Субдуральні гематоми - черепно-мозкова травма у дітей
Субдуральні гематоми (СГ) локалізуються в субдуральному просторі між твердою і павутинною оболонками. Освіта їх частіше пов`язано з розривом піальних вен в місці їх впадання в верхній сагітальний, рідше - в сфеноідальние і поперечний синуси. Джерелами їх формування можуть бути пошкоджені коркові артерії і судини твердої мозкової оболонки. Вони класифікуються на гострі і хронічні. Також в субдуральна простір може відбуватися витікання ліквору, в цьому випадку мова йде про освіту субдуральной гідроми. Вони можуть виникати як в місці додатка травмуючого агента, так і за типом противоудара. У гострій стадії черепно-мозкової травми субдуральна гематоми зустрічаються у дітей в 3-5 разів рідше, ніж у дорослих, складаючи 0,8%. Підгострі і хронічні гематоми більш типові для раннього дитячого віку і можуть вказувати на недбале ставлення до дитини. В цілому, гострі і хронічні субдуральні гематоми і субдуральна гідроми відрізняються за своїм клінічним перебігом і характером результату.
Субдуральні гематоми можуть виникати у дітей з доброякісною мікрокраніей, відкритої на водянку, після встановлення шунтуючих систем з приводу гідроцефалії, після легкої черепно-мозкової травми або спонтанно. Джерелом формування їх є пошкоджені коркові вени, які перетинають розширене субдуральна простір.
Гострі субдуральні гематоми (ОСГ) виникають незабаром після травми, клінічно проявляючи себе через кілька годин. Вони часто супроводжуються пошкодженням прилеглого речовини мозку, що ускладнюється набряком-набуханням головного мозку. Все це підсилює об`ємне вплив і деформацію структур головного мозку. Незважаючи на сучасні методи лікування ОСГ, які супроводжують пошкодження головного мозку, можуть призводити до високого ступеня інвалідизації і смертності. Гематоми частіше локалізуються в лобовій, тім`яній і скроневій ділянках, рідше - навколо лобової частки з заходом в межполушарную щілину, під потиличної долі з заходом в межполушарную щілину, під скроневої часток на підставі середньої черепної ямки або під наметом мозочка в задній черепній ямці. Гострі субдуральні гематоми можуть зустрічатися ізольовано в межполушарной щілини. Вважається, що причиною їх утворення є розрив вен в широкому субарахноїдальномупросторі. У немовлят, з якими жорстоко поводяться, вони часто бувають багатошаровими через різну давності черепно-мозкової травми.
Наявність такого додаткового освіти, як ОСГ з супутнім набряком мозку викликає здавлення головного мозку, може призводити до вклинення (поперечному, поздовжньому, або до їх комбінаціям), зниження мозкового кровотоку, що підсилює вже наявну гіпоксію мозку. Хірургічне лікування спрямоване на зняття об`ємного впливу гематоми на мозок.
Мал. 25. Гостра субдуральна гематома в правій лобній ділянці. МРТ в Т1 (а) і Т2
(Б) режимах: сигнал від гематоми на Т1 -ізоінтенсівен, на Т2 - гіпоінтенсівен.
У віддаленому періоді на стороні віддаленої гематоми відбувається розширення конвекситальних борозен і бічного шлуночка.
КТ є основним методом діагностики ОСГ. На томограмах ОСГ визначаються як об`ємні освіти підвищеної щільності серповидної форми, які латерально прилягають до кісток склепіння черепа, а медіальний контур деформує конвекситальной поверхню головного мозку. Низька щільність ОСГ може спостерігатися при вираженій анемії.
Обмеження КТ в діагностиці площинних гематом пов`язане з лінійними артефактами, зі складністю у виборі вікна і з ефектом усереднення в діагностиці гематом на підставі черепа.
Перевага МРТ полягає в поліпроекціонності сканування в поєднанні з високою природною контрастністю зображення гематом і відсутності артефактів від кісткових структур. Як і при внутрішньомозкових гематомах контрастність зображення ОСГ визначається наявністю і співвідношенням в них дериватів окислення гемоглобіну (рис. 25, 26, 27).
Хронічні субдуральні гематоми. З плином часу в субдуральних гематомах відбуваються процеси організації кров`яного згустку і формування капсули. Остання прилягає до твердої мозкової оболонки, зазвичай багато васкуляризована і може бути джерелом мікрокрововиливів навіть при невеликих повітряних черепно-мозкових травм.
Мал. 26. Гостра субдуральна гематома в правій лобно-тім`яної області. МРТ в Т2 (а) і Т1 (б, в) режимах: серповидная зона переважно ізоінтенсівна на Т2 і на Т1 сигналу в правій лобно-тім`яної області. Шлуночкова система зміщена вліво.
Мал. 27. Подострая субдуральна гематома в лівій лобно-тім`яної області. Серії МРТ в Т2 (а) і Т1 (б, в) режимах: знижений сигнал від гематоми в Т2 через наявність деоксігемоглобіна і підвищений в Т1 за рахунок утворення метгемоглобіну. Невелике зміщення шлуночкової системи вправо, деформація лівого бокового шлуночка.
На КТ щільність гематоми визначається за часом, що пройшов після крововиливу і моментом дослідження. Найбільш часто кров в хронічної гематоми має низьку щільність по відношенню до мозку. Високий вміст білка робить щільність хронічних субдуральних гематом вищою в порівнянні з ликвором. Повторні крововиливи підвищують щільність хронічних субдуральних гематом, або вони стають гетерогенними, «плямистими». Гематоми з рідким вмістом повторюють зовнішні контури півкуль.
У хронічних субдуральних гематомах можуть спостерігатися сполучнотканинні трабекули, що розділяють порожнини гематоми. Вміст цих порожнин є коричнево-зелену рідину або темну рідку кров, з можливою наявністю згустків крові і фібрину.
При КТ хронічні субдуральні гематоми можуть характеризуватися низькою, змішаної щільністю або бути ізоплотностнимі. В останньому випадку певні складності представляють рівні за обсягом двосторонні субдуральні гематоми, які викликають лише компресію бічних шлуночків і не зміщують серединні структури мозку. Феномен ізоплотності визначається головним чином співвідношенням в порожнині гематоми лизировать крові і її дериватів. Діагностика їх на основі КТ утруднена. Допомога в діагностиці може надати внутрішньовенне посилення з метою контрастування капсули або коркових судин, зміщених гематомою. Осідання високоплотних нераспавшіхся формених елементів крові в гематоме зумовлює появу феномену седиментации, який може спостерігатися як на КТ, так і на МРТ. При тривалому існуванні хронічної субдуральної гематоми в 1-3% випадків може спостерігатися кальцифікація її капсули.
Мал. 28. Хронічні субдуральні гематоми зі свіжими геморрагиями в них з двох сторін. КТ (а, б, в) - гетерогенної щільності субдуральна гематоми над півкулями мозку. МРТ в Т2 (г) і Т1 (д, е) режимах: сигнал від гематом гетерогенний в обох режимах. Розширена шлуночкова система компремірована гематомами.
Мал. 29. Хронічна субдуральна гематома в правій лобній ділянці. КТ (а, б, в) - щільність гематоми дорівнює щільності ліквору, в її капсулі - осередки високої щільності - кальцинати.
На МРТ характер зображення хронічних субдуральних гематом вельми варіабельний. Більше 80% хронічних субдуральних гематом характеризується підвищеною інтенсивністю сигналу на томограмах по Т2 і зниженою по Т1. Винятки становлять хронічні субдуральні гематоми, які виглядають з- або слабо гіперінтенсивних на томограмах по Т1 за рахунок високої концентрації білка. У випадках повторних мікрокрововиливів в підгострі або хронічні гематоми відзначається гетерогенність їх структури і / або феномен седиментації (рис. 28, 29). Капсула підгострих і хронічних гематом, як правило, інтенсивно накопичує контрастну речовину, що дозволяє диференціювати їх від арахноідальних кіст і Гідра. У капсулах хронічних субдуральних гематом не спостерігається ознак відкладення гемосидерину.
Особливе місце серед хронічних субдуральних гематом у дітей займають гематоми після шунтуючих операцій. Незважаючи на вдосконалення шунтуючих систем і техніки операції в досить великому відсотку випадків (10-15%) в ранньому і пізньому післяопераційному періодах на КТ і / або МРТ виявляються субдуральна гематоми. Вони часто бувають двосторонніми, багатокамерними і характеризуються великою поширеністю.
