Комп`ютерна томографія головного мозку - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Яка діагностика МРТ або КТ краще?
Відео: Комп`ютерна томографія головного мозку
Комп`ютерна томографія - сучасний, надзвичайно прогресивний метод рентгенологічного дослідження, що поєднує в собі високу інформативність, простоту виконання і можливість використання при обстеженні тяжкохворих, у тому числі отримали важку черепно-мозкову травму [Васін М. Я. та ін., 1982- Корнієнко В. Н. та ін., 1982- Кишковський А. Н., Кузнецов С. В., 1983 Holland В. A. et al., 1984- Johnson DW et al., 1984- Upper М. H. et al., 1985, і ін.].
Принципова новизна методу полягає в реєстрації спеціальними напівпровідниковими детекторами енергії рентгенівського випромінювання, багаторазово проходить через досліджуваний об`єкт з різних точок однієї і тієї ж площині, з подальшою обробкою отриманої інформації за допомогою ЕОМ і відтворенням її у вигляді зображення поперечного топографоанатомічному зрізу досліджуваної частини тіла.
Комп`ютерна томографія дозволяє отримати відомості про анатомічної картині і щільності дослідженого об`єкта. Завдяки можливості мати дані про абсорбції рентгенівського випромінювання різними тканинами за допомогою цього методу вперше здійснена візуалізація і отримана об`єктивна точна кількісна характеристика зображення структур мозку, що володіють низькою природною контрастністю [Верещагін Н. В., Вавилов С. В., 1983 Коновалов А. Н ., Корнієнко В. Н., 1985 Hounsfield N .. 1973- Wende В. et al., 1980].
Діагностика травматичних вогнищ в порожнині черепа за допомогою комп`ютерної томографії ґрунтується перш за все на визначенні їх щільності. Відомо, що щільність крові складається з щільності її формених елементів (приблизно 76 Н - умовних одиниць, або одиниць Хаунсфілда), і плазми (22 Н). Зрозуміло, що при утворенні згустка крові, коли в процесі ретракции видаляється плазма, він стає високощільним освітою, при цьому підвищення щільності пов`язано зі збільшенням концентрації білкової фракції гемоглобіну [New P., Aronow R., 1976- Norman Ih. et al., 1977- Wende B. et al., 1980], а не заліза або кальцію, як раніше помилково припускали L. Dabis і G. J. Pressman (1974). Внесок заліза гемоглобіну в абсорбцію рентгенівського випромінювання становить всього 7-8%. Очевидно, що при зниженні концентрації гемоглобіну в циркулюючої крові щільність вогнищ крововиливи зменшується і наближається до щільності нормальної тканини мозку ( «ізоплотние» осередки). Аналогічна картина спостерігається при «старінні» хронічних гематом, а також, хоча і рідко, при гострій екстрацеребрального гематоми в ранньому періоді після травми.
Більш складний і різноманітний механізм утворення нізкоплотний вогнищ, що виникають при травмі мозку. Так, вузька зона зниженої щільності навколо первинної травматичної внутрішньомозкової гематоми є наслідком виходу плазми з згортка крові. При локальному набряку мозкової тканини це, як правило, результат підвищеної проникності гематоенцефалічного бар`єру і виходу рідини в екстрацелюлярний простір (вазогенний набряк).
Мал. 66. Комп`ютерна томограма на рівні базальних ядер. У лівій скронево-тім`яно-потиличної області розташований високої щільності патологічний осередок двоопуклої форми (1), з рівними і чіткими контурами - епідуральна гематома. Серединні структури зміщені зліва направо (2). Передній ріг бічного шлуночка здавлений, а правого - розширено (3). Травматичний мас-ефект. У переднього краю гематоми між внутрішньої кісткової платівкою черепа і мозком визначається просвітлення (4), обумовлене скупченням цереброспинальной рідини. Мал. 67. Комп`ютерна томограма на рівні базальних ядер. Хронічна епідуральна гематома правої лобної ділянки. Видно ущільнена і витіснена назовні тверда мозкова оболонка (1). Передній ріг правого бокового шлуночка незначно здавлений (2). 
Тут і далі під щільністю мається на увазі інтенсивність поглинання речовиною рентгенівського випромінювання.
У вогнищах розтрощення мозкової речовини зниження коефіцієнта абсорбції рентгенівського випромінювання обумовлено як механічним руйнуванням тканини мозку, так і цитотоксическим (аноксичного або ішемічним) внутрішньоклітинним набряком [Drayer U., Rosenbaum А., 1979]. При дегенератівнодістрофіческіх зміни аксонів нервових волокон у постраждалих з черепно-мозковою травмою, які тривалий час знаходяться в несвідомому стані, зниження щільності білої речовини пов`язано з розпадом мієліну в оболонках нервових клітин, а також підвищенням концентрації рідини.
Кожне внутрішньочерепний пошкодження має досить чітку комп`ютерно-томографическую симптоматику.
Гострі епідурал`ние гематоми представляють собою однорідні високощільні (59,5 ± 5,5 Н) осередки двоопуклої форми з рівними, чіткими краями (рис. 66). Ставлення длинника патологічного вогнища до ширини в середньому становить 5: 1 [Кузьменко В. А., 1984]. Обсяг гематом може коливатися в широких межах (від 5 до 100 мл). При значному обсязі вогнища може визначатися повнокров`я або набряк мозку. Крім того, в цих умовах виявляються патогномонічні симптоми даного типу гематом: зміщення кордону між білою і сірою речовиною мозку (за відсутності набряку) і відтискування мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки у країв гематоми, що примикають до кісток черепа.
При триваючій кровотечі в порожнину гематоми виявляється неоднорідність вогнища, причому нізкоплотний ділянки, які визначаються в крововилив, відповідають свежеізлівшейся крові.
Іноді при великих або середніх за обсягом гематомах, розташованих в області склепіння черепа, спостерігаються відтискування мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки і скупчення в цьому місці цереброспинальной рідини [Кузнецов С. В., 1984].
Хронічні епідурал`ние гематоми по щільності частіше бувають неоднорідними. Медіана гістограми зміщується в бік низької щільності, відповідних коефіцієнту абсорбції лизировать згустку крові. Крім того, достовірним симптомом є досить чітко простежується на зображенні гематоми навколишнє її оболонка (рис. 67).
Гострі субдуральні гематоми на комп`ютерних томограмах (КТ) мають вигляд однорідних високоплотних (68,8 ± 6,6 Н) вогнищ випукловогнутой (півмісяцевою) форми, з нерівною внутрішньою поверхнею, що повторює своїми обрисами рельєф мозку в області крововиливи. Відношення довжини патологічного вогнища до ширини складає в середньому 10: 1 [Кузьменко В. А., 1984]. Щільність і мультимодальних гістограми (статистичний показник розподілу щільності в даному вогнищі) невеликих за обсягом субдуральних скупчень крові можуть бути дещо менше, що є наслідком часткового об`ємного ефекту, що виникає в томографическом шарі.
Важливим диференційно-діагностичною ознакою гострих субдуральних гематом, крім характерної форми і внутрішнього рельєфу, є значна площа крововиливу (навіть при невеликій його товщині), гострі краї гематоми, тенденція до поширення в борозни і щілини, відсутність симптомів зміщення кордону між білою і сірою речовиною, а також відтискування мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки. Вогнища обсягом понад 50 мл супроводжуються розвитком
вираженого набряку ураженої півкулі і зміщенням серединних структур (прозора перегородка, III шлуночок, шишковидная заліза) в сторону, протилежну гематоми (рис. 68). Крововиливи, що мають менший обсяг або виникають в зоні противоудара, протікають без набряку мозку.
Хронічні субдурал`ние гематоми можуть бути представлені на КТ однорідними з- або нізкоплотний (20-32 Н) вогнищами (рис. 69). У ряді випадків, при використанні методики посилення зображення, вдається виявити тонку капсулу, навколишнє ці крововиливи (рис. 70). Діагностика їх по нативним зрізах базується на наявності вираженого мас-ефекту (зміщення серединних структур мозку і здавлення шлуночків на стороні поразки).
Мал. 68. Комп`ютерна томограма на рівні базальних ядер.
Мал. 69. Комп`ютерна томограма на рівні тел бічних шлуночків мозку. Хронічна субдуральна гематома правої лобно-скроневої області, що має низьку щільність.
Масивна субдуральна гематома лівої лобно-скронево-потиличної області (1), що викликає різке зміщення серединних структур і шлуночків мозку (2). Внутрішній контур крововиливи повторює рельєф мозку в цій зоні.
Для субдуральних гігром, як і для субдуральних гематом характерна напівмісячна форма. Однак щільність патологічного вогнища дорівнює щільності цереброспинальной рідини (2-4 Н).
Якщо в порожнину гігроми потрапляє повітря (при люмбальної пункції або під час операції), то на комп`ютерних томограмах в зоні ураження виявляється бульбашка газу з горизонтальним рівнем скопилася під ним цереброспинальной рідини (рис. 71).
Субарахноїдальні крововиливи на комп`ютерних томограмах характеризуються підвищенням щільності цистерн мозку і появою згустків крові в субарахноїдальний простір (рис. 72, 73). Якщо останній симптом спостерігається не постійно (33,3%), то підвищення щільності цистерн мозку є фактором, властивим всім постраждалим з ознаками субарахноїдального крововиливу. За даними комп`ютерної томографії, можливо не тільки встановити факт наявності крововиливу, а й визначити його вираженість, що підтверджується даними кластерного (класифікаційного) аналізу постраждалих з даним видом патології [Кишковський А. Н., Кузнецов С. В., 1984]. С. В. Кузнецов (1984), використовуючи кластерний аналіз, розрізняє три ступеня вираженості ознак субарахноїдального крововиливу, які збігаються з клінічної (лікворологіческіе) градацією його інтенсивності: у хворих з помірним субарахноїдальним крововиливом щільність супраселлярних цистерн склала в середньому 8,4 ± 0 , 4Н, у постраждалих з вираженими ознаками - 10,6 ± 0,4 Н, а при наявності згустків крові в цистернах - 20,1 ± 3,4 Н. Подібна градація інтенсивності субарахноїдального крововиливу може бути використана в клінічній практиці, особливо при обстеженні постраждалих, яким протипоказано проведення люмбальної пункції.
Мал. 70. Комп`ютерні томограми на рівні базальних ядер.
а - в лівій лобно-скронево-потиличної області зона зниженої щільності (29,1 Н), що має полулунную форму, - хронічна субдуральна гематома- б - після внутрішньовенного введення контрастної речовини видно ділянки його накопичення в капсулі хронічної гематоми (зірочка).
Первинні травматичні внутрішньочерепні гематоми відображаються на КТ у вигляді високоплотних, однорідних (67,8 ± 2,6 Н) вогнищ округлої або овальної форми з досить чіткими і відносно рівними контурами. Знаходяться вони, як правило, в корі головного мозку. Характерною ознакою є наявність навколо високо щільного вогнища вузької смужки зниженої щільності, обумовленої скупченням плазми, що відокремилася з згортка крові в процесі його ретракції. Істотний набряк мозкової речовини і травматичний мас-ефект навіть при великих ізольованих первинних внутрішньомозкових гематомах, як правило, відсутні (рис. 74).
Мал. 71. Фрагмент комп`ютерної томограми з дворазовим електронним збільшенням зображення. Гостра субдуральна гігрома в правій лобній ділянці (щільність 4,5 Н), горизонтальний рівень цереброспінальної рідини і повітря (щільність останнього 987 Н).
Мал. 72. Комп`ютерна томограма на рівні тел бічних шлуночків. Підвищення щільності в області борозен мозку пов`язане з утворенням згортків крові в субарахноїдальний простір.
Мал. 74. Комп`ютерна томограма на рівні тел бічних шлуночків. Високощільний вогнище неправильно-овальної форми з рівними і чіткими контурами (1) - внутрішньомозкова гематома. По периферії крововиливу вузька зона низької щільності, відповідна плазмі, що вийшла з згортка крові при його ретракції. Мінімальна зміщення серединних структур. 
Мал. 73. Комп`ютерна томограма на рівні спинки турецького сідла, Згортки крові в бічних цистернах моста мозку (1), осередки геморагічної контузії в лівій лобовій частці (2), кров в межполушарной щілини (3). Масивне розтрощення і геморагічне просочування мозочка з підвищенням його середньої щільності до 37,8 Н.
Точна діагностика внутрішньомозкових гематом за допомогою комп`ютерної томографії дозволяє ширше вдаватися до щадним методам хірургічного лікування, зокрема до активної аспірації через фрезевое отвір [Васін М. Я. та ін., 1982- Кишковський А. Н. та ін., 1984].
Контузіонние вогнища на підставі комп`ютерної томографії поділяють на два типи - локальний набряк мозкової тканини і геморагічну контузію [Коновалов А. Н. та ін., 1983: Гаєв О. В., 1983, і ін.]. Локальний набряк відображається на КТ у вигляді обмеженою і однорідної зони зниженої щільності (23,7 ± 1,3 Н), яка зазвичай розташовується в сірій речовині, в області прикладання травмуючої сили. Притаманні локального набряку зміни мають оборотний характер і через 3-4 діб дозволяються під впливом дезінтоксикаційної терапії.
Експериментальні дані, отримані О. В. Гайова та ін. (1983), а також результати наших спостережень дозволяють вважати судинні розлади одним з основних патологічних процесів, що викликають появу ділянок локального набряку у постраждалих. Виділення його як одного з типів контузіонних вогнищ представляється нам значною мірою умовною.
Щільність ділянок геморагічної контузії залежить від вираженості геморагічного компонента в області руйнування мозкової речовини і в середньому становить 38,1 ± 6,4 Н. Характерними ознаками таких вогнищ є нечіткість і розмитість контурів вогнища ушкодження, неоднорідність його і бимодальность (наявність двох піків щільності) гістограми в зв`язку з наявністю в цій зоні ділянок різної щільності - набряку і крововиливів (рис. 75). Від первинних крововиливів їх відрізняють значна нерівність і нечіткість контурів, виражений перифокальний набряк з розвитком в ряді випадків травматичного мас-ефекту, а також висока неоднорідність і бимодальность гістограми патологічного вогнища (рис. 76). Наявність перифокального набряку є також важливим для диференціальної діагностики поверхневого розтрощення, речовини мозку і його геморагічного просочування з присутністю крові в субарахноїдальному просторі (в останньому випадку перифокальний набряк ніколи не спостерігається).
Збільшення обсягу головного мозку досить часто супроводжує такі важкі ушкодження його речовини і оболонок, як субдуральна гематоми і контузіонние вогнища. При цьому на КТ відзначаються зменшення обсягу лікворних просторів і зникнення нормального малюнка борозен і звивин мозку. Якщо збільшення обсягу мозкової речовини обумовлено полнокровием мозку, то щільність його залишається незмінною або дещо підвищується (30-34 Н). Якщо причиною цього феномена є набряк, то щільність мозку знижується до 22- 24 Н.
Мал. 76. Комп`ютерна томограма на рівні супраселлярних цистерн. Вторинна травматична внугрімозговая гематома в базальному відділі лівої лобної ділянки (зірочка).
Мал. 75. Фрагмент комп`ютерної томограми з триразовим електронним збільшенням. Зона геморагічної контузії речовини лівої лобної ділянки: ділянки набряку мозку (1) чергуються з дрібними крововиливами (2).
При струсі головного мозку можна спостерігати три типи комп`ютерно-томографічної картини: збільшення обсягу мозкової речовини, гідроцефалію та відсутність будь-яких змін. У постраждалих першої групи на КТ відзначається значне зменшення обсягу лікворних просторів цистерн і шлуночків мозку (рис. 77). Подібний феномен супроводжується зменшенням мозкових індексів, що відображають ставлення обсягу лікворних просторів до обсягу всього мозку [Кузнецов С. В., Черневич В. М., 1985]. Денситометричної показники дозволяють досить точно судити про природу збільшення обсягу мозкової речовини (у хворих цієї групи щільність мозку або нормальна, або дещо підвищена, що свідчить про повнокров`ї мозку). Клінічна картина захворювання у таких постраждалих характеризується наявністю легких функціональних неврологічних порушень.
Відео: Підготовка дитини до комп`ютерної томографії. Поради батькам - Союз педіатрів Росії
При другому типі комп`ютерно-томографічної картини спостерігається значне збільшення обсягу лікворних просторів (рис. 78), що відбивається і в збільшенні мозкових індексів. Денситометричної ж показники не відрізняються від норми. Як і при повнокров`ї мозку, при гідроцефалії спостерігається згладження борозен па поверхні мозку за рахунок здавлення субарахноїдальних просторів. Клінічні симптоми струсу головного мозку у потерпілих даної групи виражені більш чітко. Одночасно у них спостерігаються підвищення тиску цереброспінальної рідини і резидуальная неврологічна симптоматика.
Мал. 77. Комп`ютерна томограма на рівні базальних ядер. Площа шлуночків мозку зменшена. Індекс мозку 0,32, біфронтальний індекс 0,285, бікаудальний індекс 0,120.
Мал. 78. Комп`ютерна томограма на рівні тел бічних шлуночків мозку, які значно збільшені в обсязі (внутрішня водянка). Індекс мозку збільшений до 0,181. Індекс тел бічних шлуночків становить 0,289. Тиск цереброспінальної рідини підвищений до 270 мм вод.ст.
У постраждалих з комп`ютерно-томографічної картиною третього типу патологічні зміни на КТ не спостерігається: картина мозку, його індекси і денситометричної дані знаходяться в межах нормальних вікових показників або відповідають тій чи іншій мірі атрофії головного мозку.
Наведені дані переконливо показують, що комп`ютерна томографія є високоефективним методом діагностики і диференціальної діагностики внутрішньочерепних ушкоджень. Впровадження цього методу в повсякденну клінічну практику (у міру відповідного технічного оснащення лікувальних установ) безсумнівно підвищить ефективність рентгенологічної діагностики епі- і субдуральних, внутрішньомозкових гематом і контузіонних вогнищ. Застосування комп`ютерної томографії дозволяє не тільки встановити наявність зазначених ушкоджень мозку, але і в кожному конкретному випадку визначити їх особливості, точну локалізацію і розміри, а також вибрати оптимальний метод лікування і простежити за динамікою патологічних змін в процесі консервативного або хірургічного лікування.
