Інсулінотерапія - цукровий діабет 2 типу

Відео: цукровий діабет 2 типу патогенез

Число хворих на цукровий діабет 2 типу, які потребують лікування інсуліном, неухильно зростає, вже давно перевищивши кількість хворих на цукровий діабет 1 типу. В даний час в розвинених країнах близько 30-40% всіх хворих на цукровий діабет 2 типу отримують інсулін. З сучасною класифікацією цукрового діабету виключені терміни інсулінозалежний і інсулінонезалежний цукровий діабет як які відбивають справжні патогенетичні механізми (залишені - цукровий діабет 1 і 2 типу). Це підкреслює той факт, що необхідність в інсулінотерапії обумовлена не тільки приналежністю до СД 1 типу, але визначається цілою низкою причин і при цукровому діабеті 2 типу. У доповіді Всесвітньої організації охорони здоров`я відображено, що кожне порушення глікемії в своєму розвитку може пройти кілька клінічних стадій: від норми до власне цукрового діабету, в тому числі що вимагає лікування інсуліном (табл.).
Порушення глікемії: етіологічні типи і клінічні стадії (Report of WHO Consultation, 1999)

У рідкісних випадках потреба в інсуліні за життєвими показаннями може виникати вже при виявленні захворювання.
Тривалість періоду від дебюту захворювання до початку інсулінотерапії сильно варіюється і залежить від ряду факторів. Найбільш значимий серед них - зниження функціональних можливостей бета-клітин і розвиток відносної інсулінопенії. В інших випадках потреба в інсуліні може бути обумовлена посиленням фактора інсулінорезистентності внаслідок приєднання інтеркурентних захворювань, наростання маси тіла, вагітності, прийому певних медикаментів і т. Д.
З точки зору патофізіології, інсулінотерапія може певною мірою компенсувати всі три головних дефекту, характерних для цукрового діабету 2 типу: недостатність секреції інсуліну, надлишкову продукцію глюкози печінкою і зниження периферичної утилізації глюкози. Можна сперечатися про те, що позитивні ефекти інсулінотерапії, особливо поліпшення ендогенної секреції інсуліну і зменшення інсулінорезистентності, можуть бути частково вторинними за рахунок зниження глікемії - зменшення «глюкозотоксичности». Так називають феномен негативного впливу гіперглікемії на здатність бета-клітин секретувати адекватні кількості інсуліну у відповідь на надходження глюкози, а також посилення (за рахунок гіперглікемії) інсулінорезистентності та продукції глюкози печінкою. Таким чином, гіперглікемія є не тільки наслідком, але і причиною подальшого погіршення метаболічного контролю у хворого на цукровий діабет. Зниження рівня глікемії будь-яким способом (а в ряді випадків це може бути виключно інсулінотерапія) призводить до поліпшення чутливості до інсуліну, секреції інсуліну і зниження продукції глюкози печінкою.
Разом з тим, клінічна практика свідчить з одного боку, про запізніле перекладі на інсулінотерапію великого числа хворих на цукровий діабет 2 типу, а з іншого - про незадовільну компенсації діабету у одержують її хворих. Однією з причин даної ситуації є брак чітких практичних рекомендацій з приводу інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу.

цілі інсулінотерапії

Перш за все, необхідно обговорити цілі призначення інсулінотерапії хворим на цукровий діабет 2 типу. Вони можуть бути сформульовані наступним чином:

1. попередження кетоацидозу і діабетичної коми;
2. усунення симптомів гіперглікемії / глюкозурии (поліурії, спраги, втрати маси тіла і т.д.);
3. зниження частоти і вираженості інфекційних процесів;
4. попередження мікро- і макросудинних ускладнень при високому ризику їх розвитку та / або призупинення прогресування вже наявних ускладнень.

Деякі з перерахованих цілей є найближчими, вони очевидні (досягнення перших трьох цілей призводить до поліпшення самопочуття хворого) і відносно легко досягаються. Профілактика пізніх ускладнень цукрового діабету - мета, яка носить віддалений і менш очевидний характер, і її досягнення пов`язане з великими труднощами.

Показання до інсулінотерапії

тимчасова інсулінотерапія

Найменше підлягають обговоренню такі ситуації, що вимагають тимчасового призначення інсуліну: вагітність, великі хірургічні втручання, серйозні захворювання інфекційного і запального характеру, цілий ряд гострих станів (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, важкі травми і т.д.).
Для вагітних з цукровим діабетом 2 типу, також як і з цукровим діабетом 1 типу, підтримку нормальної глікемії обов`язково для гарного стану плода та матері, а застосування пероральних цукрознижувальних препаратів протипоказано. Звісно ж, що хворим з важкими інфекціями або потребують великих хірургічних втручаннях найкраще вводити інсулін в режимі інтенсифікованого терапії і підтримувати рівні глікемії, близькі до норми. Хоча на практиці надмірні побоювання щодо розвитку гіпоглікемії часто призводять до того, що при перекладі на інсулінотерапію рівень глікемічного контролю залишається незадовільним.

Відео: Сучасні підходи до інсулінотерапії цукрового діабету 2 типу

Вперше виявлений цукровий діабет 2 типу

У деяких вперше виявлених хворих з діагнозом цукровий діабет 2 типу на ділі має місце так званий повільно прогресуючий варіант цукрового діабету 1 типу, або аутоімунний діабет дорослих (LADA). За деякими даними, колічесіво таких хворих становить 10-12% від усіх хворих з вперше виявленим «цукровий діабет 2 типу». У них виявляються всі імунологічні маркери цукрового діабету 1 типу. Але оскільки в звичайній практиці охорони здоров`я визначення цих маркерів недоступно, лікування таких хворих зазвичай проводиться за алгоритмами, прийнятим для цукрового діабету 2 типу. Існує одностайна думка, що люди молодше 40 років і / або з нормальною масою тіла є найбільш ймовірними кандидатами для інсулінотерапії з моменту виявлення цукрового діабету. Однак правильніше все ж керуватися клінічними, а не тільки демографічними або антропометричними критеріями. Хворий з клінічно явним дефіцитом секреції інсуліну повинен отримувати інсулінотерапію з початку захворювання, незважаючи на вік, масу тіла або передбачувану тривалість захворювання. Ознаками інсулінодефіціта є кетоз, симптоми вираженої гіперглікемії і суттєва втрата маси тіла. Останній критерій повинен використовуватися безвідносно до абсолютного ваги тіла, тобто навіть хворий з ожирінням, швидко втрачає масу тіла і має інші симптоми інсулінодефіціта, також повинен отримувати інсулін, у всякому разі на першому етапі лікування. При будь-яких обставин хворому, якому нещодавно призначена інсулінотерапія, потрібне ретельне спостереження, як з метою досягнення і підтримки компенсації вуглеводного обміну, так і для визначення подальшої тактики лікування.
Інсулінотерапія також призначається вперше виявленим хворим на цукровий діабет 2 типу, яким крім дієти потрібна медикаментозна цукрознижувальна терапія, але у них є протипоказання до призначення пероральних цукрознижувальних препаратів (серйозні порушення функції печінки, нирок, алергія і т. Д.).

Хворі, які не мають задовільного глікемічного контролю на дієтотерапії

Для цієї категорії хворих інсулін і пероральні цукрознижувальні препарти можна розглядати як альтернативні і конкуруючі види лікування. Тому перше і найбільш важливе міркування при виборі між ними - потенційні відмінності в ефективності впливу на глікемію. Друге важливе міркування - як вони розрізняються по безпеці. Такі фактори, як легкість призначення, зручність, прийнятність для хворого, за значимістю слідують за першими двома.
Дані по порівняльної ефективності інсуліну і пероральних препаратів наводяться в великому числі проспективних, рандомізованих, подвійних сліпих або перехресних досліджень. Одним з найбільших досліджень останнього часу постало Британське проспективне дослідження з контролю цукрового діабету і розвитку ускладнень (UKPDS). Воно тривало близько 20 років, в ньому взяло участь більше 5000 хворих на цукровий діабет 2 типу. Хворі були розділені на групи, що одержували з моменту виявлення цукрового діабету різні види лікування: тільки дієту, різні пероральні цукрознижуючі препарати, інсулінотерапію. Була показана рівна ефективність інсулінотерапії і пероральних препартов протягом тривалого періоду часу у даної категорії хворих.

Хворі, які не мають задовільного глікемічного контролю на пероральних цукрознижувальних препаратах.

Приблизно 10% хворих на цукровий діабет 2 типу початково резистентні до перо- ральним сахароснижающим препаратів (в основному мова йде про препарати сульфонілсечовини) і 5-10% хворих стають нечутливими до цих препаратів щорічно.
Інсулін повинен призначатися відразу і рішуче в тих випадках, коли стан хворого вказує на виражену інсуліно- ву недостатність. На жаль, на практиці, коли інсулін призначається хворим після невдалого лікування пероральними препаратами, глікемія не завжди значно поліпшується. Причини, що визначають неефективність інсулінотерапії у таких хворих, у більшості випадків ті ж, що і в вищевикладеної ситуації з вперше виявленими хворими на цукровий діабет 2 типу: використання недостатніх доз інсуліну, особливо у хворих з ожирінням, або неадекватних режимів інсулінотерапії. Крім того, часто при цьому відсутня самоконтроль глікемії.
Хворі з ожирінням, у яких застосування пероральних цукрознижувальних препаратів було неефективним, як і раніше залишаються в стані декомпенсації при перекладі на інсулін, представляються, мабуть, найбільш проблемною ( «безнадійної» з точки зору багатьох лікарів) категорією. Зниження і подальше підтримання маси тіла за допомогою низькокалорійної дієти і фізичних вправ у таких хворих - найефективніший шлях досягнення компенсації, проте він вимагає великих зусиль як від хворого, так і від лікаря. У разі наростання маси тіла при призначенні інсуліну у хворого зберігаються і навіть прогресують все три основних несприятливих фактора: стійка гіперглікемія, ожиріння та інсулінорезистентність з високою гиперинсулинемией. Домагатися зниження маси тіла в таких випадках стає найважливішою терапевтичною метою, і витрати часу і зусиль в цьому напрямку, безумовно, виправдані. Такі пацієнти потребують навчання за спеціалізованими програмами, а також в психологічній підтримці.
Якщо інсулінотерапія призначається в стаціонарі, то при виписці повинні бути заплановані наступні візити до лікаря з результатами самоконтролю глікемії для адаптації дози в амбулаторних умовах. Відсутність самоконтролю сильно знижує ефективність лікування.

Критерії призначення інсулінотерапії

У керівництві Європейської групи в області стратегії лікування цукрового діабету критерії для призначення інсуліну досить суворі. Фактично показанням для переведення на інсулінотерапію є неможливість досягнення майже повної нормогликемии як натщесерце, так і після їжі, а також рівня глікозильованого гемоглобіну HbA1с, що перевищує 6,5% при лікуванні максимально можливими дозами пероральних препаратів. Відповідно до російських стандартів, головними показаннями до інсулінотерапії у хворих на цукровий діабет 2 типу є неефективність дієти і максимальних пероральних цукрознижувальних препаратів, глікемія натще gt; 8 ммоль / л, HbA, С gt; 7,5%, розвиток кетоацидозу, оперативне втручання (тимчасове переведення на інсулінотерапію). Як вже зазначалося вище, в міжнародному консенсусі EASD і ADA показанням для інсулінотерапії є HbA1с & 7% при поєднанні двох (іноді трьох) пероральних препаратів. На жаль, існує безліч причин (швидше психологічних, ніж об`єктивних), через які інсулінотерапія при цукровому діабеті 2 типу часто призначається занадто пізно і розглядається як «остання можливість» в лікуванні цукрового діабету 2 типу.

Відео: Diet for type 2 diabetes. Dining with diabetes mellitus. What can I eat in diabetes

дози інсуліну

Згідно сучасним принципам інсулінотерапії при цукровому діабеті, слід особливо підкреслити, що найголовніше - не в якому режимі починати інсулінотерапію, а наскільки своєчасно її інтенсифікувати. Конкретні дози дуже індивідуальні і варіюються від 0,2 ОД / кг до 1-1,5 ОД / кг. Дози інсуліну повинні встановлюватися суто індивідуально, причому компетентне участь підготовленого хворого в цьому процесі робить його найбільш ефективним. Традиційні уявлення про розрахунок доз інсуліну на масу тіла практично втратили своє значення. Основним критерієм підбору доз інсуліну є рівень глікемії.