не було м`язових болів, проте виникла підозра, що є міозит як складової паранеопластического синдрому. Проведена біопсія м`язів, виявлений «некротизирующий артеріїт». Тест на антиядерні антитіла виявився позитивним, проба на антитіла до ДНК також позитивна. Остаточний діагноз: системна червона вовчанка.

Цей випадок є прикладом ситуації, коли лікар, який спостерігає хворого, не отримує ніяких «підказок» ні з анамнезу, ні з даних об`єктивного дослідження. У цьому випадку, як зазначено вище, правильна діагностична тактика полягає в проведенні серії скрінінгтестов, починаючи з простих проб (загальний аналіз крові та серологічні тести) і закінчуючи більш складними дослідженнями. Порядок досліджень завжди повинен визначатися ймовірністю виявлення позитивного результату.

Таким чином, проба на антиядерні антитіла повинна проводитися перед скрінінгтестамі на наявність прихованої злоякісної пухлини, а також до біопсії м`язів, навіть якщо остання призводить до постановки правильного діагнозу. З огляду на порівняно високу частоту скроневої артериита у хворих похилого віку, ми рекомендуємо проводити спочатку біопсію скроневої артерії, а потім м`язи, однак починати завжди слід з серологічних досліджень, включаючи пробу на антиядерні антитіла і антитіла до ДНК.

Незважаючи на те, що в якості причин лихоманки неясного походження інфекції, злоякісні пухлини і колагенові захворювання називають «великою трійкою», наш досвід говорить про те, що останні зустрічаються відносно рідко. Частково це може пояснюватися особливостями популяції, дослідженої нами, однак і інші автори виявили захворювання сполучної тканини лише у 10-15% хворих з лихоманкою неясного походження. У своїй останній роботі, присвяченій лихоманці неясного походження, Larson і співавт. повідомили про те, «то широке поширення глибших знань про аутоімунних захворюваннях і доступність проб на антиядерні антитіла зменшили ймовірність того, що хворий з таким захворюванням буде« переглянутий »лікарями до тієї стадії, коли з`явиться незрозуміла лихоманка.
Оскільки будь-який васкуліт може викликати лихоманку, то про цю групу захворювань слід завжди пам`ятати, оцінюючи хворого з лихоманкою неясного походження.

Лихоманка неясного походження, викликана багатьма можливими причинами

клінічний приклад. Хворий 46 років з тривало існуючою тетраплегией надійшов в стаціонар для обстеження з приводу лихоманки неясного походження. Відомо, що 6 тижнів. тому він потрапив в автомобільну катастрофу, отримав складний перелом стегна, який зажадав остеосинтезу платівкою, розриви печінки і кишечника, що зажадали лапаротомії, резекції кишечника, дренування черевної порожнини. В післяопераційному періоді хворий переніс пневмонію з випітним плевритом. Після травми хворий практично безперервно отримував лікування цефалотином, геітаміціном і потім ампіциліном. При об`єктивному обстеженні поряд з ознаками виснаження виявлена тетраплегия. Шкірний висип відсутній. Органи зору, слуху в нормі, порушень ковтання немає. Ригідності шийних м`язів не виявлено. В базальному відділі правої легені виявляється притуплення перкуторного звуку і ослаблене дихання. Напруга черевної стінки не відмічається, хоча резистентність її при пальпації нерівномірна, патологічні освіти не визначаються. Ознак інфікування післяопераційного шва на животі немає. Відзначено индурация післяопераційного шва на стегні без ознак запалення. Ознак нагноєння в місцях стояння внутрішньовенних катетерів немає. Гематокрит - 32%. Лейкоцити - 16 * 10⁹/ Л, підвищено число незрілих поліморфноядерних нейтрофілів. В аналізі мочно - значна кількість лейкоцитів і бактерій. При посіві сечі виявлено штами Serratia і Candida albicans. На ітгеіограмме грудної клітини виявлено патологію в області правого ребернодіафрагмального синуса у вигляді затемнення, яке може бути проявом плевриту, наявності рідини в плевральній порожнині або інфільтрації легеневої тканини.

На противагу першому хворому, у якого була «чиста» лихоманка неясного походження, що виникла поза медичною установою з невідомої причини, останній хворий є приклад набагато чистішою ситуації. Тому обстеження його не повинно проходити відповідно до загальної схемою обстеження хворих з лихоманкою неясного походження. В даному випадку доцільно почати обстеження з виявлення найбільш ймовірних причин лихоманки у даного хворого і в даній клінічній ситуації, переходячи до пошуку менш ймовірних причин тільки в тому випадку, якщо попереднє дослідження не дасть переконливої результату. Так, шкірні тести з туберкуліном в принципі провести можна, оскільки будь-який стрес може активувати дрімає туберкульозну інфекцію, зате серологічні проби на сальмонельоз і бруцельоз проводити не слід, незалежно від того, що вони неінвазивні, оскільки ніяких ознак наявності сальмонельозу або бруцельозу у хворого немає, а при обстеженні необхідно перш за все керуватися логікою.

Імовірну причину лихоманки у даного хворого можна встановити на підставі початкового клінічного обстеження. Перш за все, у нього може мати місце абсцес черевної порожнини. Хворий переніс травму печінки і тонкого кишечника, і при надходженні до стаціонару у нього зазначалося забруднення черевної порожнини кров`ю і кишковим вмістом. При пальпації живота у хворого з тетраплегией і інфікуванням черевної порожнини можна не виявити патології або виявити розлиту невизначену ригідність черевної стінки, виникає рефлекторно внаслідок проведення імпульсів до відповідних сегменти спинного мозку. Обстеження, спрямоване на виявлення внутрішньочеревного абсцесу, може включати ехографію, сканування з галієм і комп`ютерну томографію. Якщо всі три зазначених вище обстеження підтверджують діагноз, найімовірніше, він правильний, однак при розбіжності результатів цих досліджень інтерпретація ускладнюється. Більш того, жодна діагностичне дослідження ніколи не володіє такою діагностичною надійністю і цінністю, які передбачаються спочатку на підставі перших досліджень даного методу. Ряд досліджень останніх років виявили дивно високу частоту діагностичних помилок. Часто діагностичні сумніви зростали після проведення якого-небудь дослідження через те, що його результати вказували на помилковий діагноз або не залишали місця для нових діагностичних гіпотез.

Поряд з патологією черевної порожнини слід звернути увагу на патологію правої легені. Нерідко вважають, що у хворого, що не кашляє і не виділяє мокротиння, наявність бактеріальної пневмонії малоймовірно. В принципі це правильно, але в даному випадку таке твердження може бути помилковим, враховуючи, що хворий з тетраплегией не може адекватно відкашлювати мокротиння внаслідок порушення механіки грудної клітини. Ще більш ймовірна наявність в даному випадку емпієми плеври внаслідок перенесеної пневмонії або запального процесу в черевній порожнині.

В даному випадку можливий розвиток остеомієліту. Перелом стегнової кістки був інфікований під час травми, крім того, в нього було внесено чужорідне тіло під час операції. Висока хірургічна техніка та інтраопераційне застосування антибіотиків можуть зменшити, але, зрозуміло, не виключити ймовірність інфекції. Без цих пересторог ймовірність остеомієліту ще більш зростає, тому в даному випадку важливо ретельно вивчити протокол операції, виконаної хворому. Зазвичай надійною ознакою остеомієліту може бути біль в області інфікування, хоча у хворого з тетраплегией вона відсутня за рахунок порушень чутливості. Сканування кісток в даному випадку марно, так як воно дає позитивний результат через місяці після травми, проте при рентгенографії кісток можна виявити прогресуючий остеоміеліт- крім того, позитивний результат сканування з галієм через 1,5 міс після операції також може свідчити про розвиток остеомієліту.

Проте, отримання гною при пункції підозрілої області залишається й понині досить найбільш надійною ознакою, що підтверджує цей діагноз.
Причиною постійної лихоманки може бути інфекція сечовивідних шляхів. При цьому хворий може перенести цілий ряд реінфекцій, в тому числі інфікування Serratia і Candida, у нього може розвинутися навіть перінефральний абсцес, причому антибіотики можуть придушити виділення з сечею мікроорганізму, що викликав запалення, з подальшою реколонізація сечі новими мікробами.

Причиною лихоманки може бути інфікування місць стояння внутрішньовенних катетерів, особливо якщо катетери знаходяться в вені протягом декількох тижнів, як це часто спостерігається у хворих з важкими ускладненнями. При цьому локальні симптоми у області катетера можуть бути відсутніми, але наявність гною майже завжди свідчить про безсумнівну місцевому інфікуванні і бактеріємії. Для підтвердження діагнозу необхідно витягти катетер і висіяти культуру з кінчика катетера на агарної платівці. Крім того, якщо в крові, взятої з катетера, висіваються мікроби, а кров, взята за допомогою периферичної венепункции, стерильна, то вхідними воротами інфекції, ймовірно, є область стояння катетера.
Пролежні з супутнім остеомієліт є серйозним ускладненням у хворих, прикутих до ліжка. Ці пролежні інфікуються змішаної, факультативної та анаеробної флорою. При цьому буває вкрай важко визначити, чи є пролежень інфікованим і чи є інфекція в області пролежня причиною лихоманки. Ще важче поставити діагноз остеомієліту кісток в зоні пролежня. Дослідження авторів, які використовували гістологічну верифікацію діагнозу остеомієліту, показали, що жоден зі стандартних діагностичних методів, включаючи сканування кісток з галієм, посів ранового і біоптатів кістки, не може абсолютно точно підтвердити діагноз остеомієліту. У хворих, які перебувають тривалий час в ліжку, пролежень може поширюватися в глубоколежащие тканини, при цьому видима частина пролежня зберігає досить благополучний вид.

У хворих, які отримували багато внутрішньовенних інфузій, ймовірною причиною лихоманки можуть бути трансфузійні інфекції, наприклад гепатит В, гепатит ні А ні В або цитомегаловірусна інфекція. Ці інфекції можна запідозрити при уважному вивченні історії хвороби.

Необхідно пам`ятати про можливі неінфекційних джерелах лихоманки. Досить часто причиною лихоманки неясного походження вважають дрібні емболи легеневої артерії, їх ймовірність збільшується у хворих, які перебувають на постільному режимі. Вельми часто лихоманка неясного походження може викликатися алкогольним гепатитом, але в даному випадку цю ймовірність можна виключити. Є ряд рідкісних причин лихоманки, які зустрічаються виключно у хворих з тетраплегией. Незабаром після травми спинного мозку у них може виникати лихоманка і тривати протягом багатьох тижнів-в цьому випадку, якщо виключаються всі інші можливі причини інфекції, ставлять діагноз тетраплегіческой лихоманки. У таких хворих іноді спостерігається ектопічне утворення кісткової тканини навколо стегнової кістки (так зване гетеротопних костеобразование), ця тканина може клінічно і рентгенологічно нагадувати остеомієліт і здатна, на думку деяких авторів, викликати лихоманку.

У хворих, що знаходяться в стаціонарі і отримують велику кількість лікарських препаратів, необхідно пам`ятати про можливість лікарської лихоманки. Згаданий вище хворий отримував беталактамние антибіотики безперервно протягом 5 тижнів, причому в анамнезі не відзначено алергічних реакцій, шкірної висипки або еозинофілії. Проте, в рамках обстеження антибіотики були скасовані. При цьому лихоманка швидко зникла і виникла знову при повторному призначенні ампіциліну. На цій підставі йому був поставлений діагноз лікарської лихоманки. Таким чином, у даного хворого, незважаючи на багато можливі джерела інфекції, лихоманка була проявом побічної дії лікарських засобів.

Наведене вище складне спостереження ілюструє основний принцип оцінки хворих з лихоманкою неясного походження. Лікар повинен уважно оцінити відому патологію і потім перейти до дослідження найбільш можливої патології при даній клінічній картині і лише в останню чергу використовувати таблиці найбільш ймовірних або рідкісних причин лихоманки неясного походження для загальної популяції.

Незрозуміла багаторічна лихоманка неясного походження

клінічний приклад. Хворий 66 років відзначав озноб і підвищення температури тіла протягом 1-3 тижнів. 1-2 рази на рік протягом 15 років. Під час нападів інших патологічних симптомів, виключаючи слабкість і нездужання, не було. Детальний обстеження, в тому числі посіви крові, сечі, кісткового мозку для виявлення бактерій і вірусів, повторні паразитологічні дослідження, обстеження кожного органу за допомогою всіх відомих методів, включаючи найновіші, що з`явилися до моменту дослідження, дали негативний результат. Оскільки хворий до цього був в південній частині Тихого океану, досліджувалися мазки крові для виявлення паразитів, але результати також були негативними.

В даному випадку діагноз не був поставлений, і малоймовірно, що він міг бути поставлений взагалі. Незрозумілу лихоманку у дорослих можна розділити на 3 групи: спонтанно і остаточно зникає лихоманку неясного походження-спонтанно зникаюча, але рецидивирующая без всяких видимих причин лихоманка неясного походження (як в даному випадку) - безперервна лихоманка неясного походження, що супроводжується погіршенням стану хворого, але реагує на емпіричну терапію (наприклад, застосування ацетилсаліцилової кислоти або глюкокортикоїдів). Остання група, ймовірно, включає хворих з можливими скроневим артериитом, саркоїдоз або гранулематозним гепатитом, при яких результати біопсії негативні. Ми спостерігали кілька подібних випадків, коли діагноз поставити було неможливо, а лихоманка добре піддавалася емпіричному лікування преднізолоном, призначеним при прогресуючого погіршення стану, але рецидивировала при відміні препарату. У хворих з незрозумілою лихоманки неясного походження позитивним прогностичним ознакою вважається відсутність зменшення маси тіла.

Незрозумілу лихоманка неясного походження, яка виникає з регулярними інтервалами, називають періодичної лихоманкою. У цій підгрупі, за даними Dinarello і Wolff [34], добре документовані виявилися тільки спостереження, що поєднуються з циклічної нейтропенією, хоча і при таких проявах неможливо виключити хвороба Ходжкіна. Число випадків лихоманки неясного походження залишаються непоясненим, варіює: у дітей воно досягає 30-42% завдяки спонтанному лікуванню у багатьох випадках без рецідівов- у дорослих в цілому частка випадків, залишаються непоясненим, менше.

І нарешті, завжди слід пам`ятати про можливість симуляції за допомогою фальсифікації температурного листа або введення в організм пірогенних речовин. Подібний спосіб прояви особистісних порушень більш типовий для осіб, що мають відношення до медицини. Оскільки ці люди зазвичай технічно грамотні і освічені, діагноз симуляції часто випадає зі сфери уваги обследующего їх лікаря і підтвердити його буває дуже важко.