Схема історії хвороби неврологічного хворого - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії

додаток
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НЕВРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО

Вступ

В історію хвороби неврологічного хворого включаються докладні дані дослідження нервової системи.
Перед початком опису неврологічного статусу необхідно відобразити стан всього організму хворого. Дослідження нервової системи слід поєднувати з вивченням його психічного стану. Важливим є доповнення неврологічного статусу даними спеціальних - рентгенографії, електроенцефалографії, аналізу спинно-мозкової рідини - і різних лабораторних досліджень.
Приступаючи до написання історії хвороби, необхідно пам`ятати, що для розпізнавання хвороби важливо правильно аналізувати скарги хворого, звернувши увагу на різні фактори його зовнішнього середовища (умови трудової діяльності, особливості побуту). Особливу увагу потрібно звернути на фактори, які мають основне значення для виявлення етіології захворювання.
Розпитуючи хворого, слід виявити послідовність розвитку патологічних явищ. При аналізі патологічних симптомів слід прагнути синтезувати їх, т. Е. Виділити основний синдром хвороби. При цьому важливо визначити, чи є симптоми розсіяними або вогнищевими, встановити локалізацію патологічного процесу. Необхідно врахувати і минущі стану: припадки, кризи і т. Д.
Якщо хворий знаходиться в коматозному стані, то доводиться обмежитися розпитуванням оточуючих осіб або родичів. Однак ці дані часто бувають неповноцінні і недостовірні. Також викликає утруднення докладне дослідження нервової системи, оскільки хворий не може виконувати завдання. У зв`язку з цим велике значення має виявлення рухових розладів, асиметрії рефлексів, ознак ураження оболонок мозку.
Таким чином, складаючи історію хвороби, лікар повинен пам`ятати, що чим повніше відображені в ній дані про розвиток хвороби і патологічних симптомах, тим більше можливостей для правильного розпізнавання захворювання і призначення відповідного лікування.

Історія хвороби
Прізвище, ім`я та по батькові хворого
вік 
Підлога 
Національність  
професія
Адреса
Дата і час надходження в клініку
Ким направлений   
Діагноз: а) при надходженні
б) клінічний діагноз
Скарги хворого при надходженні в клініку
Докладно викладаються основні скарги хворого, а також не зазначені хворим, але виявлені під час її дослідженні. Кожну скаргу хворого необхідно уточнити.
Розвиток справжнього захворювання
Вказується час появи перших симптомів захворювання, характер їх розвитку (раптовий, поступовий, рецидивний), последовательность- провідні ознаки (болі, паралічі, судоми, напади та ін.), Зв`язок захворювання з різними факторами, йому передують: інфекціями, інтоксикаціями, фізичними і токсичними травмами, охолодженням і др дані лікарських висновків, раніше отриманих лабораторних досліджень, що проводилося лікування і його ефективність.

анамнез

Ранній розвиток. Менструальний цикл. Вагітності, викидні, аборти, пологи.
Перенесені захворювання. Хронічні інтоксикації (нікотин, алкоголь). Хірургічні операції. Травми.
Трудова діяльність. Характер роботи, режим праці. Житлово-побутові умови. Живлення.
Спадковість.
Справжній стан хворого
Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий). Положення хворого: активне (вільне або вимушене), пасивне.
Шкірні покриви.
Слизові оболонки.
Підшкірний жировий шар.
Лімфатичні вузли.
Кістки і суглоби.
Органи дихання. Патологічні ритми дихання: типу Чейна-Стокса, Біота, Кусмауля. Перкусія і аускультація легенів.
Серцево-судинна система. Артеріальний тиск (на правій і лівій плечових артеріях). Пульсація променевої, стегнової артерій і артерій стопи. Пульсація внутрішніх сонних і скроневої артерії. Огляд і пальпація вен кінцівок. Перкусія і аускультація серця.
Органи травлення. Печінка і жовчний міхур. Селезінка.
Сечостатева система.
Ендокринна система (щитовидна залоза, надниркові залози).
Нервова система
Свідомість: ясне, сонливість, сопорозное, коматозний, збудження.
Загальмозкові явища. Головний біль (локалізація, характер, тривалість). Запаморочення. Нудота. Блювота.
Менінгеальні симптоми. Ригідність потиличних м`язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній і нижній), напруження черевних м`язів. Менінгеальна поза. Виличної симптом Бехтерева.
Психічний стан. Орієнтування в часі, місці. Контакт з оточуючими, ставлення до свого захворювання. Пам`ять. Увага. Маячня. Галюцинації.
Вищі кіркові функції. Дослідження мови. Моторна афазія. Сенсорна афазія. Амнестическая афазія. Дослідження письма, читання, рахунку. Дослідження праксису, гнозису.
Черепно-мозкові нерви.

1.  пара. Нюховий аналізатор. Аносмія. Гіпосмія.
2.  пара. Зоровий аналізатор. Гострота зору. Поле зору. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Очне дно. Набряк, неврит, стагнація сосків. Атрофія зорового нерва (первинно-сіра, біла після застою, після невриту).

III, IV, VI пари. Зіниці: форма, діаметр, рівномірність. Ширина і рівномірність очних щілин. Обсяг рухів очних яблук. Косоокість: сходяться, розходиться. Двоїння. Птоз. Параліч погляду. Плаваючі руху очних яблук. Офтальмоплегия. Екзофтальм, енофтальм.
V пара. Жувальні м`язи (напруга і трофіка). Рух нижньої щелепи при відкриванні рота (чи немає ухилення в сторону).

1.  пара. Рівномірність лобових і носо-губних складок, очних щілин в спокої. Асиметрія при наморщивании чола, нахмуривании брів, зажмуривании очей, оскаліваніі зубів, свист, надування щік (симптом «вітрила»). Лагофтальм. Гіперакузія. Сухість очей. Відсутність сльозовиділення. Відсутність слиновиділення.
2.  пара. Слуховий аналізатор і вестибулярні функції. Суб`єктивні скарги: зниження слуху, дзвін, шум у вусі, запаморочення. Гострота слуху: шепотная мова, дослідження камертоном. Проби Рінне, Вебера. Ністагм.

IX-X пари. Положення м`якого піднебіння в спокої і рухливість його при вимові звуку «а». Ковтання. Дисфагія. Фонації. Артикуляція мови (бульбарная мова). Параліч голосових зв`язок.
Смаковий аналізатор. Відчуття солоного, кислого, солодкого (передні 2/3 мови), гіркого (задня 1/3 мови).

1.  пара. Піднімання плечей і поворот голови. Напруга і трофіка грудино-ключично-сосковой ітрапецієподібної м`язів. Кривошея.
2.  пара. Положення мови в роті і при висовиваніі (ухилення в сторону). Атрофія м`язів мови. Фібрилярніпосмикування.

Рухові функції кінцівок і тулуба. За допомогою огляду, пальпації, вимірювання об`єму м`язів визначаються атрофії, псевдогіпертрофії. Фібрилярніпосмикування. Механічна збудливість м`язів: симптоми Хвостека, Труссо. Обсяг рухів, м`язова сила по суглобах. Визначення м`язового тонусу згиначів і розгиначів, приводять і відводять м`язів, пронаторов і супінаторів. Симптом ротированной назовні стопи. Гіпотонія м`язів. Симптом Оршанського. Спастическая гіпертонія. Симптом зубчастого колеса. Каталепсія. Контрактури. Горметонія. Хода. Акінезія. Скутість. Брадикінезія.
Гіперкінези (хореотіческій, атетоїдную, хореоатетоз, міоклонія, гемібалізм, торзионная спазм, тики), їх характер (постійний або пароксизмальної).
Напади і судомніпосмикування.
Координація рухів. Ходьба з відкритими і закритими очима. Симптом Ромберга. Пальценосовая, п`яткової-колінної проби. Інтенційний тремор. Адіадохокінез. Гіперметрія. Проба Шільдера. Астазія. Абазія. Асінергія Бабинського. Мова (скандував).
Рефлекси. Сухожильні: з двоголового, триголовий м`язів, колінні, ахіллове. Надкостнічние: п`ястно-променевої. Шкірні: черевні (верхній, середній і нижній), кремастерний, підошовний. Рефлекси зі слизових оболонок: корнеальний, кон`юнктивальний, піднебінний, глотковий, анальний. Суглобові рефлекси: Майера, Лері. Зрачковие рефлекси на світло, конвергенцію, акомодацію. Симптом Аргайлла Робертсона.
Патологічні рефлекси: пірамідні - Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чадока, Россолімо, Бехтерева I і II ,. Жуковського.
Захисні рефлекси. Сінкінезіі. Постуральні рефлекси. Симптом Гордона. Псевдобульбарние рефлекси (долонно-підборіддя, губної, хоботковий, смоктальний, підборіддя). Насильницький плач або сміх. Хапальні рефлекси.
Чутливість. Суб`єктивні скарги: парестезії, болі, їх характер і локалізація. Дослідження поверхневої чутливості: больовий, тактильної, температурної. Дослідження глибокої чутливості: м`язово-суглобової, вібраційного. Складна чутливість (визначення напрямку руху складки шкіри, впізнавання написаних на шкірі знаків, стереогноз). Болі в особі. Хворобливість при русі в точках виходу гілок трійчастого нерва. Чутливість шкіри обличчя (по сегментарному, периферичної типам). Чутливість слизових оболонок порожнини рота, мови і очей. Больові точки потиличного нерва, плечового сплетення (точка Ерба), паравертебральні, по ходу міжреберних нервів, при тиску на остисті відростки, точки по ходу сідничного нерва (Валле), стегнового нерва. Хворобливість нервових стовбурів. Симптом Ласега, Нері, Вассермана, Мацкевича. Анталгический сколіоз і протибольові установки кінцівок.
Вегетативна нервова система. Симптом Горнера. Колір шкіри, потовиділення. Піломоторний рефлекс. Дермографизм. Трофічні розлади шкіри. Оволосіння. Симптом Ашнера. Орто- і кліностатіческом проби. Хворобливість сонячного сплетення і шийних симпатичних вузлів. Симпаталгії.
Лабораторні дослідження
Рентгенологічні, електрофізіологічні та інші спеціальні дослідження.
Діагноз та його обгрунтування
Детально на підставі скарг, анамнезу, клінічної картини, лабораторних та інших спеціальних методів дослідження обґрунтовується діагноз основного захворювання. Встановлюється топический діагноз. При потребі проводиться диференційний діагноз. Вказуються супутні захворювання.
Етіологія і патогенез
Коротко наводяться сучасні уявлення про етіологію і патогенез захворювання курує хворого.
Щоденник. Дата. скарги
Загальний стан хворого, стан його внутрішніх органів. Зміни неврологічного статусу. Призначення.
лікування
Дається докладний опис всього лікувального комплексу, що застосовується у курує хворого, з обґрунтуванням кожного призначення. Вказуються і інші, рекомендовані в літературі, методи лікування.
прогноз
Встановлюється прогноз щодо життя, відновлення втрачених функцій і працездатності.