Лікарські препарати - цукровий діабет 2 типу

Відео: Які пільги покладаються хворим на цукровий діабет 1 і 2 типу?

Пероральні цукрознижувальні препарати

Призначення пероральних цукрознижуючих препаратів при діабеті 2-го типу рекомендується, якщо правильне дотримання дієти в поєднанні з фізичними навантаженнями не призводить до компенсації вуглеводного обміну. На сьогоднішній день в клінічній практиці застосовуються препарати наступних класів.

Відео: Вплив цукрового діабету на мозок

похідні сульфонілсечовини

Незважаючи на факт наявності у хворих на цукровий діабет 2 типу гіперінсулінемії (принаймні на початку захворювання), для подолання інсулінорезистентності власного інсуліну виявляється недостатньо, і необхідно збільшувати концентрацію гормону в крові за допомогою медикаментозних стимуляторів. Дія похіднихсульфонілсечовини засноване перш за все на здатності стимулювати секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Препарати цієї групи зв`язуються зі специфічними рецепторами на поверхні мембран бета-клітин. Це зв`язування призводить до закриття АТФ-залежних калієвих каналів і деполяризації мембран бета-клітин, що, в свою чергу, сприяє відкриттю кальцієвих каналів і швидкому надходженню кальцію всередину цих клітин. Зазначений процес призводить до дегрануляції і секреції інсуліну. Таким чином, активується той же природний механізм, за допомогою якого глюкоза стимулює секрецію інсуліну. Підвищення рівня інсуліну в крові забезпечує утилізацію глюкози інсулінозалежний тканинами і придушення продукції глюкози печінкою. Всі препарати цієї групи мають в цілому подібну структуру і їх фармакологічний ефект опосередковується через єдиний механізм. Але деякі відмінності в хімічній структурі призводять до того, що кожен з них має свої особливості дії, які дозволяють оптимально використовувати їх в тих чи інших ситуаціях. Призначають препарати сульфонілсечовини, починаючи з мінімальних доз, поступово (з інтервалом в 1-2 тижні) оцінюючи ефект і збільшуючи дозу в міру необхідності. У кожному конкретному випадку дозу препарату слід підбирати індивідуально, пам`ятаючи про високий ризик гіпоглікемічних станів у літніх людей. Небажаним ефектом при застосуванні препаратів сульфонілсечовини також може бути підвищення маси тіла.
Конкретні препарати (наводяться міжнародні непатентовані назви): глібенкламід, гліклазид, глімепірид, гликвидон.
Глібенкламід є одним з поширених препаратів, що застосовуються при лікуванні цукрового діабету 2 типу. В даний час застосовуються як немікронізірованние форми глібенкламіду (5 мг), так і мікронізовані форми (1,75 мг і 3,5 мг). Добова доза препарату може варіюватися від 2,5 до 20 мг у немікронізірованной форми і від 1,75 до 14 мг у микронизированной. Призначається 1-2 рази на добу. Зазвичай співвідношення ранкової та вечірньої дози становить 1: 1 або 2: 1. Препарат приймається за 20-30 хвилин до їжі.
Гліклазид, крім гіпоглікемічної дії, має виражену позитивним впливом на мікроциркуляцію, систему гемостазу, деякі гемодинамічні та реологічні показники, що є вкрай важливим для пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 2 типу. Також доведено, що гліклазид найбільш добре стимулює ранню фазу секреції інсуліну, яка, як відомо, порушується при цукровому діабеті. В даний час в основному використовується форма гліклазиду з модифікованим вивільненням. У такій формі тривалість дії становить 24 год, тому препарат приймається 1 раз на добу перед сніданком, щоб профіль дії відповідав нормальному добовому ритму виділення інсуліну. Добові дози від 30 до 120 мг на добу.
Гліквідон є сахароснижающим препаратом, призначення якого можливо у людей із захворюваннями нирок: 95% отриманої дози препарату виводиться через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) і лише 5% - через нирки. Початкова доза 30 мг, при відсутності ефекту її поступово збільшують, при необхідності до 120-180 мг. Також слід зазначити, що в порівнянні з іншими препаратами гликвидон є більш короткодействующим, тому кратність прийому може бути збільшена до 3 разів на день.
Глімепірид має ряд специфічних особливостей. На відміну від інших препаратів сульфонілсечовини глимепирид пов`язується не з класичним рецептором сульфонілсечовини, а з іншим білком. У зв`язку з цим препарат швидше, ніж глібенкламід, викликає вивільнення інсуліну бета-клітинами тільки у відповідь на прийом їжі. Велика тривалість ефекту (24 год) робить достатнім прийом 1 раз на добу, що знижує ймовірність пропустити прийом ліків. Є широкий спектр доз таблетованих форм глімепіриду (1, 2, 3, 4, б мг). Максимальна доза може становити 8 мг.

бігуаніди

Препарати цієї групи не стимулюють секрецію інсуліну, однак в присутності останнього збільшують периферичну утилізацію глюкози тканинами. Другий важливий механізм дії бігуанідів - зниження глюконеогенезу та зменшення продукції глюкози печінкою. Вплив бигуанидов на рівень глікемії можна оцінити скоріше як антігіперглікеміческое, ніж як сахароснижающее. Препарати можуть знизити підвищений рівень глюкози крові (особливо натще) аж до нормального рівня, але не до нижчих. Найбільш небезпечним побічним ефектом бігуанідів є розвиток лактацидоза, так як пригнічення глюконеогенезу призводить до підвищення вмісту лактату, пірувату і аланіну - основних попередників глюкози в даному біохімічному процесі. Мінімальним ризиком в цьому плані має метформин, препарати якого і застосовуються в даний час. Показаннями до застосування метформіну є неможливість досягнення компенсації захворювання вулиць з цукровим діабетом 2 типу (в першу чергу з ожирінням) на тлі дієтотерапії або в поєднанні із застосуванням похіднихсульфонілсечовини.
Початкова добова доза метформіну зазвичай становить 500 850 мг. Препарат приймається разом з їжею. При необхідності через тиждень після початку терапії за умови відсутності побічних ефектів доза препарату може бути збільшена до 500-850 мг двічі на добу. Оптимальна добова доза метформіну становить 1500-2000 мг (500 мг тричі або 850-1000 мг двічі на день).
Крім перерахованих дій метформіну на вуглеводний обмін, слід підкреслити його позитивний вплив на метаболізм ліпідів, що не менш важливо при цукровому діабеті 2 типу.
Серед побічних дій метформіну слід зазначити діарею та інші диспепсичні явища (металевий присмак у роті, нудота, анорексія), які часто спостерігаються на початку терапії, а потім самостійно проходять через кілька днів. Ризик побічних ефектів можна звести до мінімуму повільним титруванням дози і зниженням доз при їх виникненні, а також правильним прийомом препарату: під час їжі, не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю рідини (наприклад, склянкою води). Ризик розвитку лактацидоза при застосуванні метформіну мінімальний в порівнянні з іншими бігуанідами і не перевищує 8,4 випадків на 100 000 хворих на рік.
Протипоказаннями до призначення метформіну є гіпоксичні стану будь-якої природи, порушення функції печінки і нирок, серцева недостатність, схильність до зловживання алкоголем і вказівка на наявність лактацидоза в анамнезі. Застосування метформіну має бути припинено за 1-2 дня до проведення будь-якого дослідження з контрастуванням в зв`язку з небезпекою розвитку ниркової недостатності після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Останнім часом застосування метформіну не заборонено у літніх пацієнтів. Якщо раніше метформин ні показаний пацієнтам старше 65 років, то зараз такі обмеження за віком практично скасовані, якщо у пацієнта немає виражених серцево-судинних порушень (серцева недостатність, свіжий інфаркт міокарда), захворювань печінки і нирок.

Меглітінід (прандіальние регулятори глікемії).

Ці препарати відносяться до групи стимуляторів секреції інсуліну, але є представниками іншого класу хімічних сполук, ніж препарати сульфонілсечовини. Вони стимулюють секрецію інсуліну, зв`язуючись зі своїми власними специфічними ділянками на бета-клітинах підшлункової залози. Це і обумовлює певні фармакологічні властивості препаратів.

Відео: Препарати з великою доказовою базою в лікуванні цукрового діабету 2 типу

НовоНорм® (репаглінід) - перший Прандіальние регулятор глюкози, зареєстрований в Росії. Він відноситься до похідних карбамоїл-метил-бензоевой кислоти. Він не стимулює секрецію інсуліну бета-клітинами при відсутності в середовищі глюкози, але при концентрації глюкози вище 5 ммоль / л виявляється в кілька разів активнішим, ніж препарати сульфонілсечовини. Іншою особливістю репаглініду є швидкість його дії. Препарат швидко всмоктується, починаючи діяти через 5-10 хвилин, що дозволяє хворому приймати його безпосередньо перед їжею. Пік концентрації в плазмі досягається через 40 хвилин - 1 година, що краще регулює рівень постпрандіальної глікемії. Препарат настільки ж швидко інактивується, тому рівень інсуліну повертається до початкового через 3 години після прийому, що імітує нормальну секрецію інсуліну під час їжі і дозволяє знизити ймовірність гіпоглікемії в проміжках між їжею. Також до позитивних властивостей репаглініду можна віднести те, що він не викликає прямого екзоцитозу і не пригнічує біосинтез інсуліну в бета-клітини. Все це веде до значно більш повільного виснаження бета-клітин. Інактивація препарату відбувається в печінці, більше 90% виводиться з жовчю, що дозволяє приймати препарат хворим не тільки з легкої, але навіть з помірним ступенем ураження нирок. На тлі застосування репаглініду не з`являлися випадків гіпоглікемічної коми.
Дозування - від 0,5 до 4 мг перед основними прийомами їжі (зазвичай 2-4 рази на день). Таким чином, препарат дозволяє хворому більш гнучко підходити до питання дотримання режиму харчування. У разі пропуску прийому їжі (наприклад, обіду) прийом препарату також пропускається. Це дуже важливо для відносно молодих пацієнтів з активним способом життя, так як при лікуванні препаратами сульфонілсечовини в цьому випадку виникало б ризик гіпоглікемії. Максимальна доза становить 16 мг на добу.
Найкращі результати репаглінід показує у хворих з невеликим стажем цукрового діабету 2 типу, т. Е. У хворих із збереженою секрецією інсуліну. Якщо на тлі використання меглітінід відбувається поліпшення постпрандіальної глікемії, а глікемія натще залишається підвищеною, їх можна успішно комбінувати з метформіном або інсуліном продовженого дії перед сном.

Тіазолідиндіони (глітазони)

Препарати тіазолідиндіонових ряду увійшли в клінічну практику тільки в останні роки. Подібно бігуанідів, ці препарати не стимулюють секрецію інсуліну, але підвищують чутливість до нього периферичних тканин. З`єднання цього класу виступають в ролі агоністів особливих ядерних рецепторів - PPAR-y (peroxisome proliferator activated receptor). PPAR-y виявляються в жировій, м`язовій тканинах та у печінці. Активація PPAR-y модулює транскрипцію ряду генів, пов`язаних з передачею ефектів інсуліну на клітини і беруть участь в контролі рівня глюкози та метаболізмі ліпідів. Крім зниження рівня глікемії, поліпшення чутливості тканин до інсуліну сприятливо впливає на ліпідний профіль (підвищується рівень ліпопротеїдів високої щільності, знижується вміст три- гліцеридів). З огляду на, що ці препарати діють, стимулюючи транскрипцію генів, для отримання максимального ефекту потрібно до 2-3 місяців. Препарати даного класу можуть застосовуватися в якості монотерапії, а також у поєднанні з препаратами сульфонілсечовини, інсуліном або метформіном. Гіпоглікемії вони практично не викликають (але, як і бігуаніди, здатні підвищувати частоту гіпоглікемії в поєднанні зі стимуляторами секреції інсуліну).
Конкретні препарати (наводяться міжнародні непатентовані назви): піоглітазон, розиглітазон.
Рекомендована початкова доза піоглітазону становить 15 мг, приймають 1 раз на добу незалежно від прийому їжі, максимальна дозування 45 мг-початкова доза розиглітазону становить 2-4 мг, добову дозу приймають у 1-2 прийоми, незалежно від прийому їжі, максимальна доза - 8 мг.

Інгібітори альфа-глюкозидази

Інгібітори альфа-глюкозидази є псевдотетрасахарід, які, конкуруючи з ди-, оліго- і полісахариди за місця зв`язування на травних ферментах (сахараза, глікоамілазе, Мальтазе, декстразе і ін.), Уповільнюють процеси послідовного ферментирование і всмоктування вуглеводів по всьому тонкому кишечнику. Зазначений механізм дії призводить до зниження рівня постпрандиальной гіперглікемії, т. Е. Препарати цієї групи є антігіперглікеміческого, а не цукрознижувальними. Таким чином, вони найбільш ефективні при високому рівні глікемії після їжі і нормальному натщесерце. Для досягнення останнього найчастіше доводиться використовувати інші препарати. Ефективність монотерапії даними препаратами невелика і проявляється в основному у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 2 типу. Побічні ефекти інгібіторів альфаглюкозідаз не є небезпечними, але можуть бути дуже неприємні для хворих. В товстий кишечник надходить значно більше, ніж зазвичай, кількість вуглеводів, які переробляються бактеріальною флорою зі значним газообразованием. У пацієнтів виникають метеоризм і діарея. Гіпоглікемії на фоні терапії інгібіторами альфа-глюкозидази не розвиваються. Однак слід врахувати, що якщо гіпоглікемія розвинулася з інших причин (передозування препаратів сульфонілсечовини), сповільнюється всмоктування перорально прийнятих для її корекції вуглеводів. Пацієнтів необхідно інформувати, що в цій ситуації вони повинні приймати препарати або продукти, що містять глюкозу: виноградний сік, таблетовану глюкозу. Звичайний цукор виявляється неефективним.
Конкретні препарати (наводиться міжнародна непатентована назва): акарбоза.
Початкова доза акарбози становить 50 мг тричі на день перед їжею або безпосередньо на самому початку прийому їжі. У разі хорошої переносимості препарату і відсутності побічних ефектів дозу препарату можна збільшувати до 300-600 мг на добу.

Комбіновані пероральні препарати

Традиційно лікування цукрового діабету 2 типу починають з монотерапії, і тільки при вираженому погіршенні глікемічного контролю додають другий препарат або інсулін. Така тактика призводить до того, що досить велика частина хворих на цукровий діабет 2 типу постійно знаходиться в стані незадовільною компенсації. Логічним видається інтенсивне терапевтичний вплив в якомога більш ранні терміни одночасно на обидва патогенетичних ланки, що викликають гіперглікемію. Застосування двох препаратів різних класів в середніх дозах більш виправдано не тільки патогенетіческі- така терапія створює менший ризик важких побічних ефектів, ніж великі дози одного препарату. Але, з іншого боку, комбінована терапія може призводити до зниження комплаентности хворих щодо лікування. У зв`язку з цим постало питання про виробництво готових комбінацій. В даний час використовуються готові комбінації препаратів сульфонілсечовини і метформіну, тіазолідиндіонів і метформіну.

Нові препарати в лікуванні цукрового діабету 2 типу

Інкретіноміметікі і аналоги глюкагоноподобного пептиду-1 (GLP-1)

Інкретіна - це гормони, що викликають стимуляцію секреції інсуліну після перорального прийому глюкози. Причому у здорових людей «інкретіновий ефект» становить від 20 до 60% постпрандиальной секреції інсуліну. У той же час у хворих на цукровий діабет 2 типу він може бути істотно ослаблений. Найбільш важливим і добре вивченим представником інкретинів є глюкагоноподобний пептид-1 (GLP-1). В даний час в клінічній практиці для лікування цукрового діабету 2 типу використовується інкретіноміметік - ексенатід, в стадії заключної фази клінічних досліджень - аналог GLP-1-ліраглютід.
Терапія такими препаратами є патогенетичною, так як спрямована на відновлення природних фізіологічних механізмів регуляції рівня глюкози. У ряді досліджень було показано, що аналог GLP-1 викликав зниження рівня глюкагону в циркуляції крові, збільшення маси бета-клітин підшлункової залози, поліпшення секреції інсуліну, зменшення апетиту - поряд з досягненням гарного глікемічного контролю. Препарати вводяться підшкірно, застосовуються в фіксованих дозах, не вимагають складного режиму титрування і спеціального навчання пацієнтів, що особливо актуально для літніх пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. В даний час даний вид лікування позиціонується для лікування хворих на цукровий діабет 2 типу з незадовільним контролем глікемії на тлі пероральної цукрознижувальної терапії, в тому числі кількома препаратами в якості етапу, що передує призначенню інсулінотерапії. Досить частим побічним ефектом застосування деяких препаратів є нудота. Важливою перевагою препаратів є те, що завдяки фізіологічного механізму регуляції секреції інсуліну він сам по собі не викликає гіпоглікемії, вона можлива тільки при застосуванні в поєднанні з іншими цукрознижувальними препаратами.

Інгібітори DPP-IV (гліптіни)

Ці препарати сприяють уповільненню деградації ендогенного GLP-1, що дозволяє подолати деякі проблеми, пов`язані з клінічним застосуванням аналогів GLP-1, перш за все, відсутність пероральних форм. Крім того, захист ендогенного GLP-1 від деградації зможе збільшити його здатність знижувати постпрандиальную гипергликемию. Такі препарати показані до застосування у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу в якості монотерапії, в комбінації з метформіном або Тіазолідиндіони. У них відзначено істотне гіпоглікемічний ефект у поєднанні з низькою частотою розвитку гіпоглікемій- на тлі лікування спостерігається також зменшення маси тіла.
Конкретні препарати (наводиться міжнародна непатентована назва): сітагліптін.