Діарея при гастріноме - діарея
Відео: 3 тесту при проносі. Пронос як симптом
Відео: ЩО БУДЕ РОБИТИ при діареї
У минулому було прийнято розрізняти пухлини за місцем їх походження і за гістологічною структурою. В даний час пухлини все частіше поділяють на функціональної, а не на анатомічної основі. Ендокринні пухлини класифікують за їхньою здатністю секретувати той чи інший гормон. Гастриномой, наприклад, називають пухлина, секретується гастрин. Вона може бути розташована в шлунку, дванадцятипалій кишці або в підшлунковій залозі (Polak et al., 1972).
Клінічна картина гастріноми вельми різноманітна. Виразка шлунка або дванадцятипалої кишки можна знайти у 84-92%, а діарея - у 40-83% таких хворих. Діарея в більшості випадків зустрічається одночасно з виразкою шлунка. У 18-40% випадків вона виявляється першою ознакою хвороби. Виразка шлунка у цих хворих розвивається пізніше, іноді через кілька років після початку хвороби. Гастринома може проявлятися у вигляді простої або водної діареї. Діагноз гастріноми слід припускати не тільки у випадках поєднання діареї з виразкою дванадцятипалої кишки, як це відзначали Zollinger, Ellison, а й у випадках поєднання діареї згіперсекрецією соляної кислоти і шлункового соку. Можливо, що не різко виражена гастринома в деяких випадках може проявлятися тільки полуоформленние або рідким калом з великим вмістом жиру (Bonfils, Bernades, 1974).
Діарея при гастріноме знаходиться в прямому зв`язку з гіперсекрецією соляної кислоти. Після тотальної гастректомія вона зникає. Відсмоктування соляної кислоти через шлунковий зонд теж призводить до тимчасового припинення діареї. Роль гастрину в патогенезі діареї з`ясували методом його внутрішньовенних вливань людині і тваринам. Після внутрішньовенного вливання пентагастрина відзначається виражене зменшення всмоктування натрію і води з тонкої кишки. Ймовірно, вплив гастрину на моторну і абсорбційну функції шлунка здійснюється не прямо, а через секрецію соляної кислоти. Це підтверджується зникненням діареї відразу ж після корекції високій кислотності шлункового соку навіть при збереженої ще пухлини.
Виразки при гастріноме розташовуються найчастіше в дванадцятипалій кишці. Другий за частотою локалізацією є шлунок. Зрідка виразка розташовується в порожній кишці. Перебіг виразки може бути вельми різноманітним. В одних випадках виразка при гастріноме мало чим відрізняється від звичайної виразкової хвороби, в інших випадках відзначається завзятість больового синдрому і схильність до домінування деструктивних процесів з швидким розвитком таких грізних ускладнень, як перфорація і кровотеча. Характерно поєднання виразки з різко вираженою гіперсекрецією шлункового соку і з діареєю, яка в одних випадках передує розвитку виразки, в інших приєднується до неї.
У більшості випадків гастріноми відзначається або незвичайна локалізація виразки, або множинність виразок. Поодинокі виразки при гастріноме розташовуються нерідко дистальніше цибулини дванадцятипалої кишки або навіть в порожній кишці. Bonfils (1974) повідомив результати обстеження 13 хворих з незвичайною локалізацією виразки, у 11 з яких виявилася пухлина і тільки у одного - звичайна виразкова хвороба. З 12 хворих з множинними виразками у 9 виявлена пухлина і тільки у 3 - звичайна виразкова хвороба.
Раніше вважали, що визначення кислотності шлункового соку помітно полегшує диференційний діагноз гастриноми від діареї і виразок шлунка іншого походження. У міру накопичення матеріалу з`ясувалося, що і величина базальної секреції соляної кислоти, і величина її секреції у відповідь на застосування гістаміну, пентагастрина не можуть розглядатися як надійні диференційно-діагностичні критерії. Секреція шлункового соку і дебіт вільної соляної кислоти при гастріноме і звичайної виразці двёнадцатіперстной кишки часто не відрізняються один від одного. Слід все ж мати на увазі, що величина дебіту вільної соляної кислоти, що перевищує нормальні величини його в 4-10 разів, зустрічається тільки при гастріноме.
Діагностика гастріноми помітно полегшується за допомогою визначення концентрації гастрину в крові. Найбільш зручним і точним виявився радіоімунний метод. Цифрові величини залежать від методики. Концентрація гастрину в кров`яної сироватці здорових людей і концентрація його у хворих звичайної виразкою дванадцятипалої кишки не відрізняються один від одного. У хворих гастриномой ця концентрація приблизно в 10 разів вище нормальної. Все ж цей метод диференціального діагнозу має той же недолік, що і визначення кислотності шлункового соку. Виявилося, що концентрація гастрину при виразці дванадцятипалої кишки згіперсекрецією може мало відрізнятися від концентрації його при невеликій гастріноме.
Спроби вирішити вказану трудність привели до розробки діагностичних тестів, спрямованих на виявлення максимальної здатності випробуваного секретировать гастрин у відповідь на призначення пробного сніданку, на внутрішньовенне вливання кальцію, секретину. Після внутрішньовенного вливання кальцію концентрація гастрину в крові хворих гастриномой збільшується в багато разів більше, ніж у хворих простий виразкою дванадцятипалої кишки (Isenberg et al., 1972). Визначення концентрації гастрину в узятій натщесерце крові виявилося все ж корисним для діагностики гастріноми у хворих на виразкову хворобу з гіперсекрецією і у хворих на виразкову хворобу анастомозу.
Гастринома зустрічається в будь-якому віці, трохи частіше у чоловіків, ніж у жінок. Її доводиться відрізняти від хвороб, що протікають з гипергастринемией, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки і діареєю. Зміст гастрину в крові, як відомо, постійно підвищений при атрофічному гастриті. Його неважко відрізнити від гастриноми за допомогою визначення кислотності шлункового соку. Ахлоргідрією відноситься до числа характерних ознак атрофічного гастриту і ніколи не спостерігається при гастріноме. Клінічні картини порівнюваних хвороб абсолютно не схожі один на одного.
Найважче відрізнити гастрину від звичайної виразкової хвороби. Приблизно 75% виразок при гастріноме розташовуються в тонкій кишці, інші - в шлунку. Гастрин слід припускати в кожному разі виразкової хвороби з локалізацією виразки дистальніше цибулини дванадцятипалої кишки. Це припущення стає особливо ймовірний, якщо в дистальному відділі дванадцятипалої кишки або в порожній кишці виявляється додаткова виразка і якщо у хворого відзначається стеаторея або діарея.
Для підтвердження діагнозу гастріноми в подібних випадках необхідно досліджувати базальну кислотність шлункового соку, ступінь її змін під впливом гістаміну або пентагастрина, оцінити особливості перебігу виразкової хвороби. Особливо важливо з`ясувати зв`язок її загострень з порушеннями дієти, а також вивчити характер добових, а іноді і сезонних больових ритмів в періоді загострення.
Звичайна виразкова хвороба характеризується тривалим хвилеподібним плином зі зміною періодів загострення більш-менш тривалими ремісіями. Больовий синдром при виразці, яка ускладнює гастрину, відрізняється надзвичайною завзятістю. Дієтичне лікування виявляється зазвичай неефективним або призводить тільки до короткочасної ремісії. Больовий синдром повертається незабаром після припинення терапії, відразу ж після відновлення гиперсекреции кислого шлункового соку.
Схильність до закрепів вважається характерною ознакою звичайної виразкової хвороби з підвищеною секрецією шлункового соку. Незважаючи на високу кислотність шлункового соку, у більшості хворих гастриномой відзначається стеаторея або навіть діарея. Водна діарея ніколи не спостерігається при звичайній виразковій хворобі і нерідко зустрічається при гастріноме.
У всіх випадках, коли зазначені відмінності в клінічній картині хвороби і в її перебігу виражені недостатньо чітко і коли необхідно поставити точний діагноз, щоб вирішити питання про розміри резекції шлунка, необхідно визначити зміст гастрину в крові натще і після застосування навантажень кальцієм або секретином. Результати цих тестів в поєднанні з особливостями перебігу хвороби дозволяють відрізнити гастрину від виразкової хвороби.
У всіх випадках гастріноми необхідно мати на увазі її часте поєднання з ураженням інших ендокринних залоз. Особливо часто відзначається поєднання з пухлиною околощитовідних залоз і з гіперплазією острівців Лангерганса.
Протягом багатьох років, а іноді і протягом усього життя діарея може бути єдиним проявом гастріноми. У подібних випадках гастрину доводиться відрізняти від інших хвороб, що протікають з діареєю, і в першу чергу від целіакії спру, дифузійної ретікулосаркоми тонкої кишки, панкреатичної холери і карциноїдного синдрому.
Діарея при целіакії спру, нагадуючи діарею при гастріноме, протікає без болю в животі. Вона зникає незабаром після початку терапії аглютеновой дієтою. Ні аглютеновая дієта, ні інші лікувальні заходи не роблять помітного впливу на перебіг діареї при гастріноме. Не менш важливим диференційно-діагностичною ознакою є і кислотність шлункового соку. Годинне напругу секреції шлункового соку і дебіт вільної соляної кислоти при целіакії спру знижені або нормальні. Нерізке підвищення цих показників було відзначено тільки в одному з спостерігались нами, целіакії спру. Гиперсекреция шлункового соку належить до кардинальних ознак гастріноми. Поєднання діареї з високою базальної кислотністю і високим дебітом вільної соляної кислоти є ознакою, який надійно відрізняє гастрину від целіакії спру.
Велике диференційно-діагностичне значення мають і дані анамнезу. Целіакія спру у дорослих найчастіше виявляється рецидивом хвороби, яка спостерігалася у хворого в дитинстві. Простежуючи протягом целіакії спру протягом осяжного відрізка життя, можна виявити зміну періодів загострення хвороби ремісіями. Діарея, подібно до інших ознаками гастріноми, протікає без ремісій. Виявлення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки завжди слід оцінювати як дуже серйозне вказівку на користь гастріноми. У хворих на целіакію виразка шлунка зазвичай не розвивається.
Діарея при первинній дифузної пухлини тонкої кишки (лімфосаркома, ретикулосаркома, лімфогранулематоз), як і діарея при гастріноме, протікає з болями в животі і практично резистентна до дієтичної і звичайної медикаментозної терапії. Кислотність шлункового соку при зазначених пухлинах тонкої кишки у всіх наших хворих була зниженою або нормальною. Гиперсекреция шлункового соку і високі цифри його кислотності характерні для гастріноми і не зустрічаються при пухлинах тонкої кишки.
Виразка дванадцятипалої кишки іноді буває найбільш раннім проявом ізольованого ураження її лимфогранулематозом, тому виявлення виразки тонкої кишки не виключає діагнозу її пухлини. Дифузна пухлина тонкої кишки і гастринома помітно відрізняються один від одного за течією, і це помітно полегшує завдання диференціального діагнозу між ними. У клінічно малопереконливих випадках діагностична задача може бути вирішена за допомогою визначення рівня гастрінеміі натщесерце і після навантажувальних тестів.
Якщо гастринома розташована в підшлунковій залозі, для виявлення її вдаються до ангіографії. Позитивний результат ангіографії підшлункової залози підтверджує діагноз гастриноми, а негативний не виключає діагнозу первинної пухлини тонкої кишки.
