Клініка і діагностика раку стравоходу - хірургія раку стравоходу
Відео: Профілактика і рання діагностика раку шлунка і раку стравоходу. Погляд на проблему
Симптоматология
Клініка раку стравоходу була вивчена і описана 70- 50 років тому. Цьому питанню були присвячені роботи Н.Крузенштерна (1885), В. Ю. Славяніса (1903), В. Н. Павлова-Сільванського (1905). Однак ці та інші сучасні їм автори описували головним чином хворих, у яких діагноз раку стравоходу був поставлений на підставі безперечних, так званих достовірних симптомів раку, т. Е. Хворих, у яких мав місце рак III або навіть IV стадії (за радянською номенклатурою) . Що це так, видно з заяви В. Ю. Славяніса, який писав в 1903 р .: «Раннє розпізнавання раку стравоходу в даний час навряд чи можливо». Питання про симптоматологии раку стравоходу стояв так довгий час, поки не було реальної можливості радикального видалення пухлини або лікування раку стравоходу променями Рентгена.
У післявоєнний період з`явилася широка можливість не тільки радикально оперувати рак стравоходу, але і був запропонований ряд щодо ефективних методик променевої терапії деяких локалізацій раку стравоходу. Однак успіх як консервативного лікування, так і операції (безпосередній і віддалений) знаходиться в прямій залежності від терміну встановлення діагнозу. Рання і уточнена діагностика раку піщевода- основа успіху радикальної операції. Вона повинна ґрунтуватися насамперед на сумі преддісфагіческіх симптомів. Багато авторів досить часто і переконливо доводили, що виражена дисфагія не є раннім симптомом раку стравоходу. Однак обстеження на наявність або відсутність раку починається практично лише при появі дисфагії. Тим часом у хворих на рак стравоходу ще до її появи має місце великий комплекс ранніх, що передують дисфагии симптомів. В даний час відомо близько 25 загальних і ймовірних симптомів, що дозволяють запідозрити починається рак стравоходу і застосувати спеціальні методи обстеження такого хворого.
Сам по собі симптом дисфагии надзвичайно варіабельний, часто має індивідуальну характеристику. Він не є достовірним симптомом раку стравоходу, так як зустрічається і при доброякісних його захворюваннях.
У клінічній картині раку стравоходу симптоми, обумовлені безпосередньо самою пухлиною, тісно переплітаються з симптомами закономірно супутніх раку ускладнень. У початковій стадії раку ці симптоми за інтенсивністю прояву можуть вийти на перше місце і затемнити справжню природу захворювання-рак. Треба твердо засвоїти положення, висунуте американською асоціацією по раку стравоходу: «Рання діагностика - ефективне лікування - найкращі результати». У той же час, як справедливо вказав А.І. Савицький, розпізнавання ранніх форм раку стравоходу, коли клінічна картина виражена ще недостатньо, коли дисфагія носить скоріше випадковий, ніж закономірний характер, при звичайних методах дослідження в більшості випадків представляє непереборні перешкоди.
Симптоматика раку стравоходу на різних стадіях розвитку пухлини різноманітна. Загальна характеристика симптомів полегшується, якщо розділити їх на три великі групи (А. І. Савицький, А. І. Рудерман і ін.).
Симптоми загальні неспецифічні, зустрічаються при різних запущених хронічних захворюваннях, ураженнях раком внутрішніх органів, в тому числі при раку стравоходу:
а) адинамія (згаслий погляд, бездіяльність, зниження працездатності, швидка стомлюваність при звичній роботі) -
б) зниження примітивних емоцій (в деяких випадках до вираженого байдужості) -
в) «безпричинна» раздражітельность-
г) схуднення, втрата в весе-
д) «безпричинний» субфебрілітет-
е) надмірно високий відсоток гемоглобіну крові або анемія-
ж) гіпопротеїнемія, порушення взаємин білкових фракцій сироватки крові.
Ця група симптомів повинна насторожувати лікаря. Детальне дослідження хворого в деяких випадках дозволяє виявити рак стравоходу. Підозра про можливість раку особливо зростає, якщо поряд з цією групою мають місце симптоми захворювань органів грудної полості.Сімптоми, характерні для захворювань органів грудної порожнини:
а) тупий біль в грудях або в спіне-
б) задишка і тахікардія під час і після їжі-
в) тупий біль в області серця-
г) напади стенокардії, які не супроводжуються змінами електрокардіограмми-
д) зміна тембру голосу-
е) «безпричинні» напади кашля-
ж) набухання однієї з надключичних ямок.
Наявність хоча б одного з цих симптомів, а тим
більше комплексу їх повинно спонукати лікаря детально вивчити стан органів грудної порожнини хворого.
Специфічні симптоми захворювання стравоходу:
а) дісфагія-
б) підвищена салівація-
в) болю при ковтанні, особливо твердої і в`язкої їжі-
г) почуття невизначеного «дряпання» за грудіной-
д) запах з рота, неприємний смак у рту-
е) нудота, «порожня» відрижка, зригування і пищеводная рвота-
ж) регургітація.
Дисфагія. Ступінь дисфагії може коливатися від ледве помітного, як би уповільненої проходження в`язкої їжі по стравоходу (преддісфагія) до повної непрохідності спочатку твердої і в`язкою, а потім і рідкої їжі. Цей симптом може бути як органічного, так і неорганічного походження. А. І. Савицький, І. Л. Тагер розцінюють дисфагию як ранній симптом, в той же час В. І. Казанський, Б. В. Петровський, А. І. Рудерман, Т. П. Дєрягіна і ін. Вважають lt; її симптомом аж ніяк не раннім. Таке ж розбіжність існує і в зарубіжній літературі Настільки різні точки зору на дисфагію залежать від механізму, який викликав її виникнення.
Ковтальний акт викликає роздратування відповідних нервових апаратів, довільне скорочення м`язів глоткового кільця, що переходить в мимовільні скорочення, обумовлені ланцюгом рефлексов- виникають перистальтичні скорочення м`язів стравоходу. Перший пароксизм дисфагии може мати місце і при ранніх стадіях раку стравоходу внаслідок порушення нервнорефлекторних зв`язків, що регулюють акт ковтання, ще дуже невеликий пухлиною. Порушуються глибина, сила і послідовність скорочення м`язів стравоходу. Це і тягне за собою порушення проходження харчової грудки, на початку захворювання незначна. Природно, чим більше кому їжі, чим твердіше він (навіть при невеликих розмірах), тим виразніше цей симптом. Спочатку симптом не виявляється у хворих, які приймають м`яку, добре прожувати їжу. Така форма дисфагии в ранніх стадіях раку стравоходу швидко ліквідується після антіспазматіческіх терапії з одночасним потужним введенням рідин. Однак через деякий час настає другий пароксизм дисфагии, ліквідувати який так швидко вже не вдається. Зазвичай тільки після другого, а часто декількох нападів дисфагии у лікаря виникає думка про можливість у хворого раку стравоходу. Дисфагія може розвиватися за різними варіантами. Вона то посилюється поступово, з повільно наростаючою силою нападів, то з`являється раптово, серед, здавалося б, повного здоров`я. У старих людей дисфагія може тягнутися рік, а іноді і більше, то посилюючись, то слабшаючи або зникаючи на деякий час. У більш молодих хворих людей, особливо звикли їсти з жадібністю, іноді несподівано під час їжі кому їжі застряє в стравоході. Надалі цей симптом стає переміжним: то виражений різко, то майже зникає.
В. І. Казанський, А. І. Рудерман і ін. Розрізняють три види симптому дисфагії: дисфагию функціональну (рефлекторну, зазвичай ранню), механічну (симптом розвиненого або запущеного раку) і змішану. При змішаному вигляді дисфагії механічне звуження просвіту стравоходу поєднується з викликаним ним же рефлекторним спазмом м`язів його стінки. Остання форма дисфагии в клініці раку стравоходу зустрічається найбільш часто. Помірно виражена дисфагія або її незначні прояви раптово змінюються повною неможливістю ковтати не тільки харчової кому, а й воду. Надалі так само раптово зазначені явища припиняються або значно пом`якшуються. Мабуть, це пов`язано з тим, що рефлекторний спазм стравоходу ліквідується, а викликала його пристінкова пухлина продовжує викликати незначні порушення акту ковтання.
За даними А. Н. Кабанова (наша клініка), симптом дисфагии був виражений у 78,9% вступників в клініку хворих на рак стравоходу, в той час як при первинному огляді спостерігався лише у 38% хворих. Л. М. Нісневіч зазначив цей симптом у 70,2%, а А. І. Савицький - у 95% хворих на рак стравоходу. Таким чином, дисфагія не є раннім симптомом. Отже, рання діагностика раку стравоходу має базуватися насамперед на сумі преддісфагіческіх симптомів принаймні до тих пір, поки не виявлено один з достовірних симптомів раку стравоходу.
Підвищена салівація. Слиновиділення - складний процес, регульований парасимпатическими і симпатичними нервовими волокнами. Слиновиділення в ланцюзі процесів, що забезпечують нормальне проходження їжі, є складною компенсаторною реакцією. Ця реакція активується патологічним процесом, що забезпечує краще проходження їжі по стравоходу при утрудненні ковтання. Симптом підвищеної салівації є одним з ознак утруднення проходження їжі по стравоходу незалежно від того, яким патологічним процесом вказане утруднення викликано. Таким чином, цей симптом не є ні специфічним, ні тим більш достовірним для раку стравоходу, тому щодо його значущості для діагностики раку стравоходу, особливо в ранніх його стадіях, є суперечливі судження.
А. І. Савицький ні разу не зміг вловити підвищеної салівації при ранніх стадіях раку стравоходу. Н. Крузенштерн, А. І. Фельдман не вважають цей симптом патогномонічним для раку стравоходу, а розглядають його наявність лише як вказівку на перешкоду в стравоході.
У той же час А. І. Рудерман вважає, що підвищене слиновиділення у хворих на рак стравоходу починається рано. Однак хворі звикають до рясного виділення слини і звертають увагу на цей симптом тільки тоді, коли розвивається виражене утруднення ковтання і слина починає виливатися назовні. Таке значно підвищений відділення слини Б. В. Петровський спостерігав у 35%, А. І. Рудерман -у 6%, І. Т. Шевченка - у 8% хворих на рак стравоходу.
Болі при ковтанні можуть виникати як первинний симптом, який не має прямого зв`язку з дисфагією, або як вторинний, пов`язаний з дисфагією при ковтанні. За даними А. І. Фельдмана, біль як перший симптом була відзначена лише у 5,5% хворих. У хворих інший великий групи (73%) болі поєднувалися з дисфагією. Л. М. Нісневіч біль як первинний симптом зазначив у 37,3%, І. Т. Шевченка - у 30% хворих. За А. І. Савицькому і А. В. Мельникову, до дисфагії болю виникали приблизно у однієї п`ятої хворих на рак стравоходу. Гострого болю не спостерігав жоден з авторів. Болі при раку стравоходу швидше тупі, невизначені, ниючі. Окремі хворі характеризують їх як «скребуть», деякі скаржаться на відчуття невизначеного «дряпання» за грудиною.
Р. А. Лурія вважав, що при раку стравоходу болю часто наступають незалежно від прийому їжі, іррадіюють в спину, симулюючи напад грудної жаби. Такий характер болю пов`язаний з тим, що в процес залучаються гілки блукаючих нервів. Н. А. Маранді (наша клініка) вивчив стан волокон блукаючих нервів і внутрішньогрудних симпатичних вузлів у хворих, оперованих з приводу раку стравоходу. При детальному гістологічному вивченні він виявив зміни нервів і симпатичних вузлів навіть у тих хворих, у яких не було їх проростання пухлиною, і прийшов до висновку, що ці зміни носять дегенеративний характер і, очевидно, залежать від впливу якихось ракових «соків ».
В.С. Левіт вказував, що при раку кардії шлунка мають місце болі в області серця, що нагадують напад стенокардії. За даними А. І. Фельдмана, при розвиненому раку стравоходу мають місце больові відчуття. Ці болі непостійні, іноді викликаються їжею, але можуть виникати і спонтанно, незалежно від прийому їжі, часто ночами. За його даними, болю носять іноді характер рвуть, болісних, які віддають то в область грудини, то в межлопаточную або в подложечную області. Локалізація болю не завжди відповідає місцю ракового ураження стравоходу. Нестерпний біль, описані Л. І. Фельдманом, мають, як правило, місце тільки при запущеному або далеко зайшов раку стравоходу, поширенні процесу на сусідні органи або метастазах. С. Р. Рахімов провів клініко-морфологічне вивчення запальних процесів стравоходу при раку стравоходу і кардіального відділу шлунку. Автор стверджує, що такі стенокардичні напади болю обумовлені супутнім раку езофагітом.
Наступна група ознак (запах з рота, неприємний смак у роті, відрижка, нудота, відрижка, пищеводная блювота, обкладений язик) може бути віднесена до диспепсичним симптомів. Виявляти такі симптоми дуже важливо, хоча в ранніх стадіях раку стравоходу важко, оскільки, поки ці симптоми незначні, хворі не звертають на них уваги. Крім того, лікарі не завжди враховують так званий синдром малих ознак (А. І. Савицький). А. І. Рудерман зазначив диспепсичні симптоми у 14,2% хворих. На матеріалі інших клінік ці симптоми відзначалися значно частіше.
Симптом «пищеводной блювоти» має місце в основному при низьких локалізаціях раку стравоходу і раку кардії шлунка, поширився на стравохід. Це не завжди симптом звуження просвіту стравоходу пухлиною значних розмірів. «Пищеводная блювота» може мати місце і у хворих з початковими стадіями раку стравоходу, коли ще немає грубих анатомічних змін, а рефлексогенні спазми стравоходу при подразненні проходить їжею викликаються невеликими пристінковий ураженнями. А. І. Савицький пояснює всю цю групу симптомів порушеннями обміну з якісної неповноцінністю окислювальних процесів, що призводять до накопичення в організмі хворого недоокислених продуктів, а також посиленим розпадом білків тканин і накопиченням в плазмі крові надлишку сечової кислоти.
Симптом регургітації є показником обструкції будь-якого відділу стравоходу. Так само як і дисфагія, він може мати місце при різних захворюваннях стравоходу, що супроводжуються порушенням нормальної його перистальтики. Проковтування їжі утруднене, хворий робить посилені ковтальні руху, але їжа не проникає глибоко по стравоходу і регургірует назад. При високих локалізаціях раку їжа, виливаючи назад, може заливати надгортанние поглиблення і грушоподібні ямки. Проникаючи в отвір гортані, вона викликає судомний кашель. При ураженні середніх відділів стравоходу ковтання більш свободное- хворий робить кілька ковтків, і лише потім починається регургітація їжі. При ураженнях нижнього відділу стравоходу хворий відносно вільно проковтує значні порції їжі, так як стравохід буває компенсаторно розширений вище місця ураження. Регургітація при цьому менш помітна, безболісна, іноді хворий не може як слід пояснити свої відчуття. Симптом регургітації при ураженнях верхнього або середнього відділів стравоходу легко встановлюється на слух шляхом аускультації стравоходу у хребта над рівнем передбачуваного звуження. Особливо чітко симптом регургітації виявляється при рентгеноскопії. Перистальтическая хвиля зупиняється над рівнем ураження, а наступає потім спастическое скорочення стінок стравоходу «вичавлює» заповнює його барій догори.
Зустрічаються нечітко виражені явища регургітації. У таких випадках диференційний діагноз ураження стравоходу, що викликало цей симптом, не може бути встановлений при одному рентгенологічному дослідженні і лише езофагоскопія з біопсією і цитологічним дослідженням дозволяють остаточно розшифрувати суть патологічного процесу.
Група симптомів, характерних для патологічних процесів, що виникають при ураженні органів грудної порожнини, може бути віднесена до так званим віддаленим симптомів. Інтерес клініцистів до цієї групи симптомів обумовлений тим фактом, що у ряду хворих на рак стравоходу «віддалені» симптоми з`являються раніше, ніж специфічні симптоми ураження слизової оболонки стравоходу, до того як хворі звертаються до лікаря зі скаргами на дисфагію або біль при ковтанні. Іноді «віддалені» симптоми є першими симптомами раку стравоходу. На жаль, зазвичай вони обумовлені поширенням раку на сусідні з стравоходом органи і тканини, т. Е. Служать проявом раку стравоходу в останніх стадіях.
Симптоми, що супроводжуються «дихальними» розладами у вигляді кашлю, задишки, ядухи, захриплості і афонії, викликаються здавленням просвіту дихальних шляхів або безпосереднім проростанням їх пухлиною стравоходу. Хрипота, втрата голосу, болісний «гавкаючий кашель» можуть виникати і при залученні в процес блукаючого або поворотного нерва.
Звуження зіниці, зменшення очної щілини або западання очного яблука, млява реакція зіниці на світло, посилене потовиділення на обличчі і шиї (синдром Хорнера) вказують на ураження симпатичного нерва. Найбільш часто зустрічається лівостороння локалізація ураження як симпатичного, так і блукаючого нерва. Симптом глоткової недостатності виникає при раку верхньої третини стравоходу і викликається проростанням пухлини в верхній гортанний нерв або в глотку.
Плеврит, пневмонія, абсцес легені або гангрена його з піопневмотораксом іноді є наслідком проростання пухлини стравоходу в головний бронх або бронхи другого порядку з подальшим утворенням стравохідно-бронхіального свища. Перикардит виникає при проростанні пухлини нижньої третини стравоходу в серцеву сумку. При розпаді пухлини стравоходу і прориві її в клітковину середостіння може виникнути медіастиніт. З інших симптомів, обумовлених поширенням пухлини стравоходу на навколишні органи і тканини, заслуговують згадки кровотеча при проростанні пухлини стравоходу в аорту, параплегія при проростанні її в хребет і спинний мозок, збільшені щільні лімфатичні вузли в надключичній області, частіше зліва (вірховськими метастаз). Про поширення пухлини можуть свідчити болісна спрага, тривалі запори, малий діурез і кахексія, пов`язані більше до загальних неспецифічним симптомам.
Загальні неспецифічні симптоми мають місце більш ніж у половини хворих на рак стравоходу. У значної кількості хворих вони є не тільки первинними, але часто і ранніми.
Анемія при раку стравоходу є наслідком тривалого скгульт :: его кровотечі и- пухлини і іноді довгий час залишається єдиним симптомом захворювання. Прихована кров у калі у хворих на рак стравоходу може виявлятися навіть при ураженні тільки поверхневих шарів слизової піщевода.Похуданіе і втрата ваги з`являються як наслідок зменшення кількості спожитої їжі. Значне зменшення кількості випивається хворим рідини може повести до згущення крові, гіперглобуліі і збільшення показників гемоглобіну крові. Особливо часто це спостерігається при циркулярних звуженнях стравоходу і поширенні пухлини по підслизовому шару, без виразок слизової оболонки, за типом «стеляться раку».
У деяких хворих на рак стравоходу як ранній симптом зустрічається постійний або перемежовується субфебрилітет, що переходить часом в гектическую лихоманку. Іноді він буває єдиним симптомом, але частіше його можна спостерігати в поєднанні з іншими. Гіпертермія може спостерігатися незалежно від наявності розпаду або вторинного інфікування пухлини, т. Е. Може не бути пов`язаною зі всмоктуванням продуктів її розпаду. В цьому випадку гіпертермію можна пояснити лише як порушення терморегулюючої функції нервової системи при впливі злоякісного процесу на деякі її відділи, зокрема на блукаю щие нерви. Після перетину блукаючих нервів ми спостерігали підйом температури тіла до 38 ° іноді протягом 5-7 днів після операції. Таке ж явище зазначає Б. В. Петровський. На температурну реакцію у цих хворих не впливають ні жарознижуючі препарати, ні антибіотики. Це є ще одним підтвердженням неврогенного характеру зазначеного явища.
У клінічній практиці зазвичай має місце поєднання різних симптомів. Набагато рідше той чи інший симптом спостерігається як ізольований. З розвитком хвороби, переходом злоякісного процесу стравоходу в III стадію, поєднання ряду симптомів є вже майже правилом. Зазвичай дисфагія поєднується з симптомами загального захворювання та сімптомокомплексном диспепсичних явищ.
Детальне вивчення великих груп хворих показує, що в ранніх стадіях раку стравоходу загальні симптоми часто переважають над симптомами, пов`язаними з самим поразкою стравоходу пухлиною. Загальні симптоми аж ніяк не можна вважати патогномонічними для раку стравоходу. Проте спрямоване виявлення їх обов`язково, оскільки вони дозволяють запідозрити рак стравоходу і своєчасно вдатися до спеціальних методів обстеження хворого.
