Лікування хворих на астму - бронхіальна астма

Лікування хворих на астму проводиться тривало, як правило, довічно. При цьому треба пам`ятати, що медикаментозна терапія не замінює заходи щодо запобігання контакту хворого з алергенами і іррітантамі. Підхід до лікування конкретного хворого залежить від його стану і тієї мети, яка стоїть на даний момент перед лікарем. На практиці необхідно розмежовувати такі варіанти терапії:

• купірування нападу;
• лікування загострення;
• базисна противорецидивная терапія;
• лікування астматичного статусу.
• зростання потреби в b2-агоністи короткої дії більше 4 інгаляцій за попередні 24 години (у порівнянні зі звичайними дозами) -
• збільшення частоти симптомів астми, який поєднується зі зниженням пікової швидкості видиху (ПСВ), яка вимірюється в ранкові години, більш gt; 20% від індивідуальної норми, протягом 3 і більше діб.

ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ астматичний статус

Астматичний статус є показанням для негайної госпіталізації та інтенсивної терапії хворого.
Комплексна терапія АС включає:

• внутрішньовенне введення ГК;
• введення b2-агоністів короткої дії (сальбутамол) через небулайзер;
• внутрішньовенне крапельне введення метилксантинів (амінофілін);
• інфузійну терапію;
• при анафілактичної формі - парентеральне введення адреналіну;
• оксигенотерапію;
• при гіповентиляції і гіперкапнії - ШВЛ;
• при приєднанні бактеріальної інфекції - антибактеріальні препарати.

Системні глюкокортикоїди (СГК) є базисними препаратами при АС. При їх застосуванні необхідно керуватися такими принципами:

• призначення великих доз ефективніше, ніж низьких;
• введення повинно бути розпочато негайно;
• насичує доза преднізолону складає близько 8 мг / кг маси тіла (але не менше 120 мг) у вигляді болюса, потім кожні 3-6 год вводиться по 2 мг / кг до клінічного улучшенія- далі проводиться поступове зменшення дози (на 25-30% в добу) до мінімальної підтримуючої;
• терапія СГК per os проводиться з розрахунку 0,5 мг / кг преднізолону з подальшим поступовим зменшенням дози;
• терапія може проводитися іншими ГК в еквівалентних дозах;
• при вкрай важкому стані пацієнта і малої ефективності зазначених лікувальних заходів проводиться пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг).

b2-агоністи короткої дії (Найчастіше - сальбутамол) вводяться інгаляційно у вигляді аерозолю за допомогою небулайзера (пристрій для перекладу рідини в аерозоль з розміром частинок 3-5 мкм). При цьому досягається пролонгування інгаляції, відпадає необхідність обов`язкової синхронності вдиху, проводиться зволоження дихальних шляхів пацієнтів. Дозою сальбутамолу в розчині для інгаляційної терапії становить 2,5-5 мг 3-4 рази на добу.
Амінофілін (еуфілін), що відноситься до групи метилксантинів, як і раніше залишається засобом, активно застосовуються при АС:

• початкова доза аминофиллина - 5-6 мг / кг в / в повільно (протягом 20 хв);
• додаткова - 1,0 мг / кг / год кожні 1-2 години;
• далі 0,7-1,3 мг / кг / год до поліпшення стану;
• максимальна добова доза аминофиллина не повинна перевищувати 2,0 г при постійному контролі за серцевою діяльністю через загрозу розвитку аритмій;
• терапевтична концентрація теофіліну крові - 10-20 мкг / мл.

Оксигенотерапія в лікуванні АС:

• показана в разі артеріальної гіпоксемії (РаО2 менше 60 мм рт.ст.);
• концентрація О2 вдихає повітрі, як правило, 30-35%;
• швидкістю інгаляцій О2 1,0-5 л / хв, під контролем газометр артеріальної крові через 20-30 хв від початку оксигенотерапії, не допускаючи збільшення РаСО2 більше ніж на 10% і зниження рН менше 7,25.

Оксигенотерапія вважається ефективною, якщо рівень РаО2 більше 80 мм рт. ст. і CO2 більше 90%.
При наявності ознак бронхіальної інфекції і відсутності алергічних реакцій призначається антибактеріальна терапія.
Допоміжна штучна вентиляція легенів (ВІВЛ) показана в разі збереження артеріальної гіпоксемії (РаО2 менше 60 мм рт. Ст.), Прогресування артеріальноїгиперкапнии на тлі оксигенотерапії, а також при вираженому стомленні дихальної мускулатури. З метою профілактики експіраторного колапсу дрібних бронхів, зниження надмірних енергетичних витрат дихання у пацієнтів з високим рівнем спонтанного позитивного тиску в кінці видиху рекомендується використання зовнішнього позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ) в межах 5-9 см вод. ст. під контролем гемодинамічних показників.
Дозвіл АС в результаті адекватно проведеної терапії, як правило, настає протягом декількох годин від початку лікування: починає відділятися в`язка мокрота, кількість якої на тлі інтенсивної гідратації в поєднанні з інгаляцій О2 значно зростає, нормалізуються пульс, АТ, дихання, РаО2.
До летального результату при АС можуть привести тактичні помилки лікарів:

Відео: ЛІКУВАННЯ АСТМИ і РАКУ

• пізніше і в недостатньому обсязі призначення ГК;
• призначення седативних препаратів, що пригнічує дихальний центр і веде до зупинки дихання;
• надлишкова інфузійна терапія;
• посилення бронхоспазму під час санаційної бронхоскопії;
• прогресування бронхолегеневої інфекції на тлі ШВЛ.

ПРЕПАРАТИ, КОНТРОЛЮЮЧІ ПРОТЯГОМ АСТМИ

Препарати, які контролюють перебіг захворювання, приймаються щодня і тривало, що дозволяє досягти і підтримувати ремісію астми. До них відносяться протизапальні препарати: інгаляційні та системні глюкокортикоїди, стабілізатори клітинних мембран, антілейкотріеновие препарати і бронходилататори тривалої дії (Пролонговані теофілін, b2-агоністи тривалої дії).

інгаляційний ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ

Інгаляційні ГК в даний час є основними лікарськими засобами для базисного лікування астми. Застосування ИГК базується на потужному місцевому протизапальну дію, наслідком якого є ліквідація (чи значно зниження) клінічних симптомів захворювання, поліпшення функції легень, зниження гіперчутливості бронхів, тяжкості загострень і, як наслідок цього, - поліпшення якості життя.
Інгаляційні ГК не можна використовувати для купірування нападу астми, так як їх ефект розвивається повільно, протягом 1 тижня, а максимальна дія відзначається приблизно через 6 тижнів від початку терапії.
Для інгаляційного введення використовуються беклометазон, флунізолід, будезонид, тріамціналона ацетонід та флутиказон.
Фармакодинаміка.  ІГК мають виражену місцеву протизапальну дію, в основі якого лежить зниження синтезу і вивільнення лейкотрієнів і простагландінов- інгібування вироблення цітокінов- гальмування активації молекул адгезіі- зниження проникності капілляров- запобігання прямої міграції та активації клітин запалення. Крім того, ИГК знижують гіперреактивність бронхіального дерева, підвищують число і чутливість b2-рецепторів гладкої мускулатури бронхів, а також послаблюють парасимпатическую (М-холінергічну) стимуляцію бронхів.
Фармакокінетика.При інгаляційному введенні тільки 10-20% ГК досягають дихальних шляхів і має місцеву протизапальну дію. Решта 80-90% затримуються в порожнині рота і потім проковтують. При використанні спейсера ступінь проникнення препарату в бронхи збільшується. Після всмоктування в шлунково-кишковому тракті значна частина препарату піддається пресистемному метаболізму в печінці. Системна біодоступність варіює залежно від виду препарату: у флунізоліда вона становить близько 20%, у будесоніду - 10%, у беклометазону lt; 5%, у флутиказону менше 1%.
Глюкокортикоїди розрізняються по потужності протизапальної дії та біодоступності після інгаляційного введення. Порівняння доз різних ИГК утруднено через різної тривалості їх дії і щодо "плоского" характеру кривих дозозалежності. Так, приблизно з рівнозначним клінічним ефектом, 500 мкг флунізоліда можуть бути замінені 200 мкг беклометазону дипропіонату або 100 мкг флутиказону пропіонату.
небажані реакції. ІГК практично не викликають системних реакцій, властивих пероральних препаратів. Тільки при тривалому використанні у високих добових дозах вони можуть надавати незначне пригнічуючий вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему.
місцеві реакції відзначаються рідко:

Відео: Лікування бронхіальної астми - ЯК ПІТИ ВІД ГОРМОНІВ?

• Дисфонія (lt; 2%), обумовлена міопатією м`язів гортані, оборотна і проходить при відміні.
• Орофарингеальний кандидоз (lt; 2%). Факторами ризику є похилий вік, інгаляції більше 2 разів на день, одночасне призначення антибіотиків і / або СГК всередину.
• Спорадичний кашель за рахунок подразнення верхніх дихальних шляхів (lt; 4%).

Заходи профілактики: застосування препарату перед прийомом їжі, полоскання порожнини рота і горла після інгаляції, використання спейсера.

Комбінована терапія

Одним з можливих шляхів підвищення ефективності лікування хворих на астму, в тому числі і важкої, є застосування комбінованої терапії. В даний час найбільш ефективною комбінацією визнано поєднання ИГК + інгаляційний b2-агоніст тривалої дії. Підвищення ефективності лікування при такій комбінації досягається завдяки особливостям механізму дії кожного з препаратів, а також їх синергізму: b2-агоніст тривалої дії предактівірует стероїдний рецептор, а ИГК підвищує чутливість b-рецептора до b-агоністи.
Прикладом препарату комбінованої терапії є серетид, Що складається з флутиказону пропіонату і сальметеролу, випускається у вигляді дозованого аерозолю і порошкового інгалятора з лічильником доз. За ефективністю серетид перевершує флутиказон і сальметерол, які призначаються окремо. За клінічної ефективності додавання 50 мкг сальметеролу до флутиказону рівноцінно збільшенню дози останнього в два рази.
дозування здійснюється по флутиказону і залежить від ступеня тяжкості астми. Випускається у вигляді дозованих аерозолів (флутиказон 50, 125 і 250 мкг + сальметерол 25 мкг) а також у вигляді мультідозірующего пристрої (флутиказон 100, 250 і 500 мкг + сальметерол 50 мкг).

СИСТЕМНІ ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ

Для контролю тяжкої персистуючої астми може знадобитися тривала пероральна терапія системними глюкокортикоїдами.
У ряді випадків вдаються до призначення «рятівного» курсу СГК всередину. Показаннями для проведення «рятівного» курсу є:

• прогресивне погіршення стану хворого і зниження ОФВ1;
• зниження ОФВ1 нижче 60% від норми;
• порушення сну, викликане астмою;
• збереження ранкових симптомів протягом дня;
• зниження ефективності інгаляційних бронхолітиків;
• необхідність введення b2-агоністів за допомогою стаціонарного інгалятора або ін`єкцій.

У більшості випадків СГК слід приймати у вигляді однієї ранкової дози, що особливо стосується препаратів тривалої дії. Другим варіантом є прийом більшої частини препарату (2/3 - 3/4) вранці і залишилася менша частина близько полудня. Прийом СГК в ранкові години знижує ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (ГГНС) і розвитку остеопорозу, оскільки вранці ГГНС найменш чутлива до Супресивна дії екзогенних ГК. 

СТАБІЛІЗАТОРИ КЛІТИННИХ МЕМБРАН

До стабілізаторів мембран відносяться хромоглікат натрію, недокромил натрію і кетотифен.

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування бронхіальної астми

• хромоглікат натрію і недокромил натрію можна застосовувати як альтернативу b2-агоністів для попередження астми фізичного зусилля;
• у дітей lt; 12 років і у дорослих c легким перебігом астми недокромил натрію може бути альтернативою низьким дозам ІГК, не володіючи властивими останнім небажаними реакціями;
• кетотифен не рекомендується для лікування астми.

антілейкотріенових препаратов

Ця група є новим поколінням пероральних протизапальних препаратів для тривалої терапії астми. Вона включає інгібітор 5-ліпооксігеназизілеутон, а також блокатори лейкотрієнових рецепторів до цистеїн-лейкотрієнів - зафирлукаст і монтелукаст. 

• антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛР) є альтернативою збільшенню доз ІГК при недостатньому контролі за перебігом астми;
• АЛР можуть застосовуватися спільно з середніми і високими дозами ІГК;
• не є препаратами першого ряду у хворих на астму, проте у пацієнтів, які не можуть приймати ГК, вони є препаратами вибору;
• АЛР показані хворим з аспириновой астмою.

 Бронходилататор ТРИВАЛОГО ДІЇ

До бронходилататорам тривалої дії відносяться b2-агоністи тривалої дії, пролонговані препарати теофіліну і, почасти, М-холінолітики.

Бета 2 агоністи тривалої дії

Дана група включає два препарати - сальметерол і формотерол, які характеризуються високою селективністю відносно b2-адренорецепторів.
Фармакодинаміка. Механізм дії b2-агоністів тривалої дії на рівні рецепторів відрізняється від дії b2-агоністів короткої дії. Найбільш важливим є липофильность сальметеролу та формотеролу. Внаслідок високої ліпофільності сальметерол швидко проникає в мембрани клітин дихальних шляхів, де депонується, що знижує швидкість надходження препарату до гладких м`язів і функціональним b2-рецепторів. Формотерол в порівнянні з сальметеролом має меншу липофильностью, тому значна частка препарату залишається у водній фазі і більш швидко проникає до b2-рецепторів гладких м`язів дихальних шляхів, що забезпечує більш швидкий бронхорасширяющий ефект.

Пролонговані препарати теофіліну

Теофілін пролонгованої дії - основний вид метилксантинів, які використовуються в тривалій терапії астми. Існує велика кількість різних пролонгованих препаратів теофіліну (теопек, теотард, ретафіл і ін.). Надають помірний бронходилатирующий ефект, стимулюють мукоциліарний кліренс, надають помірну протизапальну дію. Екстрапульмональной ефекти проявляються підвищенням скорочувальної здатності діафрагми і міжреберних м`язів, а також стимулюючим впливом на дихальний центр.
особливості застосування. Дози пролонгованих теофіліном підбираються індивідуально. На 4-й день від початку терапії слід оцінити ефективність початкової дози (дорослі - 400 мг / день, діти 16 мг / кг / день). Оптимальним є прийом 1/3 дози вранці або в полудень і 2/3 добової дози ввечері. Лікування препаратами теофіліну слід проводити під контролем терапевтичного лікарського моніторингу. 

ПРЕПАРАТИ, застосовується для купірування НАПАДІВ бронхіальної астми

b2-агоністи короткої дії
В даний час в якості засобів першого вибору для купірування епізодів бронхоспазму використовують селективні b2-агоністи короткої дії - сальбутамол, фенотерол, тербуталін. У порівнянні з неселективними симпатомиметиками, вони значно рідше викликають небажані реакції з боку серцево-судинної системи, обумовлені стимуляцією b1-рецепторів. Однак селективність до b2-рецепторів істотно знижується при призначенні великих доз препаратів, при пероральному і парентеральному введенні, а також при гіпоксії.
Місце в терапії. b2-агоністи короткої дії показані практично всім хворим при купировании нападів ядухи.
Відсутність ефекту від застосування b2-агоністів короткої дії в домашніх умовах найчастіше можна пояснити недостатніми кількостями препаратів, що проникають в трахеобронхиальное дерево при використанні традиційних засобів доставки (ДАУ) або, найчастіше, неправильною технікою застосування інгаляторів.
Зниження ефективності препарату може розвинутися в результаті пошкодження рецепторів вірусною інфекцією. Можливою причиною дезрегуляціі b2-рецепторів є також частий регулярний прийом b2-агоністів, в результаті чого їх бронхорасширяющий ефект зменшується. Парадоксальні реакції на застосування b2-агоністів, тобто бронхоспастический ефект, спостерігаються дуже рідко.
За даними Американської академії алергії та імунології, підвищене використання b2-агоністів (більше 200 доз на місяць) є маркером важкої астми, і такі пацієнти потребують додаткової протизапальної терапії (ГК).
Шляхи введення та засоби доставки.
Успіх терапії бронхіальної астми залежить не тільки від правильного вибору препарату, його дози, але і від адекватної доставки препарату в дихальні шляхи. Симпатоміметики можна призначати інгаляційно, парентеральний і всередину, проте інгаляційний шлях введення потребує менше часу. Успіх терапії залежить від техніки проведення інгаляції. Діти і літні пацієнти, як правило, не в змозі правильно освоїти і узгодити дихальний маневр. Їм рекомендують використовувати спеціальні пристосування - спейсери. Використання спейсера збільшує проникнення препарату в дихальні шляхи (до 7-14 разів при важкому загостренні астми). Іншим ефективним способом введення препарату є інгаляція через небулайзер (Прилад, що забезпечує перетворення рідкої лікарської форми препарату в аерозоль).
Інгаляційна терапія за допомогою порошкових інгаляторів. існують порошкові форми препаратів, які вводяться в дихальні шляхи за допомогою спеціальних пристроїв - Діскхалер, турбохалери, мультідіск. При цьому надходження препарату активується вдихом пацієнта. Найбільш досконалим порошковим інгалятором в даний час є мультідіск. Він активується вдихом, має лічильник доз, вивільняє стабільну дозу, в дихальні шляхи проникає до 30% від прийнятої дози, захищений від вологи, створює низький опір повітряному потоку і може застосовуватися у хворих з тяжкою обструкцією, дітей з 3-х річного віку і літніх пацієнтів.

ПРЕПАРАТИ

сальбутамол
Один з найбільш селективних b2-агоністів короткої дії. Можна призначати всередину і парентеральний, проте перевагу слід віддавати ингаляционному шляху введення. При інгаляційному введенні бронхорасширяющий ефект розвивається через 4-5 хвилин, максимум дії - через 40-60 хвилин, тривалість - 4-6 годин. Після перорального прийому максимальний рівень в крові досягається через 2 години.
дозування: інгаляційно за допомогою ДІ (100 мкг / вдих) по 1-2 вдиху не більше 6 разів на добу-за допомогою небулайзера по 2,5-5 мг в фізіологічному розчині протягом 5-15 хв не частіше 4 разів на добу-всередину по 8-16 мг в добу-внутрішньом`язово по 500 мкг з інтервалом 4 години-внутрішньовенно болюсом по 250 мкг з наступною інфузією 5-20 мкг / хв.
фенотерол
Кілька перевершує сальбутамол за активністю і тривалістю дії. Має в 10 разів меншу селективність, що і визначає більш часте розвиток небажаних реакцій і гіршу переносимість. З фармакокінетики близький до сальбутамолу.
дозування:дорослим ингаляционно 100-200 мкг (1 вдих) не більше 3-4 разів на добу-за допомогою спінхалер в порошку по 200-400 мкг не більше 4 разів на добу;

метилксантинами

До метилксантинами відносяться природний алкалоїд теофілін і його напівсинтетичні похідні, які застосовуються при бронхіальній астмі протягом 50 років.

теофілін

Прагнення відсунути на більш пізній термін призначення теофіліну пояснюється його недоліками - необхідністю в багаторазовому прийомі всередину, різкими коливаннями концентрації в крові, невеликий широтою терапевтичної дії, що визначає високий ризик небажаних реакцій.
В даний час використовуються дві лікарські форми теофіліну: препарати швидкої, але короткої дії, які бажано використовувати в якості додаткових бронходилататоров при неефективності b2-агоністів, і пролонговані препарати з уповільненим вивільненням активної субстанції, які застосовуються для профілактики нічних нападів.
Механізм дії.Складається з декількох елементів: пригнічення фосфодіестерази, що приводить до зростання концентрації цАМФ в міофібріллах- конкурентну з аденозином взаємодія з пуриновими рецепторамі- внутрішньоклітинний перерозподіл іонів кальцію в зв`язку з посиленим захопленням мітохондріями і зниженням його вмісту в цітоплазме- пригнічення синтезу простагландінов- зниження вивільнення гістаміну з огрядних клітин підвищення чутливості b2-адренорецепторов- інгібування ферменту 5-нуклеотидази. Крім того, теофілін надає метаболічну дію, викликаючи підвищене утворення адреналіну, норадреналіну, інсуліну, вільних жирних кислот.
Місце в терапії
Препаратів теофіліну короткої дії можуть застосовуватися для профілактики нападів астми на 3-й і 4-й ступенях при відсутності пролонгованих препаратів теофіліну, а також для купірування симптомів астми на всіх щаблях лікування при відсутності ефекту від симпатоміметиків і М-холінолітиків.

Відео: Моя історія ЯК Я вилікувати астму!

ПРЕПАРАТИ

амінофілін (Еуфілін) - напівсинтетичний препарат, який представляє собою з`єднання 80% теофіліну з 20% 1,2-етілендіаміна, розчиняється в воді.
дозування: См Алгоритм дозування теофіліну.
Форми випуску: таблетки по 0,15 г-ампули по 10 мл 2,4% і 1 мл 24% розчину.
Препарати теофіліну пролонгованої дії описані вище в розділі «Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми».

ОЦІНКА СТУПЕНЯ КОНТРОЛЮ астми та Пікфлоуметрія

Лікування хворих на астму проводиться тривало, практично довічно. Сучасні лікарські засоби сприяють досягненню контролю над хворобою, запобігають її ускладнення, зберігають працездатність, позитивно впливають на медичні показники якості життя. Незалежно від ступеня тяжкості захворювання необхідно прагнути до повного контролю над астмою. Використовувані фармакотерапевтичні режими змінюються в залежності від клінічних проявів захворювання і результатів моніторування пікової швидкості форсованого видиху (ПСВ). Значення ПСВ тісно корелює з величиною ОФВ1 і є надійним інструментом контролю за прохідністю бронхів в домашніх умовах.
Вимірювання ПСВ проводиться 2 рази в день: вранці - відразу після пробудження, і ввечері - перед сном, до прийому протиастматичних препаратів. Перед дослідженням хворий повинен бути ретельно проінструктований (акцент на повноті вдиху і видиху, максимум зусиль при виконанні форсованого маневру, запобігання витоку повітря), а процедура продемонстрована. Маневр необхідно виконувати стоячи, в трьох спробах. У щоденник самоконтролю заноситься максимальне значення. Після закінчення періоду спостереження (тиждень, місяць і т.д.) проводяться необхідні розрахунки для оцінки стану хворого та ефективності проведеного лікування, після чого приймається рішення про збереження (зниженні, збільшенні) використовуваного фармакотерапевтического режиму.

Література.

• Астма і алергія: довідник під ред. А.Ю.Болотіной.-М..2000
• Бронхіальна астма: посібник для лікарів / За ред А.А.Пуніна, А.І.Борохова, Р.С.Богачева.-Смоленськ, 2003
• Чучалин А.Г.Бронхіальная астма.-М, .1985

4.Чучалін А.Г. Національна програма Росії по боротьбі з бронхіальною астмою, Materia Medico. Бюлетень для лікарів і фармацевтів, 1998, N2, тому 18, с. 3-7.
5.Авдеев СН, Чучалин АГ. Симпатоміметики при важкому загостренні бронхіальної астми. РМЗ 2000- 8 (4): 166-173.
6. Алексєєв ВГ, Яковлєв ВН. Бронхіальна астма. Нариси клінічної пульмонології. М, 1998: 87-143.
7. Бронхіальна астма. Глобальна стратегія. Пульмонологія, 1996. Додаток 166 cc.
8. Федосєєв ГБ. Бронхіальна астма. Бібліотека лікаря загальної практики. СПб, Мед інформ агенство, 1996. Т. 2. 464 cc.
9. Чучалин АГ. Бронхіальна астма. М: Агар, 1997. т.I і II. 432, 400 с.
10. Г. Б. Федосєєв, Г. П. Хлопотова. "Бронхіальна астма." - М .: Медицина, 1988 г.
11. Г. Б. Федосєєв "Бронхіальна астма." Медичне інформаційне агентство, Санкт-Петербург, 1996 г.
12. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000- 343: 1064-9
13. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide / formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000- 16 (Suppl 31): 33s + poster.