Бронхіальна астма сучасні підходи до лікування
Відео: Monologues about health # 8.1. Bronchial asthma. Part 1. Treatment without doctors and medicines
Бронхіальна астма сучасні підходи до лікування метод ступеневої терапії
М.Н. Селюк, А.Е. Громова, Л.А. Висотюк
I ступінь
Боротьба з нападом
• Інгаляційні агоністи 2-адренорецепторів короткої дії «на вимогу», але не частіше 1 разу на тиждень
• Інгаляційні агоністи 2-адренорецепторів короткої дії або кромолин перед фізичним навантаженням або перед контактом з алергеном
Тривала підтримуюча терапія
Не вимагається
II ступінь
Боротьба з нападом
Бронходилататор короткої дії: інгаляційно агоністи 2-адрено-рецепторів під контролем симптомів, але не частіше 3-4 разів на добу
Тривала підтримуюча терапія
• Інгаляційно кортикостероїди по 200-500 мкг, або недокромил (у дітей - кромолин), або теофілін пролонгованої дії
• При необхідності - збільшити дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг, додаючи бронходилататори пролонгованої дії (особливо для контролю нічних нападів)
• Інгаляційні агоністи 2-адренорецепторів короткої дії «на вимогу», але не частіше 3-4 разів на день
• Інгаляційні холінолітики
• Інгаляційні агоністи р2-адренорецепторів пролонгованої дії
• Перорально агоністи 2-адрено-рецепторів пролонгованої дії
Відео: Професор Федосєєв Г.Б. Багатогранність бронхіальної астми та персоналізація терапії
III ступінь
Боротьба з нападом
Бронходилататор короткої дії: інгаляційно агоністи 2-адрено-рецепторів під контролем симптомів, але не частіше 3-4 разів на добу
Тривала підтримуюча терапія (щодня)
• Інгаляційні кортикостероїди по 800-2000 мкг
• Бронходилататор пролонгованої дії, особливо для контролю нічних симптомів: інгаляційно агоністи 2-адренорецепторів пролонгованої дії, пролонговані форми теофіліну або перорально агоністи 2-адренорецепторів пролонгованої дії
• Інгаляційні холінолітики
IV ступінь
Боротьба з нападом
Бронходилататор короткої дії: інгаляційні агоністи 2-адре-норецепторов під контролем симптомів, але не частіше 3-4 разів на добу
Тривала підтримуюча терапія (щодня)
• Інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг (велика доза вимагає спостереження фахівця)
• Теофілін пролонгованого вивільнення
• Перорально агоністи 2-адрено-рецепторів пролонгованої дії при частих нічних нападах
• Інгаляційні холінолітики
• Кортикостероїди перорально (через день або щодня 1 раз в день)
Необхідно проаналізувати лікування за останні З-6 місяців. Якщо на будь-який з ступенів отримано хороший клінічний ефект протягом останніх 3 місяців, то можливий перехід на нижчу ступінь.
Основні показання для прийому ан-тілейкотріенов - аспіринова астма і бронхоспазм, який розвивається при фізичному навантаженні (такі хворі регулярно приймають інгаляційні стимулятори ( 2-адреноблокатори) та гіпервентиляції холодним повітрям.
Ці препарати особливо ефективні у хворих з «астматичної тріадою» - симптоми бронхіальної астми, поліпоз носа, непереносимість аспірину.
Найбільш ефективні в лікуванні хворих з бронхіальною астмою кортикостероїди. Вони знижують експресію цитокінів з клітин крові, інгібують каскад запальних процесів в дихальних шляхах, що викликаються макрофагами, огрядними клітинами, Т-лімфоцитами, еозинофільними гранулоцитами і ендотеліальними клітинами.
Інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС) використовують при бронхіальній астмі з 1972 року. Першим був застосований бекломет-зона дипропионат (бекотид) - препарат, який став «золотим стандартом» у лікуванні хворих з бронхіальною астмою.
В легеневій паренхімі ІГКС інгібують ексудацію плазми крові і проникність набряклої рідини, зменшуючи таким чином секрецію слизу. ІГКС відновлюють знижена відповідь на дію стимуляторів -рецепторів шляхом відновлення чутливості останніх в гладких м`язах дихальних шляхів.
ІГКС також впливають на епітелій бронхів і підслизову. Це веде до зменшення інфільтрації огрядних клітин, макрофагів, Т-лімфоцитів і еозинофілів, а також гіперплазії келихоподібних клітин.
Механізм дії ІГКС полягає в їх зв`язуванні з активною частиною глюкокортикоидного рецептора, який знаходиться в цитоплазмі, для чого препарату необхідно проникнути через клітинну мембрану. Проникність через мембрану прямо пропорційна липофильности молекули препарату. За своєю липофильности ІГКС розподіляються наступним чином: флутиказону пропіонат gt; беклометазону дипропіонат gt; будесонид gt; тріамці-нолон ацетонід gt; флунізонід. Високо-коліпофільние препарати утворюють в слизовій оболонці бронхіального дерева своєрідні депо, що подовжує їх дію: флутиказону пропіонат та беклометазону дипропіонат дуже повільно розчиняються в бронхіальному секреті (відповідно 8 і 5 годин).
Завдяки високій ліпофільності молекули ІГКС зв`язуються з рецепторами клітин, які беруть участь у формуванні запалення. Всі ІГКС інгібують каскад запалення, що викликається макрофагами, огрядними клітинами, Т-лімфоцитами, еозинофільними гранулоцитами і ендотеліальними клітинами дихальних шляхів.
Вимоги, що пред`являються до ІГКС:
• швидке проникнення в легені
• висока активність щодо глюкокортикоїдних рецепторів
• висока тропність до глюкокортикоїдних рецепторів
• висока місцева активність
• низька системна біодоступність, що зменшує побічні ефекти
• високий кліренс - швидко виводиться з організму.
ІГКС слід призначати в тих випадках, коли потреба в інгаляційних антагоністах 2-рецепторів короткої дії перевищує 3 інгаляції в тиждень.
При бронхіальній астмі одноразовий прийом кортикостероїдів у вечірній час так само ефективний, як і чотириразовий. Однак, призначаючи глюкокортикоїди, необхідно пам`ятати про побічну дію цих препаратів.
Великі дози (понад 800 мкг на добу) ІГКС можуть викликати уповільнення росту у дітей (хоча важкий перебіг бронхіальної астми саме по собі часто веде до відставання в рості).
Серед препаратів, найбільш широко застосовуються при бронхіальній астмі, - теофілін (як пролонгованої, так і короткого дії). Теофілін пролонгованої дії істотно пригнічують ранню і пізню астматичні реакції і надають протизапальний ефект. Теофілін короткої дії використовують при важких і середньої тяжкості нападах, коли відсутня можливість інгаляційного застосування агоністів 2-адренорецеп-торів в високих дозах. На сьогоднішній день перевага віддається теофіліну пролонгованої дії.
У Росії ці препарати призначають рідко. Це пов`язано з тим, що їх застосування вимагає контролю рівня теофіліну в плазмі крові, що досить складно здійснити навіть в спеціалізованих клініках. Якщо моніторинг неможливий, то доза цих препаратів не повинна перевищувати 10 мк / кг.
Побічні ефекти теофіліном пролонгованої дії
• Нудота
• Блювота
• Тахікардія
• Аритмія
• Збільшення діурезу
• Судоми
Теофілін короткої дії при тривалому застосуванні мають такі ж побічні ефекти.
Засоби, які пригнічують вивільнення медіаторів
Интал пригнічує активність фосфодіестерази тучних клітин, що веде до накопичення в них цАМФ. Завдяки цьому стабілізується мембрана огрядних клітин і блокується надходження в них іонів кальцію.
8 Міжнародному консенсусі «Глобальна стратегія по лікуванню і профілактиці бронхіальної астми» для контролю над симптомами захворювання хворим передбачена «система зон» - подоба світлофора.
9 «Зелена зона» - стан пацієнтів стабільний, необхідно приймати підтримуючу терапію в мінімальних, але адекватних дозах
• «Жовта зона» - увага! У хворого з`явилися відчуття стиснення в грудях, свистячі хрипи, пробудження вночі. Потрібно збільшити дозу ІГКС, частоту застосування агоністів 2-адренорецепторів короткої дії. Якщо протягом двох діб вдається домогтися поліпшення за допомогою цих доз, то слід продовжити лікування до повної стабілізації стану
• Якщо стан не покращився, вважають, що хворий увійшов в «червону зону». Це небезпечна зона, потрібна госпіталізація в стаціонар для проведення интесивность терапії.
Після виведення хворого з важкого стану треба домогтися, щоб в амбулаторних умовах хворий знову приймав мінімальні необхідні дози ІГКС і агоністів 2-адренорецепторів або пролонгованих теофіліном.
В ідеальних умовах хворий повинен контролювати свій стан не тільки за суб`єктивними відчуттями, але і показниками пікфлоуметріі.
Якщо вдається контролювати перебіг захворювання протягом трьох місяців, можна розглядати питання про зниження інтенсивності терапії, т. Е. Перейти на щабель нижче.
Контроль за перебігом бронхіальної астми відсутня, якщо:
• симптоми (кашель, свистяче дихання, задишка) спостерігаються частіше 3 разів на тиждень
• симптоми з`являються вночі або рано вранці
• хворий став частіше застосовувати бронходилататори короткої дії
• збільшилися добові коливання ПСВ.
Одним з найбільш серйозних ускладнень бронхіальної астми є астматичний статус.
Астматичний статус (АС) - це важкий напад бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро прогресуючою дихальною недостатністю, обумовленої обструкцією воздухопроводящих шляхів, при формуванні резистентності до бронхолитикам.
У розвитку АС виділяють три стадії:
I - стадія компенсації (характеризується помірною артеріальною гіпоксемією і нормо-або гиперкапнией).
II - стадія декомпенсації прогресуючих вентиляційних порушень: відзначаються більш виражена гіпоксемія (РаО2 55-60 мм рт. Ст.) І наростаюча гиперкапния (РаС02 55-70 мм рт. Ст.).
III - стадія гіперкапніческой коми - характеризується важкою артеріальною гіпоксемією (РаО2 40-55 мм рт. Ст) і різкою гиперкапнией (РаС02 80-90 мм рт. Ст. І вище) з некомпенсованим респіраторним ацидозом.
Клінічно I стадія АСС проявляється багаторазовими нападами задухи протягом доби, між якими спостерігається бронхоспазм, або постійним задухою зі зменшенням кількості мокротиння, вимушеним положенням хворого в ліжку, великою кількістю дистанційних сухих хрипів.
Розвиток II стадії пов`язано з подальшим наростанням бронхообструк-ції (ПСВ 30-50% від норми). Свідомість збережена, однак відзначається чергування періодів збудження і апатії. Для цієї стадії характерна дисоціація між численними дистанційними хрипами і картиною «німих зон», що фіксується при аускультації легенів. Підвищується центральний венозний тиск, наростають дегідратація, згущення крові.
III стадії притаманні сплутаність свідомості, дезорієнтація хворого, різко ослаблене, поверхове, аритмичное дихання, парадоксальне торако-діафрагмальне дихання. При аускультації - картина «німої легені», ПСВ - менше 30%. З боку серцево-судинної системи спостерігаються аритмії, гіпотензія.
Принципи терапії при астматичному статусі:
• Усунення гіпоксемії
• Усунення гіперкапнії
• Покращення прохідності бронхів
• Відновлення чутливості 2-адренорецепторів бронхів
• Нормалізація гемостазу.
Для усунення гіпоксемії використовують оксигенотерапію (застосування киснево-повітряної суміші, що містить 30-50% О2).
Інфузійна терапія застосовується для корекції гемоконцентрации і поповнення рідини в організмі, розрідження бронхіального секрету і корекції електролітних порушень. У першу добу вона становить 3-4 літра (контроль венозного тиску - не більш 12 см вод. Ст. І сечовиділення - 80 мл / год без застосування діуретиків).
Для усунення гемоконцентрації і поповнення рідини в організмі, а також для розрідження бронхіального секрету застосовують гепаринизированной розчини глюкози, поліглюкін, реополіглюкін.
З метою ліквідації некомпенсованого метаболічного ацидозу внутрішньовенно вводять 4% розчин бікарбонату натрію під контролем кислотно-основного стану. У достатній кількості призначають лужне пиття.
Щодо доцільності використання адреноміметиків при астматичному статусі єдиної точки зору немає. За кордоном їх застосовують досить часто в високих дозах (4-8 інгаляцій одноразово) за допомогою спейсера або з використанням небулайзера в вигляді сирих аерозолів. Практикують внутрішньом`язові і підшкірні введення агоністів 2-адренорецепторів.
Додаткового бронхолитического ефекту можна досягти за допомогою інгаляцій атровента під контролем ПСВ.
Еуфілін і його аналоги займають важливе місце в лікуванні пацієнтів з астматичним статусом. Еуфілін має бронхолітичних ефектом, покращує стан втомлених дихальних м`язів і діафрагми, має гіпотензивну дію в малому колі кровообігу, покращує коронарне, церебральний і нирковий кровообіг. Застосовують еуфілін в дозі 5-6 мг / кг маси тіла (повільно, крапельно).
Уже на першій стадії АС потрібно обов`язково призначати кортикостероїди. Вводять їх внутрішньовенно струменево - 60-90 мг преднізолону або еквівалентну дозу гідрокортизону, дексаметазону, бетаметазону. Після цього призначають 20-40 мг препарату перорально. Якщо протягом 2-3 годин стан хворого не поліпшується, внутрішньовенне введення 90 мг преднізолону повторюють кожні 2-3 години. У разі поліпшення стану після першої ін`єкції кортикостероїду в подальшому преднізолон вводять по 30 мг кожні 3 години. При подальшому поліпшенні інтервал між введеннями стероїдів подовжують.
При II стадії астматичного статусу добова доза преднізолону може досягати 1000 мг і більше. Після виведення хворого з астматичного статусу дозу стероїдів зменшують на 25% на добу, доводячи до мінімальної індивідуальної.
При переході астматичного статусу в III стадію проводять штучну вентиляцію легенів у відділенні реанімації протягом однієї або декількох діб. Поряд з цим продовжують інтенсивно використовувати вищезгадані препарати.
Терапію антибіотиками призначають, якщо доведено наявність бактеріальної інфекції. Застосовують препарати широкого спектра з найменшим сенсибілізуючої дії (макроліди, аміноглікозиди, левоміцетин).
