Оцінка - кровохаркання

Встановлення швидкості кровотечі

При обстеженні хворого з кровохарканням перш за все необхідно приблизно встановити швидкість витікання крові, оскільки цей показник безпосередньо пов`язаний з прогнозом захворювання і визначає діагностичний підхід. Хворого слід детально розпитати про кількість крові, яке він відкашлювати до звернення до лікаря. Більшість авторів вважають, що хворі, які відкашлюють за добу 600 мл крові і більше, відносяться до групи високого ризику. Обсяг стандартного лікарняного лотка становить близько 600 мл, а стандартної чайної чашки - 200 мл. Відразу після надходження хворого з кровохарканням всю виділену мокроту і кров слід збирати і вимірювати її обсяг. Оцінюючи швидкість кровотечі, лікар повинен визначити яке кровохаркання (масивне або немасивна) є у хворого. Діагностичний підхід до цих двох груп хворих різний.

Діагностична тактика при масивному кровохаркання

Як зазначено вище, масивним кровохарканням апріорно названа втрата 600 мл і більше крові за добу. Причиною потужного кровохаркання частіше бувають запальні захворювання (туберкульоз, абсцес легені або бронхоектазів), а не пухлинні. Крім того, джерелом масивного кровохаркання, ймовірно, є бронхіальні, а не легеневі артерії. Летальність хворих з масивним кровохарканням становить від 50 до 100%. Хірургічне лікування в цій групі хворих, що полягає в резекції кровоточить ділянки легкого, знижує летальність до 17-23%. Лікувальна тактика у хворих з масивним кровохарканням полягає в підтримці прохідності дихальних шляхів, з`ясуванні, чи може хворий перенести хірургічну операцію, встановленні місця кровотечі і проведенні операції. У таких хворих встановлення нозологічного діагнозу є вторинною завданням по відношенню до ідентифікації ураженої легені та проведення хірургічної операції.

Всіх хворих з масивним кровохарканням необхідно поміщати в установи, де є відділення грудної хірургії і якомога раніше консультуватися з хірургом. Хворим з масивним кровохарканням необхідно проводити оксигенотерапію, а якщо хворий не здатний самостійно підтримати прохідність дихальних шляхів, необхідно провести інтубацію трахеї. Якщо відома сторона поразки, хворий повинен лежати в ліжку здорової стороною кверху- для підтримки прохідності дихальних шляхів може знадобитися положення Тренделенбурга. Всім хворим необхідно проводити внутрішньовенне введення рідини, напоготові має бути необхідну кількість одногруппной крові. У хворих збирають короткий анамнез, проводять рентгенографію грудної клітини і, якщо можливо, прості спирографических проби. Лікуючий лікар повинен відразу встановити, показана чи хворому операція. До категорії неоперабельних хворих відносяться хворі з метастатичними пухлинами або з важкою дифузійної патологією легких, яка перешкоджає видаленню навіть невеликої частини легені. Після попереднього обстеження і консультації торакального хірурга цим хворим необхідно провести бронхоскопію за допомогою жорсткого бронхоскоп. В даному випадку метою бронхоскопії зазвичай є просто визначення сторони, в якій відбувається кровотеча, а не пошук його специфічної причини. Як тільки сторона кровотечі встановлена, що кровоточить легке або частку легкого можна ізолювати від дихальних шляхів, необхідних для вентиляції, а потім резецировать. У неоперабельних хворих можна спробувати зупинити кровотечу, використовуючи ендобронхіального тампонаду балоном, або емболізації бронхіальних артерій.

Діагностична тактика при помірному кровохаркання

Велику частину хворих з немасивна кровохарканням для проведення діагностичних досліджень бажано госпіталізувати. Цей принцип не є абсолютним, але обстеження займає менше часу в умовах лікарні, і, крім того, більшості хворих все одно доведеться проводити бронхоскопію, що краще робити в стаціонарі. На противагу хворим з масивним кровохарканням у даної групи хворих основною метою обстеження є встановлення нозологічного діагнозу. Слід підкреслити, що у хворих з немасивна кровохарканням не слід вдаватися до спроб лікування до тих пір, поки діагноз не відомий. «Консервативне ведення» хворих з кровохарканням до тих пір, поки не встановлено діагноз, взагалі не є лікуванням. Після збору анамнезу та огляду хворого здебільшого хворих призначають оксигенотерапію і малі дози седативних препаратів, щоб не придушити кашльовий рефлекс. Напоготові має бути електровідсмоктувач з катетерами для відсмоктування, а також ларингоскоп і ендотрахеальні трубки. Всім хворим необхідно провести повний клінічний аналіз крові, визначити параметри згортання крові і провести рентгенографію грудної клітини, а більшості хворих необхідно виконати цитологічне і мікробіологічне дослідження мокротиння для виявлення бактеріальних і мікобактеріальних патогенних організмів. Краще дочекатися отримання результатів цих аналізів перш, ніж робити подальший діагностичний пошук. Якщо на підставі анамнезу, фізикального обстеження, рентгенографії грудної клітини і дослідження мазка мокротиння не вдається поставити точний діагноз, більшості хворих показана фибро-бронхоскопія. Як зазначено вище, цю маніпуляцію краще проводити під час активного кровотечі, хоча, за даними останніх досліджень, відстрочена бронхоскопія не знижує своєї діагностичної цінності. Таким чином, ймовірно, недоцільно проводити екстрену бронхоскопію в нічні години або вихідні дні хворим з немасивна кровохарканням.

Вибір додаткових діагностичних методів залежить від результатів первинного дослідження. При підозрі на емболію легеневої артерії та інфаркт легені може бути показано радіоізотопне сканування легких- при підозрі на артеріовенозний свищ в легких необхідно провести артеріографію легеневої артерії. У більшої частини хворих діагноз вдається поставити після збору анамнезу, фізикального обстеження, первинних лабораторних досліджень, рентгенографії грудної клітини і бронхоскопії.

особливі випадки

Часто виникає питання, чи потрібно проводити бронхоскопію всім хворих з кровохарканням. У деяких хворих, якщо діагноз ясний, бронхоскопію проводити не обов`язково, прикладом є випадки активного одностороннього туберкульозу односторонньої пневмонії, одностороннього раку легкого з діагнозом, підтвердженим цитологічним аналізом харкотиння. Втім навіть у цих випадках при продовженні або рецидивах кровохаркання бронхоскопія може знадобитися. Однією з найбільш частих причин кровохаркання є хронічний бронхіт. Багато з цих хворих звертаються до лікаря зі скаргами на гнійну мокроту, в якій одноразово з`явилися прожилки крові. До таких хворим слід ставитися обережно, оскільки хронічний бронхіт відноситься до факторів ризику раку легкого. Тому хворим зі скаргами на прожилки крові в мокроті, що супроводжують явні загострення хронічного бронхіту, необхідно, як мінімум, провести рентгенографію грудної клітини і триразовий цитологічний аналіз харкотиння. Якщо результати цих досліджень негативні і кровохаркання не повторювалося, можна відмовитися від бронхоскопії. Проте, виявлено, що у більшості таких хворих кровохаркання повторюється, тому більш инвазивное початкове обстеження, включаючи бронхоскопію, спрощує лікування наступних рецидивів кровохаркання. Weaver і співавт. досліджували необхідність бронхоскопії у 110 госпіталізованих хворих з немассівіим кровохарканням. Згідно з отриманими ними даними, від бронхоскопії можна відмовитися в разі, якщо у хворого одномоментно є три фактори: вік менше 40 років, нормальна рентгенограма грудної клітини, тривалість кровохаркання менше 1 тижня. Якщо один з перерахованих факторів відсутній, бронхоскопію слід проводити.

Всім хворим з рецидивами кровохаркання слід робити бронхоскопію.
Діагностика причин немасивна кровохаркання у осіб старечого віку або хворих з деменцією вимагає диференційованого клінічного підходу. Зазвичай лікарі сперечаються, чи варто таким хворим проводити бронхоскопію для того, щоб відкинути діагноз злоякісної пухлини легені. У таких випадках необхідно зібрати якомога повніший анамнез, провести докладний об`єктивне дослідження, клінічний аналіз крові, аналіз факторів згортання крові, рентгенографію грудної клітини і дослідження мокротиння. При виборі подальших діагностичних методів слід враховувати, яке лікування потенційно можна використовувати у даного хворого. Зокрема, не слід проводити бронхоскопію з метою виключення злоякісної пухлини легень, якщо в разі виявлення злоякісної пухлини радикальне лікування її буде неможливим.

ідіопатичне кровохаркання

У 5-15% хворих з кровохарканням навіть після докладного обстеження, включаючи бронхоскопію і бронхографіію, не вдається знайти причину кровотечі. Ряд клінічних досліджень виявив, що у цих хворих хороший прогноз. Дуглас і Карр, які спостерігали 55 таких хворих протягом більш ніж 5 років, виявили, що рецидиви кровохаркання спостерігалися менш ніж в половині випадків, і лише у одного хворого повторний епізод кровохаркання був більш вираженим, ніж перший. При тривалому спостереженні тільки у одного з цих хворих був виявлений бронхогенний рак легені. Вважають, що причиною кровотечі у таких хворих є або бронхіт (в зонах, недоступних бронхоскопії), або бронхоектази, що не виявлені при бронхографії.