Постнатальная травма - черепно-мозкова травма у дітей

Відео: Травма голови у дитини: що робити? Поради батькам - Союз педіатрів Росії

Характер пошкоджень головного мозку у немовлят і дітей подібний до дорослим, але причина їх різна. У дітей старшого віку і дорослих характерна побутова травма, що рідко зустрічається у дітей до 2-х років.

Діагностичні методи візуалізації

Діагностичне обладнання для оцінки травми повинно працювати цілодобово і 7 днів на тиждень. Рентгенографія черепа, КТ, МРТ, магнітно-резонансна ангіографія (МРА), а при необхідності і пряма ангіографія можуть бути використані для діагностики черепно-мозкової травми. Вибір методу діагностики, крім стану хворого, наявності та кваліфікації медичного персоналу, залежить від кількох факторів, що включають доступність, швидкість дослідження, діагностичну інформативність і відомості про походження травми. Для прикладу, дослідження дитини з черепно-мозковою травмою у важкому стані на МРТ вимагає значно більше часу, ніж при використанні менш елегантного, але більш швидкого методу КТ. Втрата часу в цій ситуації може привести до погіршення стану хворого, навіть до незворотних змін. Інший приклад - швидка рентгенографія неспроможна виявити ураження головного мозку, що може затримати постановку діагнозу і лікування хворого.
Комп`ютерна томографія (КТ) є першим і найбільш важливим кроком в оцінці черепно-мозкової травми. Цей метод виявляє не тільки переломи склепіння та основи черепа, але і є методом вибору при щелепно-лицьових переломах, включаючи параназальні синуси і орбіти. Головна мета КТ полягає в поділі хворих з черепно-мозковою травмою на 3 категорії: 1) без пошкодження інтракраніальних структур (мозок і субарахноїдальний простір) - 2) субдуральна і епідуральні гематоми, 3) дифузні ураження головного мозку. Незважаючи на відсутність патологічних даних на КТ у хворих першої групи, лікар повинен орієнтуватися на клінічний стан і проводити всі необхідні заходи, так як може ще не з`явилася гіпоксія, ішемічні метаболічні порушення, які можуть призвести до набухання мозку і подальшого погіршення стану. Хворі з гематомами можуть вимагати хірургічного втручання або консервативного лікування, динамічного спостереження, включаючи КТ. Пацієнти третьої категорії, з дифузними ураженнями головного мозку вимагають більш ретельного контролю, включаючи вимірювання интракраниального тиску і цілеспрямованого лікування. У всіх групах хворих з черепно-мозковою травмою контрольна КТ повинна проводитися в будь-який час як це вимагає стан дитини.
Велике значення в діагностиці травми голови, лицьового скелета, хребта, особливо шийного відділу, а також поєднаної травми набуває спіральна КТ, за допомогою якої можливо менш ніж за одну хвилину отримати серію необхідних зрізів.
Так як час збору даних на спіральних КТ мало, то значно знижується ймовірність появи «артефактних» зображень, пов`язаних з рухом дитини. При використанні відповідного програмного забезпечення з серії з тонкими зрізами можливе отримання сагиттальних і коронарних зображень, наприклад, у випадках визначення переломів і підвивиху шийних хребців. Більш того, при використанні тонких зрізів можлива тривимірна реконструкція тіл хребців або основи черепа. Отримані зображення, архівуються в електронному вигляді, фотографуються на рентгенівську плівку, виводяться на дисплей операторської консолі, з яких вони можуть передаватися в хірургічне відділення або операційну, де додатково інтерпретуються хірургами.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) при ерепно-мозковій травмі високоінформативними. По-перше це Мультипланарна метод, який дає можливість відрізнити мозкову речовину від скупчення крові, розташованого суб-або епідурально на конвекситальной поверхні або на базисі, які можуть бути пропущені на аксіальних КТ зрізах.
За допомогою МРТ можна виявити паренхіматозні зміни не геморагічного походження, які пов`язані з дифузними аксональних пошкодженнями, що не візуалізується, при КТ. МРТ також дуже чутлива до виявлення невеликих підгострих геморрагий, що визначаються за характерним зниження MP-сигналу в режимі Т2, які можуть не визначатися при КТ.
При субарахноїдальних крововиливах, особливо в перші 48 годин після травми, проведення КТ більш ефективно в порівнянні з МРТ, як і в разі переломів кісток склепіння черепа, де через гіпоінтенсівного сигналу від кортикальної кістки складно встановити наявність і протяжність переломів. МРТ використовується в нашому інституті після КТ, коли дані КТ не корелюють з клінічними даними, а також в деяких випадках, коли необхідно оцінити стан шийного відділу спинного мозку і хребта.
Збір даних з використанням режимів Т1 - і Т2-зважених зображень займає кілька хвилин. При цьому виникають проблеми, пов`язані з рухом пацієнта, що може стати причиною отримання томограм поганої якості і, відповідно, труднощів в їх інтерпретації. Збір даних в режимі Т2 може бути скорочений до 3-5 хвилин при використанні швидких імпульсних послідовностей - швидке спин луна (turbo SE). Ще швидше Т2-зважені зображення можуть бути отримані на основі імпульсної послідовності, яка продукує за кожну секунду одне зображення (single shot half - Fourier turbo spin echo). Ця техніка за часом збору даних рівноцінна КТ, але не так чутлива, як стандартні МР - послідовності в демонстрації продуктів окислення крові (деоксігемоглобін, інтрацелюлярний метгемоглобін і гемосидерин) через ефектів зміни намагніченості, що супроводжуються втратою сигналу.
Найшвидші на сьогоднішній день - ехопланарние зображення (EPI). Отримання серії томограм головного мозку на основі використання цих послідовностей складає 2-5 секунд. Однак, вони мають свої недоліки: просторове дозвіл EPI-зображень поступається МР-томограмах, отриманим на основі використання послідовностей спінового відлуння. Також можливі артефакти через ефект магнітної «сприйнятливості» на кордонах кістка-повітря, характерні для параназальних синусів і клітин гратчастого лабіринту.

МР-ангіографія використовується для виявлення травматичних судинних уражень - окклюзий магістральних судин, супутніх ішемічних інсультах, артеріо-синусних і каротидного-кавернозних соустий.

Переломи черепа.

Переломи склепіння черепа і хребців є ознакою кісткових ушкоджень, отриманих в результаті травми. Однак, це не означає, що головний або спинний мозок травмовано. При травматичних ушкодженнях важливим фактором є оцінка стану м`яких тканин голови та / або спини. Кісткові ураження істотні не тільки як ознака самої травми, а й часто як шлях поширення інфекції, коли переломи супроводжуються пошкодженням підлеглих тканин. Виявлення парезу або паралічу при травмі вказує на необхідність ідентифікації перелому через отвір або канал, в якому цей нерв проходить. В даний час для діагностики переломів склепіння та основи черепа існують два основні методи - краніографія і КТ. У виявленні переломів кісток застосування МРТ обмежена в силу особливостей методу. Коли є пошкодження шкірних мягкотканних покривів черепа, пошкодження зовнішньої кісткової пластинки визначаються як ділянки зниженої інтенсивності сигналу. На томограмах по Т2, коли ліквор виглядає світлим, він підкреслює контур внутрішньої кісткової пластинки. Для виявлення переломів кісток склепіння черепа на МР-томограмах необхідний певний навик.
При важкої черепно-мозковій травмі відсоток переломів кісток склепіння черепа зустрічається від 1,5 до 2,7%. Важкі переломи, які викликають поренцефалія, поєднуються з Пневмоцефалія, чужорідними тілами в порожнині черепа, переходять через додаткові пазухи і поєднуються з ушкодженнями м`яких тканин голови. З 49 переломів у 570 дітей з черепно-мозковою травмою тільки у двох пацієнтів переломи були важкими (Roberts J., 1972). Осколкові переломи у дітей, які зазнали жорстокого поводження, зустрічаються частіше, ніж у дітей з випадково отриманою травмою (Merten D.F. atal, 1984).
Лінійні переломи черепа на краниограммах яскравіші, ніж судинний малюнок і шви, ширше в серединній їх частини і вже в кінці. Як правило, ширина їх становить менше 3-х мм. Найчастіше вони виявляються в тім`яно-скроневої, лобової і потиличної областях. Цей тип переломів має тенденцію поширення від склепіння черепа до основи (рис. 6, 7, 8, 9).

Мал. 6. Лінійний перелом тім`яної кістки. Краніограмми в бічній проекції дитина 9 міс. (А) і дитина 11 міс. - В прямій проекції (б).

Мал. 8. Лінійний перелом крила основної кістки зліва у дитини 14 років. КТ в кістковому режимі.

Мал. 9. Лінійний перелом тім`яної кістки справа з невеликим зсувом кісткових країв і внутрішньомозкова гематома в прилеглому відділі головного мозку у дитини 6 років. КТ (серії зрізів) в стандартному (а) і кістковому (б) режимах. Щільність гематоми нерівномірно підвищена, перифокальний набряк.


Мал. 7. Лінійний перелом лобної кістки справа у дитини 10 років на КТ в кістковому режимі.

Багато переломів візуалізуються вже на сканограммах, за якими проводиться вибір зони інтересу при проведенні КТ. Опуклість мягкотканного покриву черепа часто вказує на область перелому. У міру загоєння лінію перелому стає все важче розрізнити від таких структур, як судинний малюнок і кісткові шви.
Лінійні переломи у дітей гояться менш ніж за 3-6 місяців, у дорослих же цей процес
може зайняти від 2-х до 3-х років. Якщо лінія перелому не загоюється, а продовжує розширюватися, слід брати до уваги наявність лептоменінгеальних кіст або гриж мозку. Обидва ускладнення виникають в результаті складного перелому, при якому тверда мозкова оболонка розривається так, що м`які тканини мозку і арахноідальной оболонка вклинюються між твердою оболонкою і фрагментами перелому. Пульсація мозку передається ліквору на рівні країв кісткового дефекту, що перешкоджає загоєнню і веде до розширення дефекту.

Лептоменінгеальних кісти найчастіше виникають у немовлят до 2-х років, хоча зустрічаються і у дітей старших вікових груп. Ці зміни можуть поєднуватися з підапоневротичній або субдуральної гідроми.
Осколкові переломи кісток склепіння черепа виглядають як ділянки підвищеної щільності «знаходять» один на одного. Вдавлені переломи найкраще виявляються на краниограммах або на КТ в режимі кісткового вікна (рис. 10,11). При вдавлених переломах кісток склепіння черепа МРТ може бути корисна для виявлення контузіонних вогнищ коркової локалізації.
Переломи основи черепа. Якщо при огляді постраждалої дитини визначається кров за барабанною перетинкою без видимого пошкодження вуха і існують ознаки наявності віді, ринореи, або підшкірної гематоми, навколишнього соскоподібного відросток, або набряк повік, навколишній орбіту, (без прямої травми ока) можна припустити перелом кісток основи черепа. Краніографія в цих випадках малоинформативна. Непрямим ознакою перелому основи черепа є наявність повітря в базальних цистернах при КТ. Однак, найкращим методом є КТ-цистернографія з тонкими зрізами.
Мал. 10 .. осколковий перелом луски потиличної кістки з переходом на її горбистість. Падіння дитина 9 років при катанні на роликах. КТ в кістковому режимі (а, б).

Оторея і ринорея виникають від 0,5 до 2,0% у дітей, які були госпіталізовані з приводу черепно-мозкової травми (Zimmerman R., 1986). Переломи кісток склепіння черепа можуть ускладнюватися менінгітом, формуванням абсцесів або рецидивуючим синуситом. Пацієнти зі складними переломами основи черепа мають ризик до розвитку пневмоцефалии, остеомієліту, менінгіту та абсцесу. Крім того, можуть пошкоджуватися сонні артерії, виникати ішемічні інсульти і утворюватися розшаровуючі аневризми.
У дітей з переломами основи черепа і явищами компресії неврологічна симптоматика проявляється частковим або повним ураженням черепно-мозкових нервів. Травматичне пошкодження основної кістки може привести до неврологічної симптоматики, зумовленої ушкодженням кавернозного синуса - III, IV, VI пар черепно-мозкових нервів. При переломі пластинки гратчастої кістки нерідко відбувається пошкодження нюхових нервів. Особливими ускладненнями є переломи пірамідки скроневої кістки. Переломи в області внутрішнього слухового проходу і середнього вуха можуть супроводжуватися ураженням VII і VIII нервов- IX, X, і XI нерви можуть бути зацікавлені, коли перелом проходить через яремний отвір, а поразка XII нерва може бути пов`язано з проходженням перелому через канал під`язикового нерва. Поразка цих нервів виявляються на КТ з високою роздільною здатністю, з тонкими зрізами і реформуванням. Непрямим ознакою перелому основи черепа є наявність повітря в базальних цистернах.

Лікворних фістули і пневмоцефалія

Пневмоцефалія зустрічається приблизно у 20% пацієнтів з посттравматичної назальной ликвореей (Zimmerman R., 1986). Лікворея може розвинутися через добу-троє, а потім спонтанно припинитися за рахунок формування згустку в області перелому. Відстрочена ликворея в області перелому може виникнути протягом 5-6 тижнів після травми. Посттравматическая назальная ликворея в 70% випадків припиняється протягом першого тижня після черепно-мозкової травми, і в 99% - до шостого тижня. Нерідко посттравматичні ликвореи ускладнюються запаленням мозкових оболонок.

Мал. 11. осколковий перелом лобної кістки зліва у дитини 15 років на КТ в кістковому режимі
Рентгенологічно завжди дуже важко виявити пошкоджену ділянку, через який відбувається витікання ліквору. Найчастішим джерелом ликвореи є решітчаста кістка і лобова пазуха, в меншій мірі - скронева кістка і інші отвори в кістках черепа. При цьому слід враховувати, що пацієнти з черепно-мозковою травмою можуть мати множинні переломи. КТ-цистернографія, а останнім часом в інституті розпочато дослідження пацієнтів методом МР-цистернографії, є основними методами виявлення джерела назальной ликвореи. Контрастну речовину (Омніпак, Ультравіст, або Омніпак + омніскан, Ультравіст + Магневіст) вводиться ендолюмбально в положенні пацієнта з опущеним головним кінцем до 30-45 градусів. Потім дитина повертається на живіт, суворо обличчям вниз. Через деякий час виконується КТ / МРТ передньої черепної ямки у фронтальній проекції з отриманням тонких зрізів. Якщо це необхідно, то виробляються томограми інших відділів основи черепа, ретельно аналізуються пірамідки скроневої кістки.
Нерідко переломи кісток склепіння та основи черепа, пошкодження арахноидальной оболонки і контузіонние осередки корковою локалізації супроводжуються Пневмоцефалія (рис. 12), яка може ускладнитися інфекційними ураженнями.
Переломи склепіння черепа з пошкодженням м`яких тканин дуже часто супроводжуються інфекційними інтракраніальних ускладненнями, які можуть залучати тверду мозкову оболонку, субдуральна, епідуральний простір і речовина головного мозку.