Лікування - хозл

Основні напрямки лікування: зниження впливу факторів ризику, лікування при стабільному стані, лікування загострення захворювання.

Основні цілі лікування ХОЗЛ:
Попередження прогресування хвороби
зменшення симптоматики
Підвищення толерантності до фізичного навантаження
Поліпшення якості життя
Профілактика і лікування ускладнень
Профілактика і лікування загострень
зниження смертності

I. Зниження впливу чинників ризику
1). Куріння. Припинення і профілактика.
Припинення куріння - перший обов`язковий крок в програмі лікування ХОЗЛ.
Хворий повинен чітко усвідомлювати шкідливий вплив тютюнового диму на дихальну систему. Припинення куріння є єдиним найбільш ефективним і економічно обґрунтованим способом, що дозволяє скоротити ризик розвитку ХОЗЛ і запобігти прогресуванню захворювання.
2). Виробничі шкідливості. Атмосферні та домашні поллютанти.
Необхідні первинно профілактичні заходи, які полягають в елімінації або скорочення впливу різних патогенних субстанцій на робочому місці. Не менш важливим є вторинна профілактика - епідеміологічний контроль і раннє виявлення ХОЗЛ.

II. Лікування ХОЗЛ при стабільному стані

Бронходилататори при стабільному перебігу ХОЗЛ
Бронхорасширяющие препарати займають провідне місце в комплексній терапії ХОЗЛ. Для зменшення бронхіальної обструкції у хворих на ХОЗЛ застосовуються антихолінергічні препарати короткої та тривалої дії (іпратропію бромід (ІБ), тіотропію бромід (ТБ)), бета2-агоністи короткої (сальбутамол, фенотерол) і тривалої дії (сальметерол, формотерол), метилксантини.

Бронходилататори при різних стадіях стабільної ХОЗЛ
1 стадія (легкий перебіг) - інгаляційні бронходилататори короткої дії, за потребою.
2 стадія (середньотяжкий перебіг) - постійне застосування одного або декількох препаратів, або їх комбінацій.
3 стадія (важкий перебіг) - постійне застосування одного або декількох препаратів або їх комбінацій з модифікацією методів доставки.
4 стадія (вкрай важкий перебіг) - постійне застосування одного або декількох препаратів або їх комбінацій з модифікацією методів доставки

антихолінергічні препарати
Найбільш відомим з АХП короткої дії є іпратропію бромід (ІБ) дозований аерозольний інгалятор (атровент) - конкурентний антагоніст ацетилхоліну на М2-холінорецпторах. Бронходілатірующій ефект після однієї дози ІБ 20 мкг настає зазвичай через 30-45 хв і не завжди суб`єктивно відчувається хворим. Зазвичай бронходилатирующий ефект ІБ наростає протягом 3 тижнів безперервного вживання, а потім настає стабілізація, що дозволяє перейти на підтримуючу дозу, яка визначається індивідуально. Рекомендовано призначати ІБ по 40 мкг (2 дози) чотири рази на день.Чувствітельность М-холінорецепторів бронхів не слабшає з віком. Це особливо важливо, тому що дозволяє застосовувати холінолітики у літніх хворих на ХОЗЛ. Завдяки низькій всмоктуваності через слизову оболонку бронхів, ІБ практично не викликають системних побічних ефектів, що дозволяє широко застосовувати його у пацієнтів з серцевими і циркуляторними розладами. АХП також позитивно впливають на продукцію бронхіальної слизу і процеси мукоциліарного транспорту.
Антихолінергічні препарати тривалої дії представлені тіотропіум бромидом (ТБ або Спіриви). Значна тривалість дії ТБ, що дає можливість застосовувати його 1 раз на добу, забезпечується за рахунок повільної дисоціації ТБ від М3-холінорецепторів гладких клітин. Холіноблокуючу дію ТБ в дозі 18 мкг / добу майже в 10 разів перевершує таке іпратропіума броміду. Важлива перевага інгаляційних АХП - мінімальна частота і вираженість небажаних реакцій. Найчастіша з них - сухість у роті при застосуванні тіотропію, як правило, не призводить до припинення прийому препарату.

2-агоністи.
2-агоністи короткої дії
При легкому перебігу ХОЗЛ рекомендується застосування інгаляційних бронходилататорів короткої дії «на вимогу». Дія 2-агоніста короткої дії починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хв, і триває протягом 4-5 годин. Хворі в більшості випадків відзначають полегшення дихання відразу після застосування 2-агоніста, що є безперечною гідністю препарату. Бронходілатірующее дію 2 -агоністів забезпечується за рахунок стимуляції 2 рецепторів гладком`язових клітин. Крім того, внаслідок збільшення концентрації АМФ під впливом 2 -агоністів відбувається не тільки розслаблення гладкої мускулатури бронхів, а й почастішання биття війок епітелію і поліпшення функції мукоциліарного транспорту. Бронходілатірующій ефект тим вище, чим дистальніше переважне порушення бронхіальної прохідності. Після застосування 2 -агоністів швидкої дії хворі протягом кількох хвилин відчувають істотне поліпшення стану, позитивний ефект якого нерідко ними переоцінюється. Не рекомендується регулярне застосування 2 -агоністів швидкої дії в якості монотерапії при ХОЗЛ. Препарати цієї групи можуть викликати системні реакції у вигляді транзиторної тремтіння, збудження, підвищення артеріального тиску. У хворих з ішемічною і гіпертонічною хворобою це не безпечно. Однак, при інгаляційному їх введенні в терапевтичних дозах ці явища зустрічаються рідко.

2-агоністи тривалої дії
  2-агоністи тривалої дії - сальметерол (серевент), форматерол не залежно від змін функціональних легеневих показників, можуть поліпшити клінічні симптоми і якість життя хворих на ХОЗЛ, знизити число загострень.  Бета-2-агоністи тривалої дії зменшують бронхіальну обструкцію за рахунок 12-годинного усунення констрикції гладкої мускулатури бронхів. Сальметерол покращує скоротливість дихальних м`язів, зменшуючи вираженість системного компонента хворих на ХОЗЛ у вигляді слабкості і втоми дихальної мускулатури. Крім того, in vitro показана здатність сальметеролу захищати епітелій дихальних шляхів від шкідливої дії бактерій.
Комбінована бронхолітичну терапія ( 2-агоніста і АХП)
 супроводжується поліпшенням бронхіальної прохідності в більшій мірі, ніж при призначенні будь-якого з цих препаратів як монотерапії. При середньотяжкому і тяжкому перебігу ХОЗЛ селективні 2-агоністи рекомендується призначати разом з М-холінолітиками. Прикладами препаратів з фіксованими комбінації є (беродуал = ІБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг- комбівент = ІБ 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). В останні роки став накопичуватися позитивний досвід поєднання холінолітиків з 2-агоністами пролонгованої дії (наприклад, з сальметеролом). Доведено, що для попередження темпів прогресування бронхіальної обструкції пріоритетним є тривале і регулярне лікування бронхолітиками, зокрема АХП і пролонгованими 2-агоністами.

Теофілін тривалої дії
Бронходілатірующій ефект теофіліну поступається такому 2-агоністів і холінолітиків, але прийом всередину (пролонговані форми) або парентеральний (інгаляційно метилксантини не призначаються) викликає ряд додаткових дій: зменшення системної легеневої гіпертензії, посилення діурезу, стимуляція центральної нервової системи, посилення роботи дихальних м`язів, які можуть виявитися корисними у ряду хворих.
Ксантини можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичну терапії при більш тяжкому перебігу хвороби. У лікуванні ХОЗЛ теофілін може надавати позитивний ефект, однак, у зв`язку з його потенційною токсичністю, більш кращі інгаляційні бронходилататори. Всі дослідження, які показали ефективність теофіліну при ХОЗЛ, стосуються препаратів продовженого дії. Метилксантини приєднуються в лікуванні ХОЗЛ при неефективності АХП і 2-агоністів. Застосування пролонгованих форм теофіліну (теотард, теопек) може бути показане при нічних проявах хвороби.
В даний час теофілін відносяться до препаратів другої черги, тобто призначаються після АХП і 2-агоністів, або їх комбінацій. Можливо також призначення теофіліном і тим хворим, які не можуть користуватися інгаляційними засобами доставки.

Глюкокортикостероїди при стабільному перебігу ХОЗЛ
Лікувальний ефект глюкокортикостероїдів при ХОЗЛ значно менш виражений, ніж при БА, тому їх застосування при ХОЗЛ обмежена певними показаннями.
Інгаляційні кортикостероїди (ІГКС) доповнюються до бронхолітичну терапії - у пацієнтів з ОФВ1 lt; 50% від належної (стадія III: важка ХОЗЛ і стадія IV: дуже важка ХОЗЛ) і повторюваними загостреннями (3 і більше разів за останні три роки).
Ефективність кортикостероїдів як засіб, що зменшує вираженість бронхіальної обструкції, у хворих на ХОЗЛ неоднакова. Лише у 10-30% пацієнтів відбувається істотне поліпшення при тривалому застосуванні ІКС. Тривале застосування ІКС супроводжується зменшенням числа важких і середньо загострень на 25%.
Регулярне лікування ІКС показано в тих випадках, коли у хворого відзначається позитивний ефект препарату за даними спірометрії (підвищення постбронходілататорной ОФВ1 на 200 мл або на 15% вище вихідного значення) або у пацієнтів ХОЗЛ, які мають симптоми, з ОФВ1 менше 50% (стадії II Б і III) і повторюваними загостреннями, що потребують лікування антибіотиками і / або СКС.
Для встановлення доцільності систематичного застосування ІКС деякими авторами рекомендується проводити пробну терапію СКС в дозі 0,4-0,6 мг / кг / добу всередину (по преднізолону) протягом 2-х тижнів. Тривалий прийом СКС (більше 2-х тижнів) при стабільному перебігу ХОЗЛ не рекомендується через високий ризик розвитку небажаних явищ.
Ефект стероїдів повинен доповнювати ефекти постійної бронхолітичну терапії. Монотерапія ІКС хворих на ХОЗЛ є неприйнятною, і дані лікарські засоби призначаються спільно з бронхолитической терапією. В останні роки з`явилися дані про високу ефективність (підвищення якості життя хворих на ХОЗЛ і уповільнення темпу падіння ОФВ1) при використанні комбінації ІГКС (флутиказону пропіонат) та і 2-агоніста тривалої дії (сальметеролу). У вигляді фіксованої комбінації препарат представлений під назвою серетид. Дана комбінаціяпотенціально здатна збільшити виживаність хворих на ХОЗЛ за рахунок дії на всі патофізіологічні компоненти ХОЗЛ: бронхіальну обструкцію, запалення і структурні зміни дихальних шляхів, мукоциліарну дисфункцію і системний компонент (слабкість дихальної мускулатури).

 Інші лікарські засоби

вакцини
З метою профілактики загострення ХОЗЛ під час епідемічних спалахів грипу рекомендовані до застосування вакцини, що містять убиті або (інактивовані) віруси, які призначаються одноразово (восени) або двічі (восени і взимку) щорічно. Грипозна вакцина на 50% здатна зменшити тяжкість перебігу і смертність у хворих на ХОЗЛ. Застосовується також пневмококової вакцина, що містить 23 вірулентних серотипу, але дані про її ефективність при ХОЗЛ недостатні. Бактеріальні вакцінимогут бути рекомендовані для профілактики загострень у хворих з II і III-й стадіями захворювання при виникненні важких загострень частіше 2-х разів на рік.

антибактеріальні препарати
При стабільному перебігу ХОЗЛ використання антибіотиків не рекомендується. Профілактичне використання антибіотиків неефективно.

Муколітичні засоби
Муколитики (мукокінетіков, мукорегулятори) показані обмеженому контингенту хворих стабільною ХОЗЛ при наявності в`язкого мокротиння. Ефективність муколитиков при лікуванні ХОЗЛ невелика, хоча у деяких хворих з в`язкою мокротою стан може поліпшуватися. В даний час, на основі існуючих доказів, широке використання цих препаратів не може бути рекомендовано при стабільному перебігу ХОЗЛ.

Немедикаментозне лікування при стабільному перебігу ХОЗЛ

кислородотерапия
Хірургічне лікування (буллектомія, трансплантація легені)
реабілітація

Зведена таблиця ведення хворих на ХОЗЛ представлена нижче.

Лікування загострення ХОЗЛ

Протягом року хворий переносить від одного до чотирьох і більше загострень ХОЗЛ. Все загострення слід розглядати, як чинник прогресування ХОЗЛ. Причини загострення в одній третині випадків неясні, але інфекція при цьому відіграє важливу роль. До первинних причин загострення ХОЗЛ відносяться трахеобронхіальні інфекції (частіше вірусної етіології) та експозиція аерополлютантов.
Діагностика та оцінка тяжкості загострення
Оцінка ступеня тяжкості загострення заснована на анамнестичних даних, симптомах захворювання, даних об`єктивного дослідження, показниках ФЗД, даних газового складу крові та інших лабораторних тестах.
Оцінка клінічних симптомів
При оцінці клінічних симптомів при загостренні ХОЗЛ звертається увага на: участь в акті дихання допоміжної мускулатури, парадоксальний рух грудної клітини, поява або посилення центрального ціанозу, поява набряків, стан гемодинаміки (гемодинамическая нестабільність).
Оцінка функції зовнішнього дихання.
Адекватне і правильне виконання спирометрических тестів хворими в тяжкому стані може бути в значній мірі ускладнено. Зниження ПОС вид lt; 100 літрів в хвилину або ОФВ1 lt; 1 літра говорять про важкому загостренні ХОЗЛ.
Вимірювання газів артеріальної крові (В стаціонарі).
PaО2 lt; 8,0 кРа (lt; 60 мм. Рт. Ст.) І / або SaО2 lt; 90%, при диханні кімнатним повітрям свідчать про дихальну недостатність. при PaО2 lt; 6,7 кРа (lt; 50мм.рт.ст.), РаСО2 gt; 9,3 кРа (gt; 70 мм. Рт. Ст), і рН lt; 7,3 стан хворого розцінюється, як жізнеугрожающих і вимагає постійного моніторингу в умовах ВРІТ. Ризик смерті від загострення ХОЗЛ тісно пов`язаний з розвитком респіраторного ацидозу, наявністю важких супутніх захворювань і необхідності вентиляційної підтримки.
Рентгенологічне дослідження легенів.
Рентгенограми легенів (в передньо-задній і бічній проекціях) виявляють такі захворювання, як пневмонія та інші захворювання, симптоми яких схожі на симптоми загострення ХОЗЛ.
ЕКГ.
Дозволяє діагностувати перевантаження, гіпертрофію правого шлуночка, аритмії, епізоди порушення порушення коронарного кровообігу.

Інші лабораторні дослідження: аналіз крові, анализ мокротиння, аналіз крові на цукор, біохімічні тести: електролітний склад крові (можлива гіпонатріємія, гіпокаліємія), альбуміни сироватки крові, білкові фракції (гіпопротеїнемія), кислотно-лужний стан крові (респіраторний ацидоз).

Методи лікування загострення ХОЗЛ
Для купірування розвиненого загострення застосовуються бронхолитические препарати ( 2-агоністи, холінолітики, метилксантини), глюкокортикоїди, антибіотики, контрольована оксигенотерапія, неінвазивна вентиляція легенів і т.д.
 Бронхолитические кошти.
Одним з основних принципів лікування загострення ХОЗЛ є інтенсифікація бронхолітичну терапії. Посилення бронхолітичну терапії досягається збільшенням доз і модифікацією способів доставки препаратів. В даний час доведено ефективність 2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) і ІБ у хворих із загостреннями ХОЗЛ. Кращими бронходилататорами при загостренні ХОЗЛ є 2-агоністи короткої дії.
Як бронхолітичну терапії при загостренні ХОЗЛ важкого перебігу рекомендується призначення небулізірованном розчинів 2-агоністів короткої дії, напрімервентолін 2,5 - 5 мг на інгаляцію. При лікуванні важких хворих з наявністю поліорганної патології, тахікардії, гіпоксемії зростає роль АХП препаратів. ІБ призначається як ізольовано, так і в поєднанні з 2-агоністами (розчин беродуала).

глюкокортикостероїдні препарати
Загальновизнаним є, що при загостренні ХОЗЛ, що супроводжується зниженням ОФВ1 менше 50% від належних величин, глюкокортикоїди призначаються паралельно з бронхолитической терапією. Терапія системними глюкокортикостероїдами (всередину або парентерально) сприяє більш швидкому збільшенню ОФВ1, зменшення задишки, поліпшення оксигенації артеріальної крові, вкорочення термінів госпіталізації, а також зниження числа таких ускладнень як смерть від будь-якої причини, потреба в інтубації, повторне проведення інтенсивної терапії та ін. Призначати ГКС потрібно якомога раніше, ще при вступі до приймальне відділення. Пероральне або внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів при загостреннях ХОЗЛ на госпітальному етапі здійснюється паралельно з бронхолитической терапією (за показаннями в комбінації з антибіотиками і оксигенотерапией). З урахуванням серйозного ризику розвитку небажаних явищ при високодозової стероїдної терапії, слід призначати 30-40 мг преднізолону протягом 10-14 днів. Подальше продовження лікування не приводить до підвищення ефективності і одночасно підвищує ризик розвитку небажаних явищ.

антибактеріальні засоби
Показаннями до антибактеріальної терапії хворих, що переносять загострення ХОЗЛ, є посилення задишки, збільшення обсягу мокротиння та гнійний її характер- «Вінніпезької критерії»  - (Рівень достовірності В).
З огляду на гетерогенність хворих, що переносять загострення ХОЗЛ, доцільно виділяти окремі групи пацієнтів, для кожної з яких найбільш прогнозуємо перелік ймовірних збудників та поширеність антибіотикостійких штамів - див. Табл.

Антибактеріальна терапія загострення ХОЗЛ

До першої групи (неосложненное загострення ХОЗЛ) відносяться хворі у віці до 65 років з не частими загостреннями захворювання (менше 4 протягом календарного року), відсутністю серйозних супутніх захворювань і незначними або помірними порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1gt; 50%). Для цієї категорії хворих ймовірними збудниками загострення є H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae та M. catarrhalis з природним рівнем чутливості до антибіотиків.
До другої групи належать хворими, що переносять т.зв. ускладнене загострення ХОЗЛ: вік gt;65 років і / або виражені порушення вентиляційної функції легень (ОФВ1lt; 50%) і / або наявність серйозних супутніх захворювань (цукровий діабет, серцева недостатність, хронічні захворювання печінки і нирок, що супроводжуються органної недостатністю та ін.) І / або не менше 4 х загострень протягом року. В даному випадку ймовірні збудники ті ж, однак, набувають етіологічнезначення Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), частіше виділяються резистентні мікроорганізми (пеніцілліноустойчівие S.pneumoniae, штами H.influenzae, продукують -лактамази).
У більшості випадків загострень ХОЗЛ антибіотики призначаються всередину (наприклад амоксицилін + клавулатан (АУГМЕНТИН) по 1,0 гр 2 рази в день. Тривалість антибактеріальної терапії хворих становить, як правило, 7-14 днів. Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є: відсутність оральної форми препарату, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, важке загострення захворювання, ШВЛ, низький комплаєнс хворих.

оксигенотерапія
Оксигенотерапія є одним з ключових напрямків комплексного лікування хворих із загостренням ХОЗЛ в умовах стаціонару. Адекватний рівень оксигенації, а саме, РаО2 gt; 8,0 кРа (більше 60 мм рт. Ст.) Або StO2 більше 90%, як правило, швидко досягається при неускладнених загостреннях ХОЗЛ. Після початку оксигенотерапії через назальні катетери (швидкість потоку - 1-2 л / хв) або маску Вентурі (вміст кисню у вдихається киснево-повітряної суміші 24 - 28%).

Неінвазивна вентиляція легенів
Якщо після 30-45-хвилинної інгаляції О2 хворого з ОДН ефективність оксигенотерапії мінімальна або відсутня, слід приймати рішення про допоміжної вентиляції легень. Останнім часом особлива увага приділяється неінвазивної вентиляції легенів з позитивним тиском. У тих випадках, коли у хворого, що переносить важке загострення ХОЗЛ неінвазивна вентиляція легенів виявляється неефективною (або недоступною) показано проведення інвазивної вентиляції легенів.

Інвазивна вентиляція легенів
Показання для інвазивної вентиляції: виражена задишка з участю допоміжної мускулатури, частота дихання більше 35 / хв, загрозлива РаО2 lt; 5,3 kPa, (lt; 40 mmHg) або РаО2 / FiO2 lt; 200 mmHg *, важкий ацидоз pH lt; 7,25 і гіперкапнія (PaCO2 gt; 8,0 kPa, gt; 60 mm Hg), зупинка дихання, сонливість, порушення свідомості, серцево-судинні ускладнення (гіпотонія, шок, серцева недостатність), інші ускладнення (метаболічні, сепсис, пневмонія, емболія легеневої артерії, баротравми, масивний плевральнийвипіт).