Схема історії хвороби - клінічне обстеження хворої дитини

I. Загальні (паспортні] відомості про хвору дитину:

1. Прізвище, ім`я, по батькові та вік хворого. Хлопчик, дівчинка. Група крові.
2. Дата і місце народження. Місце проживання.
3. Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу (поліклініки, лікарні, ін.) Перебував до надходження в стаціонар. Відвідує ясла, дитячий сад, школу (загальноосвітню, музичну, художню та ін.), З якого віку.
4. Відомості про батьків: вік, професія, місце роботи, посаду.
5. Успішність в школі.

II. Скарги хворого або батьків при вступі дитини в стаціонар

Описуються всі скарги дитини та (або) доставили його осіб, які уточнюються, деталізуються. Їх динаміка в перебіг хвороби.

III. Анамнез захворювання

1. Тривалість хвороби (кількість днів, місяців).
2. Як і коли почалося захворювання, рецидив, загострення, з яким дитина поступила в стаціонар (гостро, підгостро, поступово). Частота рецидивів, загострень.
3. Що передувало або супроводжувало розвитку хвороби: рецидиву, загострення (переохолодження, інфекція - ГРІ, ангіна та ін., Харчова похибка та ін.)? Чи були подібні захворювання у членів сім`ї, оточуючих?
4. Загальні прояви захворювання (температура, озноб, занепокоєння, болі млявість, сон, апетит і ін.)
5. Перебіг захворювань з першого дня і до моменту надходження дитини в клініку з характеристикою проявів з боку всіх органів і систем в динаміці.
6. Чи проводилося лікування до надходження дитини в стаціонар, як і де, його результати? Чому дитина був направлений в клініку? Діагноз направив установи.
7. Наявність реакцій на застосовувані ліки (конкретно - характер реакції: висипи, набряки, судоми, занепокоєння, підвищення температури та ін., Їх тривалість).
8. Перебіг захворювання в період перебування дитини в стаціонарі з моменту надходження до початку курації студентом. Проведена терапія, її ефективність (на кшталт етапного епікризу).
9. Вказати передбачувану причину ускладненого, рецидивуючого або затяжного перебігу хвороби (аномалії конституції - конкретно вид, недоношеність, ензимопатія, спадкова обтяженість, енцефалопатія, вік і ін.).

IV. анамнез життя

1. Від якої вагітності і будь пологів за рахунком народилася дитина?
2. Як протікала вагітність у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності: нудота, блювота, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія), ГРІ.
3. Як протікали пологи (своєчасні, передчасні, затяжні, термінові, посібники, ускладнення)?
4. народилася доношеною, недоношеним. Вага, зріст і інші показники при народженні. Наявність симптомів асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар.
5. Перебіг періоду новонародженості (стан в перші дні, коли прикладена до грудей, як взяв груди, наявність жовтяниці, на який день відпав залишок пуповини, на який день і з якою масою виписаний з пологового будинку, обсяг і терміни відновлення фізіологічної убутку ваги, термін загоєння пупкової ранки).
6. Фізичний розвиток дитини на першому році життя (по місяцях) і після року (збільшення маси тіла і росту).
7. Психомоторного розвитку дитини: в якому віці почав фіксувати голівку, повертатися на бік, зі спини на живіт, сідати, повзати, стояти, ходіть- коли став посміхатися, гуляти, вимовляти склади, слова, фрази- запас слів до 1 року, 2 років, 3 годам- поведінку вдома і в колективі, навчальні заняття в школі.
8. Вигодовування дитини до 1 року (природне, штучне, змішане). При природному вигодовуванні - ритм годування, активність смоктання.
При змішаному - характер догодовування, вік дитини під час його введення, кількість, порядок введення. При штучному - чим годується, з якого віку, обсяг, регулярність годувань. Коли почав отримувати прикорм, його кількість, переносимість. Харчування після 1 року, його відповідність віковим потребам. Харчування дитини до моменту надходження в стаціонар.
9. Порядок прорізування зубів.
10. Перенесені захворювання та хірургічні втручання.
11. Наявність діатезу (аномалії конституції): лимфатико-гіпопластичного, нервово-артріческого, ексудативно-катарального, мочекислого, Люпоідний і ін., З якого віку (див. діатез у дітей).
12. Профілактичні щеплення, їх переносимість. Реакції на щеплення.
13. Строки і результати проведення туберкулінових проб.

сімейний анамнез

1. Стан здоров`я батьків, дідусів, бабусь і найближчих родичів (сестри ...).
2. Шкідливі звички в сім`ї.
3. При підозрі на спадкову патологію збирається генетичний анамнез і складається родовід.
4. Число інших дітей в сім`ї і їх здоров`я. Якщо діти вмирали, то вказати причини.
5. Матеріально-побутові умови: розміри і характеристика житлової площі, ким здійснюється догляд за дитиною та її оцінка, дотримання гігієнічних норм, режиму дня, режиму харчування-розпорядок дня, заняття спортом - у школярів.

V. Об`єктивне дослідження

1. Антропометричні дані.
Маса, її відхилення від норми (в абсолютних цифрах). Довжина тіла, відхилення (в абсолютних цифрах) - окружність голови (в см), відхилення від норми-окружність грудей, відхилення від норми (вікові дані фізичного розвитку дитини). Ознаки дізембріогенеза, їх наявність (див. стигми дізембріогенеза). Індекси: трофіки, вгодованості.
2. Загальний стан дитини (задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий). Самопочуття дитини (страждає, не страждає). Положення хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Свідомість хворого (ясне, затемнене, відсутній). Реакція на огляд. Статура (пропорційне, непропорційне).
3. Стан шкіри і видимих слизових оболонок, геморагії, висип, расчеси, родимі плями, депігментація, набряки, їх локалізація, мармуровість. Колір слизової рота, губ, очей. Волосся. Нігті.
4. Підшкірний жировий шар: товщина шкірної складки на животі, спині, нижніх і верхніх кінцівках. Тургор тканин.
5. Лімфатична система.
Лімфовузли (передні і задні шийні, підщелепні, підборіддя, підключичні, пахвові, торакальні, ліктьові, пахові), їх кількість (множинні, поодинокі), розміри (см в діаметрі), консистенція (еластичні, щільні, м`які), спаяність з підлеглими тканинами , шкірою, підшкірною клітковиною, хворобливість. Мигдалики, їх характеристика.
6. М`язова система.
Розвиток м`язів, їх сила, тонус. Локалізація зміненого тонусу (гіпотонія, «жаб`ячий живіт»).
7. Кістки людини.
Форма голови (кругла, «квадратна», неправильна, краниотабес і ін.) - Велике тім`ячко (випнутий, втягнутий, пульсуючий) - його розміри, податливість краю-стан швів черепа, форма і величина суглобів, їх рухливість (нормальна, підвищена, знижена ), хворобливість при русі. Викривлення хребта і кінцівок. Форма грудної клітини, гаррісонова борозна, «куряча» груди, серцевий горб. Кількість зубів.
8. Серцево-судинна система.
Положення в ліжку. Ціаноз. Серцевий горб. Набряки. Пастозность (вказуються при їх наявності). Звертається увага на набухання і пульсацію шийних вен, пульсацію в ділянці серця, сонних артерій. Локалізація серцевого поштовху, його характер (обмежений, розлитої, посилений, ослаблений, негативний). Пресістоліческій і систолічний тремтіння. Пульс на променевої артерії (синхронність, частота, ритм, наповнення і напруження). Межі відносної серцевої тупості. Аускультативно характеризуються тони серця (милозвучність, частота, ембріокардія, ослаблення, роздвоєння) - визначається наявність шуму, його характер (систолічний, діастолічний, грубий, м`який, що дме, постійний, мінливий, короткий, довгий), місце найкращого прослуховування, залежність від зміни положення тіла, навантаження. Визначається методом Короткова на верхніх і нижніх кінцівках максимальне і мінімальне артеріальний тиск. Проводяться серцеві проби навантажувальні (навантаження підбираються індивідуально, см. функціональні навантажувальні проби у дітей). Наявність недостатності кровообігу, стадія.
9. Система органів дихання.
Дихання через ніс, рот, вільне, утруднене, тип (гучне, хрипить), виділення з носа, носові кровотечі. Болючість при натисканні в області, гайморових і лобних пазух. Голос (гучний, хрипкий, відсутній), кашель, мокрота. Наявність і вид задишки (диспное): тахіпное, задишка, інспіраторна, експіраторна. Число подихів у хвилину, ставлення пульсу до дихання. Роздування крил носа при диханні. Рівномірність участі грудної клітини в акті дихання. Втягнення податливих місць грудної клітки, їх локалізація. Ритм дихання (дихання «загнаного звіра», Чейн-Стокса, Біота). Визначення голосового тремтіння методом пальпації грудної клітини. Порівняльна і топографічна перкусія легких- ясність перкуторногозвуку, коробковий, вкорочення, тупість, тімпаніт- кордону легких по середньо-ключичній, среднеподмишечной і лопатки лінії. Аускультативно визначається характер дихання (пуерільное, везикулярне, ослаблене, бронхіальне, амфорическое, жорстке), наявність сухих (дзижчать, свистячих) і вологих (дрібно-середньо-крепитирующих крупнопузирчатих), хрипів, їх локалізація, милозвучність, провідність, кількість. Шум тертя плеври. Бронхофонія.
10. Система травлення і органи черевної порожнини. Оцінюється стан слизової оболонки рота, зіву. Огляд мови (обкладений, вологість, забарвлення, тріщини і т. Д.), Зуби (наявність карієсу). Форма живота, його розміри (окружність), участь в акті дихання, розбіжність прямих м`язів, стан пупка, розширення вен передньої черевної стінки, видима перистальтика, область заднього проходу (зяяння ануса, випадання прямої кишки та ін.). Перкусія живота з метою діагностики асциту, розмірів печінки, селезінки. Поверхнева пальпація живота з визначенням напруги передньої черевної стінки, хворобливості, зниження тонусу м`язів. Глибока пальпація живота по Образцову-Стражеско з метою визначення меж нижнього краю печінки, селезінки. Консистенція, болючість, симптоми Ортнера, Мерфі. Пальпація шлунка, тонкого і товстого кишечника. Стілець, його частота, кал (колір, запах, консистенція, домішки та ін.).
11. анатомічні.
Огляд попереку (область нирок) і сечовивідних шляхів. Пальпація нирок і сечового міхура. Сечовипускання, його кратність на добу, хворобливість, об`єм сечі, її колір, прозорість. Співвідношення денного і нічного кількості сечі. Діурез (в%). Симптом Пастернацького. Результати огляду зовнішніх статевих органів.
12. Ендокринна система.
Порушення росту (гігантизм, карликовість) і маси тіла (виснаження, ожиріння). Стан щитовидної залози. Оцінка вікового розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак.
13. Нервова система.
Свідомість дитини (ясне, сопорозное, сомналентное), його поведінка, реакція на навколишнє оточення і дослідження. Сон. Контакт з дітьми, інтерес до іграшок. Відповідність розвитку віком. Розвиток рухів, координації. М`язовий тонус, дермографізм, больова чутливість. Висновок про відповідність розвитку дитини віком.
14. Органи почуттів.

Відео: Орніфарм - Історія хвороби №4

VI. Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження з оцінкою їх в динаміці

VII. Щоденники.

VIII. Обгрунтування клінічного діагнозу (див. довідку).
Аргументовано, з урахуванням скарг, характерних анамнестичних і клінічних даних, результатів лабораторних, рентгенологічних та інструментальних досліджень формулюються розгорнуті основний і супутній діагноз, відзначаються ускладнення (див. Приклад).

IX. Етіологія і патогенез.

X. Лікування хворого (див. Схему № 1)
Викладаються принципи терапії, вказуються конкретні лікарські форми, механізм їх дії, сумісність. Виписуються рецепти.

XI. Епікриз.
У стислій формі наводяться ключові відомості анамнезу, дані динаміки об`єктивного і лабораторних методів досліджень за період стаціонарного лікування і час курації, що підтверджують встановлений діагноз. Повністю наводяться основний і супутні діагнози, вказуються ускладнення. Наводяться відомості про терапію, отриманому в результаті лікування ефекті. Даються докладні рекомендації щодо подальшого ведення дитини. Робиться прогноз.

XII. Прогноз (для життя, одужання).

XIII. Покажчик використаних літературних джерел.

Відео: Anamnez patsiyenta