Клініка герпесу - відомості про герпетичної інфекції

Широкий діапазон клінічних проявів герпетичної інфекції (від обмежених уражень шкіри і слизових оболонок до генералізованих форм, що включають патологію нервової системи і внутрішніх органів) дозволяє говорити про герпес як самостійному захворюванні. До сих пір не існує єдиної загальноприйнятої класифікації герпетичної інфекції, що на перший погляд пов`язано з великою різноманітністю клінічних форм, що відрізняються симптоматикою поразки і тяжкістю перебігу.

Наявна класифікація не є досконалою, але підсумовує і систематизує різні форми герпетичної інфекції і найбільш часто використовується лікарями клініцистами в повсякденній роботі (таблиця Клінічна класифікація герпетичної інфекції).
У клінічній практиці, захворювання викликані вірусом простого герпесу підрозділяють на первинну і вторинну (рецидивирующую) герпетическую інфекцію.

Первинний герпес - це захворювання, гостро виникає при першому контакті людини з вірусом простого герпесу. Інкубаційний період триває від кількох днів до 2 тижнів. Зазвичай герпетическим поразок передують продромальний явища, які проявляються печіння, поколювання, сверблячкою і іншими суб`єктивними розладами. Потім, в типових випадках, з`являються висипання, що складаються з згрупованих напівсферичних бульбашок розміром 1,5-2 мм на фоні еритеми і набряклості шкіри. Висип з`являється зазвичай поодинокими вогнищами, що складаються з 3-5 згрупованих, рідше зливаються бульбашок. Через кілька днів прозоре вміст бульбашок каламутніє або стає геморагічним через домішки крові. Внаслідок мацерації і травматизації бульбашки розриваються, а утворюються злегка хворобливі ерозії повторюють фестончатие контури елементів, що висипали. Дно їх гладке, м`яке, поверхня волога. При мікробному інфікуванні ерозія може перетворитися в поверхневу виразку з дещо ущільненим дном і невеликим набряком по периферії. Згодом на місці ерозій утворюється буро-жовті кірки. На місці епітелізіровалісь ерозій і отторгнувшіхся корок залишається поступово зникає еритема з бурим відтінком. У середньому весь процес дозволяється протягом 10-14 днів. Після регресування висипань може залишитися нестійка пігментація. Первинний герпес спостерігається переважно у дітей, причому у 80-90% первинно інфікованих захворювання протікає в латентній формі. Тільки у 10-20% заражених спостерігаються клінічні прояви інфекції. Первинний герпес завжди протікає з вираженим общеінфекціонним синдромом і може проявлятися різними ураженнями шкіри, кон`юнктиви або рогівки ока, афтозним стоматитом, гострим запаленням верхніх дихальних шляхів. Особливо важко протікають генералізовані форми первинного герпесу з ураженням внутрішніх органів і головного мозку.

Рецидивирующая (вторинна) герпетична інфекція - реєструється в будь-якому віці у людей, які раніше перенесли бессимптомную або клінічно виражену форму герпесу. Рецидиви герпетичної інфекції виникають на тлі циркулюючих противірусних антитіл і тому протікають, як правило, з помірно вираженою лихоманкою і общеінфекціонним синдромом. Рецидивуючий герпес розвивається на тлі різних екзогенних факторів знижують активність імунної системи людини. Найбільш часто рецидиви герпетичної інфекції спостерігаються на тлі гострих вірусних та бактеріальних інфекцій, при переохолодженні і перегріванні, надмірному ультрафіолетовому опроміненні, перевтомі і емоційному стресі. Причиною рецидивів можуть бути ендокринні зміни - зокрема у жінок герпетичні висипання нерідко з`являються перед менструаціями, після радикальної масто- і оваріоектомії з наступною променевою терапією.

Рецидивуючий герпес є СНІД-маркерні захворюванням, так як через руйнування імунної системи відбувається активація вірусу простого герпесу.

Рецидиви герпетичної інфекції можуть виникати з різною частотою. Поява герпетичних поразок не частіше 2 разів на рік розцінюють як сприятливий прогностичний ознака, особливо якщо висипання фіксовані на одному і тому ж місці і виражені помірно. Рецидиви виникають частіше (1 раз в 3 міс, щомісячно або кожні 2 тижні), свідчать про істотне дефекті імунної системи, що вимагає ретельного обстеження хворого.

Локалізовані форми герпесу

Згідно з наведеною класифікацією локалізовані форми герпетичної інфекції диференціюють перш за все по локалізації вогнищ ураження (шкіра, слизові оболонки, очі і т.д.).

Відео: Трансфер Фактор при лікуванні герпетичних інфекцій Смирнова Світлана Василівна

Поразка шкіри:
- простий герпес - поширена форма герпетичної інфекції. Найбільш часто висипання локалізуються в області облямівки губ, крил носа, проте вони можуть виникати на будь-якій ділянці шкіри обличчя, тулуба і кінцівок. Висипання представлені групою бульбашок на гиперемировано і набряку шкірі. Прозоре вміст бульбашок незабаром мутніє. Іноді бульбашки зливаючись утворюють багатоінсценує елемент. При розтині бульбашок з`являються ерозії, а вміст бульбашок зсихається і утворюються корки.
У розвитку герпетичного пухирця виділяють 4 послідовних стадії: 1) еритемну, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клінічного одужання. Весь процес дозволяється протягом 10-14 днів.
- герпетиформний екзема - згідно з останніми даними є різновидом генералізованого герпесу. Вона вперше була описана в 1887 р Капоші і носить ім`я "екзема Капоші". У наведеній класифікації герпетиформний екзема Капоші віднесена до локалізованих форм герпетичної інфекції, що суперечить дослідженням останніх років.
Захворювання зустрічається переважно у дітей грудного або більш старшого віку. На відміну від дітей герпетиформний екзема у дорослих розвивається на тлі нейродерміту, звичайної екземи або інших дерматозів, при яких є ерозійні або виразкові ураження шкіри, що є вхідними воротами інфекції. Згідно з іншими даними розвиток герпетиформної екземи у дорослих, які страждають захворюваннями шкіри, може бути пов`язано з активацією латентного вірусу або рецидивом лабіального та інших форм герпесу. Інкубаційний період за даними ряду авторів триває близько тижня. Продромальний явища часто відсутні. Захворювання починається раптово з підйому температури до 39-40 ° С, ознобу, погіршення загального стану. Потім з`являється рясна везикулезная висип на великих ділянках шкіри (обличчя, шия, груди, тулуб, кінцівки). Розвивається регіонарнийлімфаденіт. Рясна висипка з`являється приступообразно, висипання складаються з згрупованих і розсіяних везикул швидко перетворюються в пустули. Одночасно з висипаннями на шкірі, в патологічний процес втягуються слизові порожнини рота і глотки, гортані, трахеї може розвинутися кератокон`юнктивіт. При важких формах захворювання в патологічний процес втягуються вісцеральні органи і нервова система. В цьому випадку летальність у дітей у віці до 1 року становить 10-40%.
- виразково-некротичний герпес розвивається на тлі важкого імунодефіцитного стану у онкологічних, гематологічних хворих, які отримують променеву терапію, імунодепресанти або цитостатичні препарати, а також при ВІЛ-інфекції. На місцях звичайних герпетичних висипань у хворих формуються виразки, що досягають в розмірі 2 см і більше. Вони можуть зливатися, утворюючи великі виразкові поверхні з нерівними краями. Протягом декількох місяців виразки здатні зберігатися без ознак загоєння або покриватися кров`яними кірками. Виразково-некротичні ураження шкіри, викликані вірусом простого герпесу, що зберігаються більше 3-х місяців, відносяться до числа СНІД-маркерних захворювань. Хворі з такими проявами герпетичної інфекції підлягають ретельному обстеженню на ВІЛ-інфекцію.
- зостеріформний герпес - висипання локалізуються по ходу нервових стовбурів в області нижніх кінцівок, сідниць, особи.
- абортивна форма - характеризується появою ледь помітних папульозні елементи на ділянках шкіри з потовщеним роговим шаром (пальці рук і ін.). Типові везікулезние елементи відсутні. Процес супроводжується свербінням шкіри, почуттям печіння, болями. Ця форма герпетичної інфекції часто зустрічається у медичних працівників, що контактують з хворими герпесом.

Ураження слизових оболонок:
- гострий герпетичний стоматит - є найбільш поширеною формою первинної герпетичної інфекції у дітей молодшого віку. Ця форма хвороби може протікати у вигляді везикулярно-ерозивного гінгівіту, виразкового стоматиту, виразково-некротичного стоматиту.
У вітчизняній літературі майже немає спеціальних досліджень, присвячених вивченню герпетичного стоматиту. Панує думка, що етіологія гострого афтозного стоматиту невідома, хоча на герпетичну природу цього захворювання в кінці минулого століття вказував Р.Ф.Філатов. В останні роки етіологічна роль вірусу герпесу при гострому афтозний стоматит доведена.
Інкубаційний період при гострому герпетическом стоматиті становить від 1 до 8 днів і починається не з місцевих проявів, а з загальноінфекційного гарячкового синдрому.
При легкій формі стоматиту спостерігається помірна гіперемія слизової оболонки порожнини рота. Кількість везикулезной елементів не перевищує 3-4. Вони розташовуються ізольовано або групами, але без тенденції до злиття. Можливе збільшення салівації і зниження апетиту. Регіонарнийлімфаденіт відсутній або виражений слабо. Явища стоматиту зникають протягом 6 днів.
При середньотяжкій формі захворювання слизова оболонка порожнини рота яскраво гіперемована. Збільшуються і стають болючими підщелепні лімфатичні вузли. Через 24-48 годин на слизовій порожнини рота (губи, язик, щоки) з`являються везикули на тлі еритематозно-оточених ділянок. Кількість елементів може досягати декількох десятків. Зливаючись вони утворюють великі поразки. На місці бульбашок, що лопнули залишаються округлі ерозії із залишками відшарованому епітелію. Може спостерігатися кровотеча ясен, рясна салівація, зниження апетиту. Появі нових елементів передує підйом температури тіла, неспокій. В середньому інфекційний процес триває близько 10 днів.
Важкі форми герпетичного стоматиту характеризуються бурхливої картиною. Захворювання починається з ознобу, підвищення температури до 39-40 ° С, головного болю, загального нездужання, занепокоєння, сменяющегося адинамией. Слизова оболонка порожнини рота яскраво гіперемована, при доторканні кровоточить. На слизової порожнини рота спостерігається велика кількість хворобливих везикулезной висипань, часто знаходяться на різних стадіях розвитку, що створює враження про полиморфном характер висипань. Елементи ураження зливаються утворюючи некротичні, а потім виразкові поверхні, афти. З появою нових елементів температура не знижується до норми, як це спостерігається при середньо формах захворювання, а залишається підвищеною. Спостерігається лімфаденопатія не тільки підщелепних, але й шийних вузлів. Перебіг стоматиту тривалий від 10 до 20 днів.
Хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит спостерігається після одужання у 40% хворих на гострий стоматит. Ця форма герпетичних уражень порожнини рота протікає, як правило без лихоманки.

Поразка верхніх дихальних шляхів:
- гостре респіраторне захворювання, викликане вірусом простого герпесу не має типових клінічних проявів і тому рідко діагностується клініцистами. Дослідження проведені поруч авторів показали, що в 44% випадків гострі респіраторні захворювання супроводжуються герпесом в клінічно вираженою або латентній формі.
Згідно з даними ВООЗ (1985), смертність від герпетичної інфекції посідає друге місце після грипу. Високий відсоток герпетичної інфекції верхніх дихальних шляхів, серед ГРВІ іншої етіології, вимагає подальшої розробки та впровадження методів експрес-діагностики герпесу в практичну охорону здоров`я. Своєчасна діагностика і лікування герпетичної інфекції дозволить знизити рівень смертності від цього захворювання
Поразка очей:
- первинний офтальмогерпес - захворювання розвивається у людей не мають сформованого противірусного імунітету. Інфікування відбувається в ранньому віці (6 міс - 5 років) і у дорослих у віці від 16 до 25 років. Первинний офтальмогерпес протікає важко і має схильність до генерализованному течією. Переважна частина герпетичних уражень очей (близько 90%) припадає на рецидивуючий офтальмогерпес. Він характеризується розвитком наступних клінічних форм: блефарокон`юнктивітів, везикулезного і деревовидного кератиту, рецидивуючої ерозії рогівки, епісклеріта або иридоциклита, а в ряді випадків хориоретинита або увеїту. Неврит зорового нерва герпетичної етіології, за даними літератури, спостерігається рідко.

Поразка геніталій:
- генітальний герпес - є однією з найбільш поширених клінічних різновидів герпетичної інфекції. Він характеризується гострою запальною реакцією, відрізняється варіабельністю клінічної картини і тенденцією до наполегливої рецидивуючого перебігу. Резервуаром вірусу простого герпесу у чоловіків є сечостатевої тракт, у жінок канал шийки матки. Найбільш часто джерелом інфекції служать люди з безсимптомним генітальним герпесом.
Первинний генітальний герпес виникає в середньому після 7-денного інкубаційного періоду і проявляється тяжким тривалим перебігом. Часто спостерігається загальне нездужання, головний біль, озноб. Нерідко виникає паховий лімфаденіт. Везикулярне висипання локалізуються на статевому члені, в області вульви, піхви, промежини і супроводжуються локальним сверблячкою, печіння, хворобливістю. Висипання рясна, везикули досягають в діаметрі 2-4 мм. Бульбашки швидко лопаються, утворюючи ерозивні або виразкові поверхні великих розмірів.
Рецидивуючий генітальний герпес спостерігається у 50-70% хворих після первинного інфікування. Клінічна картина рецидивуючого генітального герпесу відрізняється від первинного відсутністю загального інфекційного синдрому і менш рясними висипаннями.
У літературі описуються абортивні рецидиви (з ослабленими клінічними проявами). Вони характеризуються появою поодиноких дрібних везикул на злегка почервонілий шкірі або слизовій. Іноді в місцях звичайних висипань спостерігається еритема. Суб`єктивні відчуття, що супроводжують висипання можуть бути слабо виражені або зовсім відсутні.
Генітальний герпес є важливою медичну і соціальну проблему значимість вирішення якої зростає у зв`язку із зростанням поширеності герпетичної інфекції серед населення.

Генералізовані форми герпетичної інфекції

Ураження центральної нервової системи:
- енцефаліт - найбільш часта форма герпетичної інфекції. Близько 10% енцефалітів обумовлені вірусом простого герпесу. У США щорічно реєструється близько 5 000 випадків захворювання герпетическим енцефалітом.
Гострий енцефаліт, викликаний вірусом простого герпесу, важке інфекційне захворювання протікає з загальномозковими і вогнищевими симптомами і характеризується дуже високою летальністю - до 80%.
вірус простого герпесу викликає поширене ураження нейронів з утворенням великих областей вогнищевих некрозів кори головного мозку. Найбільш характерною локалізацією патологічного процесу є лимбические структури, зосереджені в медіобазальних відділах лобових і скроневих часток, для яких типовий поліморфізм виникають вісцеро-вегетативних, рухових і емоційно-афективних розладів. Надзвичайно швидкий розпад нервової тканини під дією вірусу простого герпесу сприяє катастрофічного розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. В результаті цього порушується мозковий кровообіг, ліквородинаміка і прогресує набряк головного мозку. Швидке і нерівномірне набрякання півкуль головного мозку призводить до одно- або двосторонньої дислокації стовбура мозку з розвитком симптомів вклинення.
Герпетичний енцефаліт починається гостро. Раптово підвищується температура до 40-41 С по типу постійної або переміжної лихоманки. Діти стають млявими, сонливими, відмовляються від їжі, порушується сон. Уже в перші години хвороби спостерігається сильний головний біль, повторна блювота не пов`язана з прийомом їжі. Раннім проявом герпетичного енцефаліту є поліморфний епілептичний синдром, який є класичним проявом ураження скроневих і лобових часток мозку. У ряді випадків розвиваються МІОРИТМ (ритмічні скорочення окремих дрібних м`язів кута рота, кругового м`яза ока, кисті) практично не піддаються медикаментозної терапії. Іноді захворювання починається психомоторними припадками (галюцинації, відчуття страху) і вираженими вегетативними порушеннями (блідість, рясна салівація, гіпергідроз). Проміжок часу між початковими симптомами захворювання і розвитком судорожно-коматозного стану може бути блискавичним або складати 48-72 години. При герпетическом енцефаліті обов`язково розвивається вогнищева неврологічна симптоматика, в основному у вигляді гемипарезов. Можуть спостерігатися тетрапарез, ураження окорухових і бульбарних нервів, які свідчать про розвиток стовбурової симптоматики.
При герпетическом енцефаліті найбільш часто розвивається центральне вклинение, початковим проявом якого є діенцефально-мезенціфальние розлади: млявість, сонливість, позіхання, аритмичное дихання плаваючі рухи очних яблук, косоокість, порушення зіничних реакцій, поява пози декортикації. Цей стан може бути оборотно при швидкому зниженні внутрішньочерепного тиску.
При прогресуванні центрального (транстенторіального) вклинення розвивається двостороння разгибательная регидность, що свідчить про набряк і порушення провідності в стовбурі мозку. Особа стає амімічное, кути рота відвисають з обох сторін, повік не повністю сходяться, корнеальні рефлекси відсутні, розвивається апное. Якщо вдається зберегти життя хворого залишаються важкі незворотні неврологічні порушення (тетраплегія, відсутність впізнавання навколишнього, неможливість вироблення практичних навичок, зниження пам`яті, втрата нюху і ін.).
При герпетическом енцефаліті типові везікулезние висипання на шкірі і слизових оболонках можуть бути відсутніми. При первинному герпесі ураження нервової системи передують висипання в області губ, слизової рота і т.д.
- менінгіт обумовлений вірусом простого герпесу становить близько 4% в етіологічної структурі серозних менінгітів. Герпетичний менінгіт клінічно протікає також як і серозні менінгіти іншої етіології. Слід пам`ятати про характерному для серозних менінгітів асимптомної перебігу (тобто без менінгеального синдрому), а головний біль, блювота повинні бути показанням для люмбальної пункції, особливо якщо мають місце слабо виражені менінгеальні симптоми. При дослідженні ліквору виявляють помірний плеоцитоз за рахунок лімфоцитів.
Поразка периферичної нервової системи обумовлені вірусом простого герпесу протікають по типу невритів і полирадикулоневритов.

Поразка внутрішніх органів:
- гепатит - є частим клінічним проявом як при первинній генералізованої, так і при рецидивуючої герпетичної інфекції.
Герпетичний гепатит, як прояв первинної герпетичної вірусної інфекції найбільш часто реєструється у новонароджених і дітей перших місяців життя. Клінічна картина захворювання складається з поєднання наступних синдромів: цитолізу, що протікає з інтоксикацією і неврологічними порушеннями, холестазу і геморагічного.
Синдром цитолізу супроводжується інтоксикацією і неврологічними порушеннями різного ступеня вираженості (млявість, м`язова гіпотонія, гіперрефлексія, порушення смоктання, зниження апетиту, завзяте відрижка). Спостерігається зниження маси тіла, диспепсичні явища, порушення периферичного кровообігу (мармуровість, акроціаноз), дихальні розлади. При тривалому перебігу захворювання (більше 3-4 тижнів) може спостерігатися затримка психомоторного розвитку, пов`язана з впливом вірусу на центральну нервову систему (енцефаліт).
Гипербилирубинемия при герпетичної гепатиті має складний генез. Відбувається порушення виділення білірубіну з гепатоцита з розвитком внутрішньоклітинного холестазу. Жовтушність шкіри, склер та видимих слизових помірно наростає від лимонно-жовтого до зеленувато-жовтого в міру наростання в сироватці крові кон`югованого білірубіну. При перебігу захворювання більше 2-3 тижнів спостерігається транзиторний холестаз. Найбільш постійним проявом якого було періодичне знебарвлення стільця.
Збільшення печінки має місце у всіх хворих, причому гепатомегалия поступово наростає, печінка стає щільною. У початковій стадії захворювання спленомегалія не виражена, але подальше збільшення селезінки свідчить про наростанням портальної гіпертензії. Гепатоспленомегалія супроводжується збільшенням живота, посиленням венозного малюнка на передній черевній стінці, появою асциту і помірним набряклим синдромом.
Геморагічний синдром обумовлений порушенням синтетичної функції печінки і проявляється крововиливами в шкіру від дрібних петехій до екхімозів без типової локалізації. З`являється кровоточивість з пупкової ранки, місць ін`єкцій. Розвиток геморагічного синдрому відбувається на тлі печінкової недостатності, в період прогресування цирозу печінки.
У периферичної крові у більшості хворих відзначається анемія, причому ступінь її вираженості прямо пропорційна давності захворювання. Розвиваєтьсялейкопенія, моноцитоз, спостерігається збільшена ШОЕ. Біохімічні зміни виявляють гіпо- та диспротеінемія, з переважним підвищенням а2 і у-глобулінів, позитивний С-реактивний білок, підвищення рівня амінотрансфераз і лужної фосфатази.
Герпетичний гепатит новонароджених протікає важко з переважанням холестазу і дає високу летальність.