Ангіографія судин головного мозку при його пошкодженні - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Регіональний судинний центр Нижегородської області
Відео: Олена Малишева. Мальформація судин - міна в голові
Дуже цінні відомості про наявність, локалізації та обсязі внутрішньочерепної гематоми можуть бути отримані за допомогою контрастного рентгенологічного дослідження судин головного мозку - церебральної ангіографії.
Перше повідомлення про вдале використання ангіографії для діагностики внутрішньочерепних гематом опубліковано W. Lohr (1936). Надалі висока діагностична ефективність цієї методики при черепно-мозковій травмі була переконливо показана в численних роботах вітчизняних і зарубіжних авторів [Островська І. М., Шіманко І. П., 1960 Лебедєв В. В., Корольков Ю. П., 1973 - Самотокін Б. А., Хилько В. А., 1977- Klinger Н., 1961- Earnest F. et al., 1984].
Типовими внутрішньочерепними ушкодженнями, які ускладнюють важку травму голови, є крововиливи (епідуральна, субдуральна і внутрішньомозкова гематоми) і забої - розтрощення головного мозку. Зазвичай між моментом травми і появою перших симптомів здавлення мозку є світлий проміжок, тривалість якого в залежності від швидкості наростання крововиливу може коливатися в широких межах. Надалі з`являються загальні симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску і осередкові симптоми як наслідок місцевого здавлення головного мозку. Стадія порушення поступово змінюється стадією наростаючого пригнічення діяльності центральної нервової системи [Бабчін І. С, 1962- Самотокін Б. А., 1966, і ін.].
У ряді випадків дані динамічного неврологічного спостереження переконливо свідчать про розвиток гематоми, її характер і локалізації. Однак у більшості хворих неврологічна картина затушована загальномозковими симптомами. При цьому утруднена диференціальна діагностика внутрішньочерепної гематоми і забиття мозку, що не дозволяє точно локалізувати зону ураження. У таких випадках вирішальне значення для діагностики набувають дані рентгенологічного дослідження, в першу чергу каротидної ангіографії та комп`ютерної томографії.
За даними В. В. Лебедєва і Ю. І. Королькова (1973), показанням до ангіографічної дослідження служать: 1) атипова або повільно розвивається клінічна картина внутрішньочерепної гематоми- 2) коматозний стан, яке не вдається ліквідувати більше 3 діб, за відсутності динаміки або незначному наростанні ознак випадання (легкий моно- або геміпарез, гіпо- або гіперрефлексія і ін.) - 3) стійка інтенсивна прогресивно наростаюча, незважаючи на терапію, яка не відповідає тяжкості черепно-мозкової травми головний біль, що супроводжується млявістю, незначним розладом орієнтації, легкої афазією та іншими помірними розладами псіхікі- 4) зміщення серединних структур мозку, що виявляється за допомогою ехоенцефалографії.
Ангіографічне дослідження не слід проводити при: 1) типовою, що не викликає сумніву клінічній картині внутрішньочерепної гематоми і бурхливому наростанні симптомів здавлення головного мозку, коли затримка хірургічного втручання загрожує життю хворого-2) різкому порушенні центральної регуляції дихання і кровообігу-3) артеріальному тиску нижче 60 мм рт.ст.
Успіх контрастного дослідження судин головного мозку залежить від ряду факторів, серед яких найбільш важливе значення мають сучасне технічне оснащення ангіографічної кабінету, висока професійна кваліфікація персоналу і чітку взаємодію всіх учасників дослідження.
В даний час спеціалізовані нейротравматологічне центри, як правило, оснащені ангіографічними комплексами, що включають потужні рентгенівські установки з двома синхронно включаються трубками для одномоментної зйомки в двох взаємно перпендикулярних проекціях, приставки для швидкої автоматичної зміни касет і автоматичні шприци для швидкого дозованого введення контрастної речовини.
За допомогою такої техніки зазвичай за 6-9 з виконують по 4-6 знімків черепа в прямій і бічній проекціях. Перші дві рентгенограми, виробляють в кінці введення контрастної речовини (апарат включається автоматично), решта - з інтервалом в 1-1,5 с. Аналіз отриманих знімків дозволяє послідовно вивчити артеріальну (перші 2-3 знімка), капілярну (4-5 с) і венозну (6-8 с після початку дослідження) фази мозкового кровотоку, встановити дислокацію судин і діагностувати епідуральні, субдуральні і внутрішньомозкові гематоми, а також контузіонние вогнища.
Однак накопичений досвід показав, що найбільшою інформативністю володіють знімки, зроблені в артеріальній фазі. У разі відсутності серіограф одномоментну ангіографію можна виконати практично на будь-якому, в тому числі палатному рентгенодіагностичному апараті. Контрастну речовину в таких випадках вводять двічі - при зйомці в прямій і бічній проекціях.
Як контрастної речовини застосовують трійодірованние препарати - уротраст, гіпак, верографін, урографії і ін. Один з цих препаратів вводять в загальну сонну артерію шляхом черезшкірної пункції в кількості 8-10 мл. За командою лікаря рентгенолаборант включає високу напругу після введення 2/3 вмісту 10-грамового шприца (6-7 мл). Це забезпечує отримання ангіограми в артеріальній фазі мозкового кровотоку.
Надійною передумовою для правильного трактування ангиограмм при черепно-мозковій травмі є добре знання нормальної рентгеноанатоміі судин головного мозку з урахуванням окремих індивідуальних особливостей і варіантів розвитку.
Мал. 60. Каротидная ангіограма в прямій проекції (артеріальна фаза). Епідуральна гематома правої тім`яно-скроневої області. Безсудинних зона між зовнішньою поверхнею мозку і внутрішньої кісткової платівкою тім`яної кістки (симптом облямівки). Помірне зсув передньої мозкової артерії в «здорову» бік і медіальне зміщення латеральної (сильвиевой) борозни.
Мал. 59. Каротидного ангіограми в артеріальній фазі кровотоку в прямий (а) і бічний (б) проекціях. Нормальне зображення судин (схема).
1 - шийна частина внутрішньої сонної артеріі- 2 - сифон внутрішньої сонної артеріі- 3 - очна артерія- 4 - задня сполучна артерія- 5 - передня мозкова артерія- 6 - лобно-базальна артерія- 7 - мозолістокраевая артерія- 8- перікаллезная артерія- 9 - середня мозкова артерія- 10, 11, 12, 13 - гілки середньої мозкової артерії.
На каротидних ангиограммах в артеріальній фазі кровотоку (рис. 59) добре видно шийний відділ внутрішньої сонної артерії, її сифон, проектується на внутрішній відділ орбіти, і обидві кінцеві гілки - передня і середня мозкові артерії. Безпосередньо над сифоном відходять глазничная і задня сполучна артерії. Передня мозкова артерія васкулярізірует внутрішню поверхню відповідного півкулі головного мозку і на ангиограмме в прямій проекції виявляється в нормі строго по середній лінії. Гілки середньої мозкової артерії розташовуються по зовнішній поверхні півкулі і на цій ангиограмме видно безпосередньо під внутрішньої кісткової платівкою.
На початку латеральної борозни (на ангиограммах у латерального краю верхньої очноямкову щілини) середня мозкова артерія в більшості випадків ділиться на 2-3 гілки, які спочатку розташовуються горизонтально, а потім майже під прямим кутом піднімаються догори. Зону вигину (зміни напрямку) прийнято називати коліном середньої мозкової артеріі- в нормі ця ділянка артерії знаходиться в середньому на відстані 3 см від луски скроневої кістки. При виході з латеральної борозни гілки середньої мозкової артерії знову роблять вигин. На знімку в прямій проекції ці судини розташовуються в одній площині, а опуклість вигину спрямована донизу. Найбільшу медіальну точку перед вигином називають ангіографічної латеральної точкою. У нормі вона знаходиться на відстані 30-43 мм від луски скроневої кістки і на середині вертикальної прямої, що з`єднує середину верхнього краю орбіти з внутрішньої замикає платівкою зводу черепа. При аналізі бічній ангіограми про нормальному розташуванні гілок середньої мозкової артерії судять за співвідношенням їх до лінії, що з`єднує точку, що знаходиться на 2 см вище ламбдовідного шва, з переднім клиноподібним відростком. Розташування гілок середньої мозкової артерії більш ніж на 2 см вище цієї лінії розглядається як зсув догори.
Діагностика різних гематом грунтується на виявленні притаманних їм типових ангіографічних ознак (відсування судинного малюнка півкуль від кісток склепіння черепа, зміщення і деформація внутрішньочерепних магістральних артерій і їх гілок і ін.), Яке залежить від виду, локалізації і обсягу гематоми.
При епідурал`них гематомах кров і її згортки скупчуються на обмеженій ділянці між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа. Джерелами кровотечі найчастіше служать стовбур і гілки середньої оболонкової артерії, проте можливо поранення розташованих в диплоические речовині вен, а також венозних синусів. Зазвичай гематома знаходиться в зоні пошкодження черепа (частіше тріщини) або поблизу від неї. Типова локалізація гематом - тім`яно-скронева область. Відомо, що ця область на знімках в прямій проекції займає краеобразующей положення, тому пряма (задня) проекція є оптимальною для виявлення епідуральних гематом. Як правило, на знімку чітко відображається відтискування судин зовнішньої поверхні мозку від кісток склепіння черепа з утворенням безсудинних зони (симптом облямівки). Передня мозкова артерія при цьому зміщується в бік, протилежний від місця розташування гематоми (рис. 60). У більшості випадків величина цього зсуву дорівнює глибині безсудинних зони або трохи менше її.
Форма і характер контуру безсудинних зони дозволяють побічно судити про темп формування гематоми. Для гострого розвитку крововиливу характерні серповидная форма і хвилястий внутрішній контур. При підгострому перебігу патологічного процесу безсудинного ділянку набуває форму плосковипуклой лінзи з гладким контуром. При розташуванні гематоми в скронево-базальному відділі ангіографічна латеральна точка зміщується краніальної або медіально (рис. 61), а при лобової, лобнотеменной або тім`яної локалізації - каудально.
При розташуванні гематоми в лобовій, лобно-тім`яної та парасагіттальной областях відзначається зміщення дрібних гілок передньої мозкової артерії донизу, що визначається на бічній ангиограмме. Якщо гематома знаходиться в тім`яно-потиличної і потиличної областях, то вивести їх в краеобразующей положення і виявити на рентгенограмах можна лише при рентгенографії в косих проекціях. При цьому область гематоми повинна знаходитися в вищележачому відділі голови [Корольков Ю. І., 1970].
Субдуральні гематоми виникають в результаті розриву судин м`якої мозкової оболонки (артерій і вен). Кров накопичується між твердою і м`якою оболонками мозку. Характерною їх особливістю є пластичний характер, обумовлений широким поширенням у вузькій субдуральної щілини, над павутинною оболонкою.
Прийнято розрізняти гострі, підгострі і хронічні субдуральні гематоми. Вони можуть розташовуватися в будь-якому відділі субдурального простору як в зоні перелому (частіше тріщини), так і на протилежному боці. Типовою локалізацією є тім`яно-височить область. Найбільш інформативні ангіограми, виконані в прямій проекції.
Основними ангіографічними симптомами субдуральних, як і епідуральних, гематом є зміщення в здорову сторону передньої мозкової артерії і освіту безсудинних зони між поверхнею мозку і кістками склепіння черепа.
Виразність дислокації залежить від обсягу, локалізації гематоми і терміну, що пройшов після травми. Найбільше зміщення передньої мозкової артерії спостерігається протягом декількох діб після травми. Форма зміщення зазвичай дугоподібна. Це пояснюється тим, що в гострий період травми, крім гематоми, спостерігається виражений регіонарний або півкульний набряк. Через 10 діб і більше зсув передньої мозкової артерії помітно зменшується і вона розташовується майже по серединній лінії.
Другий ведучий Ангіографічнийознака ознака субдуральних гематом - аваскулярная зона (симптом облямівки) часто краще видно на знімках, зроблених в венозної фазі мозкового кровотоку (рис. 62). Зазвичай цей симптом теж зазнає змін у міру збільшення часу, що пройшов після травми. У перші 2 доби облямівка в більшості випадків має серповидную форму і гладкий медіальний контур, в подальшому вона поступово набуває форми площині або двоопуклої лінзи, внутрішній контур стає хвилястим, а пізніше 20 діб - знову гладким.
Третім провідним симптомом субдуральної гематоми є, медіальне або вертикальне (при конвекситальной розташуванні гематом - донизу, при базальному - догори) зміщення ангіографічної латеральної точки.
При ангіографії в бічній проекції будь-які зміни, характерні для субдуральних гематом, як правило, не виявляються. Однак в цій проекції можуть бути виявлені симптоми супутніх ушкоджень, що підтверджує необхідність у всіх випадках проводити знімки у двох проекціях.
Для хронічних субдуральних гематом характерно звапніння її капсули, іноді одночасно виявляються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії [Коваль Г. Ю. та ін., 1984]. При розташуванні субдуральних гематом в тім`яно-потиличної області, так само як і при епідуральних гематомах даної локалізації, ангіографічна картина в стандартних прямий і бічний проекціях може бути нормальною (розташування передньої мозкової артерії не змінено, безсудинних зона не виявляється). У таких випадках аваскулярная зона між кістками черепа мозку може бути виявлена тільки на знімках в косих проекціях. Голову хворого повертають в здорову сторону з таким розрахунком, щоб сагиттальная площину черепа становила з площиною касети кут 45 ° [Лебедєв В. В., Корольков Ю. І., 1973].
Мал. 61. Правосторонняя каротидна ангіограма в прямій проекції (артеріальна фаза). Множинне сліпе вогнепальне поранення голови. Дві дробинки через очну ямку проникли в порожнину черепа. Епідуральна гематома в правій тім`яно-скроневої області. Безсудинних зона справа. Передня мозкова артерія зміщена вліво. Сільвіева борозна піднята догори.
Внутрішньомозкові (інтрапаренхіматозних) гематоми є обмежені скупчення крові всередині речовини мозку. Найчастіше вони локалізуються в лобовій або скроневій частці головного мозку. Ангіографічними ознаками внутрішньомозкового крововиливу є зміщення (частіше розсовування) великих і дрібних судин головного мозку, характер і вираженість яких залежать від локалізації, форми і розмірів гематоми.
Мал. 62. Лівобічна каротидна ангіограма в прямій проекції (венозна фаза). Субдуральна гематома. Симптом облямівки.
Мал. 63. Лівобічна каротидна ангіограма в прямій проекції (артеріальна фаза). Внутрішньомозкова гематома лівої скроневої частки. Середня мозкова артерія випрямлена, зміщена догори і медіально.
Мал. 64. Каротидная ангіограма в прямій проекції (схеми). Внугрімозговая гематома лівої лобної ділянки. Передня і середня мозкові артерії зміщені в протилежні сторони (симптом чаші).
Мал. 65. Правосторонняя каротидна ангіограма в прямій проекції, виконана з пережатием лівої загальної сонної артерії. Двосторонні внутрішньомозкові гематоми скроневих часток. Зсув обох мозкових артерій медіально. Положення передніх мозкових артерій не змінено.
При розташуванні гематоми в скроневій частці на знімку в прямій проекції визначаються випрямлення і зміщення середньої мозкової артерії догори і медіально. Положення передньої мозкової артерії в більшості випадків суттєво не змінюється (рис. 63). Однак при великих внутрішньомозкових гематомах скроневої частки вона може бути зміщена в здорову сторону. На ангиограммах, виконаних в бічній проекції, звичайно відзначаються напруга і дислокація середньої мозкової артерії догори з збіднінням малюнка розташованих під нею судин.
Для гематом лобової частки головного мозку характерно зміщення передньої і середньої мозкових артерій в протилежні сторони з прогином їх початкових відділів донизу. На знімках в прямій проекції визначається дугоподібне зміщення передньої мозкової артерії в здорову сторону, а середньої мозкової артерії - назовні (рис. 64). При цьому відстань між ними збільшується і створюється своєрідна картина, що нагадує чашу (симптом чаші).
Множинні гематоми зустрічаються при найбільш важких травмах голови і складають близько 50% внутрішньочерепних гематом [Коваль Г. Ю. та ін., 1984]. Необхідність дооперационной діагностики всіх осередків ураження диктується тим, що вони можуть перебувати на значній відстані один від одного (в різних півкулях або на різних полюсах одного і того ж півкулі головного мозку), тому при операції на одному вогнищі не представляється можливим виявити інші.
При двосторонніх пошкодженнях вирішальне значення для діагностики має відмінність ступеня зміщення передньої і середньої мозкових артерій: при вираженому медіальному переміщенні середньої мозкової артерії передня мозкова артерія зміщена трохи або знаходиться на звичайному місці [Гусакова В. Н. та ін., 1977]. Одночасно звертає на себе увагу невідповідність помірного зміщення судин тяжкості клінічних проявів черепно-мозкової травми. При контрастировании судин протилежного боку в таких випадках може виявитися медіальне зміщення і другий середньої мозкової артерії (рис. 65). При односторонньому розміщенні різних гематом (епі- і субдуральна, внутрішньомозкові) на ангиограммах одночасно виявляються ознаки кожної з них [Корольков Ю. П., 1970].
Так, при комбінації субдуральной і, внутрішньомозкової гематоми скроневої частки на прямий ангиограмме визначається дугоподібне зміщення в здорову сторону передньої мозкової артерії і медіальне зміщення середньої мозкової артерії.
