Диференціальна діагностика, пневмонія - гострий апендицит у дітей раннього віку

Труднощі диференціальної діагностики пневмонії з гострим апендицитом обумовлені тим, що при запальному процесі в легенях відзначається хворобливість в правої клубової області і навіть напруга м`язів живота. Це пов`язано з роздратуванням міжреберних нервів, гілки яких беруть участь в іннервації діафрагми, а також шкіри і м`язів живота. У більшості випадків правильний діагноз можна встановити лише при динамічному спостереженні. За нашими даними, пневмонія виявляється у 6,2% направляються з підозрою на гострий апендицит. Найважливішими моментами, що дозволяють диференціювати ці захворювання, є наступні: при пневмонії звертає на себе увагу вигляд хворої дитини - він зазвичай спокійний, виражена задишка, відзначаються роздування крил носа і ціаноз носо-губного трикутника. Загальний стан досить важкий. Разом з тим м`язове напруження черевної стінки не постійно і при відверненні уваги, а також після введення хлоралгідрату повністю зникає. При об`єктивному дослідженні часто вдається виявити ослаблення дихання на боці ураження, іноді прослуховуються вологі хрипи. Встановити діагноз пневмонії допомагають також дані рентгенологічного дослідження.
Всі зазначені особливості в перебігу пневмонії дають можливість при диференціальної діагностики з гострим апендицитом поставити правильний діагноз.
Ігор П., 1 року 10 міс, доставлений в приймальне відділення клініки через 23 годин від початку захворювання з діагнозом гострого апендициту. Захворювання почалося досить раптово з підвищення температури до 38,5 °. Виражена задишка. У легенях жорстке дихання, прослуховуються поодинокі вологі хрипи. Мова вологий, обкладений білуватим нальотом. Дитина пручається огляду, плаче, напружує живіт, виявити локалізацію болючості не вдається. Дитині зроблена хлоралгідратовая клізма. При огляді уві сні живіт м`який, доступний пальпації, м`язової напруги і хворобливості виявити не вдалося. Діагноз гострого апендициту був знятий і дитина госпіталізована в терапевтичне відділення для лікування з приводу пневмонії.
Раніше, до застосування хлоралгідрату, не завжди вдавалося отдифференцировать активну м`язову захист від пасивного напруги (defense musculaire), що іноді призводило до діагностичної помилку.
Боря В., 2 років 4 міс, надійшов до приймального відділення клініки через 18 годин від початку захворювання. Батьки зазначили, що дитина стала неспокійною, підвищилася температура до 38,9 °, двічі була блювота. Хлопчик поскаржився на болі в животі. Стілець і сечовипускання без відхилень від норми. Стан при надходженні середньої тяжкості, температура 38,3 °. Відзначається невелика гіперемія обличчя, в легких жестковатое дихання, хрипів немає. Пульс 132 уд / хв, задовільного наповнення. Хлопчик неспокійний, пручається огляду. Живіт різко напружений і болючий у всіх відділах. Симптом Щоткіна важко визначити через занепокоєння дитини. Лейкоцитоз 24 000. На операції червоподібний відросток виявився без запальних явищ, проведена апендектомія. На 2-у добу після операції клінічно і рентгенологічно виявлено пневмонію.
При застосуванні хлоралгідратовой клізми подібних діагностичних помилок не відзначається.
Разом з тим ми хотіли б підкреслити, що наявність пневмонії не виключає абсолютно діагнозу гострого апендициту: в клініці оперовані 13 хворих, у яких ці захворювання були діагностовані одночасно. Визначити показання до операції в цих випадках особливо важко, оскільки лікар, впевнений в наявності пневмонії, не думає про гострий апендицит і може неправильно оцінити деякі симптоми. У більшості спостерігалися нами хворих тільки тривале динамічне спостереження представників різних спеціальностей (хірурга, педіатра і рентгенолога) дало можливість вибрати правильну тактику.
Останнім часом застосування клізми з хлоралгидратом дозволило значно скоротити терміни спостереження, оскільки виявлення defense musculaire, локальної хворобливості і симптомів подразнення очеревини служило показанням до термінової операції.
Вова К., 2 років 7 міс, надійшов до приймального відділення клініки з діагнозом гострого апендициту. Болен 4-ту добу. Захворювання почалося з підвищення температури до 38,2 °, триразовою блювоти, занепокоєння. У наступні дні температура трималася на високому рівні, періодично скаржився на болі в животі, блювота повторювалася ще три рази. Стілець весь час залишався нормальним. При надходженні стан важкий. Температура 39,3 °, дитина блідий, млявий, виражені явища токсикозу. Дихання крекчуче, відзначається задишка (44 дихання на хвилину) і ціаноз носогубного трикутника. У легких жестковатое дихання, прослуховуються сухі і вологі хрипи. Тони серця приглушені. Пульс 134 уд / хв, задовільного наповнення. Живіт помірно роздутий, при спробі пальпації дитина чинить опір огляду, напружує черевну стінку. При дослідженні per rectum патології виявлено не було. При рентгеноскопії грудної клітини виявлено двостороння пневмонія. Зроблена хлоралгідратовая клізма.
При огляді уві сні чітко визначається напруження м`язів всього живота. При поступовому поглибленні пальпації в правої клубової області хлопчик стогне, прокидається. Виражений симптом Щоткіна. Дитина був оперований: виявлені гаігренозно- перфоративного апендицит і розлитої гнійний перитоніт. Післяопераційний перебіг важкий. Одужання.
Таким чином, випадки поєднання гострого апендициту і пневмонії є хоча і рідкісними, але представляють найбільшу складність в діагностичному відношенні. Ці хворі поступають в пізні терміни від початку захворювання з запущеними формами апендициту, як правило, ускладненого перитонітом.