Прикоренева пневмонія - диференційний діагноз пневмонії

Пневмонії, розташовані в області легеневого кореня, мають ряд клінічних особливостей. Болі в боці при цих пневмоніях нерідко відсутні навіть в гострому періоді хвороби. Запальний процес іноді поширюється на Парамед-стінальное простір, і тоді при рентгенологічному дослідженні можна бачити затемнення, в якому важко відрізняти навіть кордону серця. Результати перкусії та аускультації іноді дають неправильні дані про локалізацію запального процесу. Бронхіальне дихання і хрипи при прикореневого пневмоніях нерідко вислуховуються над здоровим легким. Істину локалізацію пневмонії в подібних випадках вдається виявити або методом аускультації на хворому боці, або при рентгенологічному дослідженні.
Локалізація пневмонії створює додаткові труднощі в інтерпретації результатів рентгенологічного дослідження. Тінь, обумовлена вогнищем прикореневій пневмонії, зливається з легеневим коренем, внаслідок чого створюється рентгенологічна картина, яку важко відрізнити від розширення легеневого кореня при первинному туберкульозі, пухлинах, і деяких інших хворобах, перерахованих в додатку. Найчастіше прикореневу пневмонію доводиться відрізняти від туберкульозу легенів і раку бронха. Всі три хвороби протікають з підвищенням температури тіла, кашлем, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Прикоренева пневмонія в більшості випадків повністю дозволяється через 2-4 пед від початку хвороби. У деяких випадках вона набуває затяжного перебігу, що створює додаткові труднощі на відміну від перерахованих хвороб.

туберкульоз легень. Туберкульозний бронхоаденіт прийнято розділяти на 2 форми - запальну і опухолевидную. Перша з цих форм починається зазвичай гостро, але незабаром процес переходить у фазу розсмоктування і ущільнення. Опухолевидную форма протікає більш торпидно. Корінь легені набуває зазвичай горбисті поліциклічні обриси. Тиск на прилеглі органи може привести до розвитку пайової і сегментарного ателектазу легені, до сдавлепшо верхньої порожнистої вени. Зазначені ускладнення у дорослих зустрічаються вкрай рідко. Процес протікає у них зазвичай без виражених порушень загального стану. Спостерігаються субфебрильна температура тіла, кашель з відділенням невеликої кількості мокротиння.
У гострому періоді бактеріальної прикореневій пневмонії спостерігається виражена інтоксикація, по вірусна пневмонія протікає з самого початку при задовільному загальному стані хворого. Болісний кашель є одним з характерних ознак як туберкульозного бронхоаденита, так і вірусної пневмонії. Стан хворих при затяжній пневмонії залишається зазвичай задовільним. Температура тіла у них може залишатися субфебрильною. Незважаючи на значну схожість в клінічній картині порівнювані хвороби вдається відрізнити один від одного, якщо звернути увагу на еволюцію симптомів і ознак хвороби під впливом терапії і на вираженість явищ туберкульозної алергізації.
Велику допомогу в диференціальної діагностики пневмонії можуть надати результати туберкулінових проб. В даний час нерідко зустрічаються дорослі з негативними туберкуліновими пробами. Тому дуже важливо розпитати хворого про перенесені раніше гріппозноподобних захворюваннях і пневмоніях, про схильність хворого до повторних гріппозноподобним захворювань, їх тривалості, встановити час появи позитивних туберкулінових реакцій, виявити характер туберкулінових проб під час справжнього захворювання. Особливо велике диференційно-діагностичне значення набувають туберкулінові проби в тому випадку, якщо реакція Пірке стає позитивною під час даного захворювання. Туберкульозний бронхоаденіт є частиною первинного комплексу, і загострення лихоманки при ньому нерідко виникає на тлі тривалого субфебрилітету, тоді як прикоренева пневмонія є гострим захворюванням. Хворий до її виникнення був повністю здоровим. Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження мокротиння при туберкульозі можуть привести до виявлення вирішального діагностичного ознаки - мікобактерій туберкульозу. Терапія антибіотиками і сульфамідними препаратами може помітно поліпшити стан хворого прикореневій пневмонією і не впливає на перебіг туберкульозного процесу. Зворотний розвиток інфільтрованою кореня легкого під впливом терапії туберкулостатичними препаратами протікає досить повільно і не може йти в порівняння з темпами зворотного розвитку бактеріальної або вірусної пневмонії. Після розсмоктування туберкульозних інфільтратів в легкому завжди залишаються щільні вогнищеві тіні, а пізніше і петрифікати. Інфільтрація легенів при прикореневій пневмонії зазвичай проходить безслідно.
Облік типових ускладнень теж може надати значну допомогу в диференціальної діагностики порівнюваних хвороб. Характерними для первинного туберкульозу є ураження лімфатичних вузлів в інших областях організму і ексудативнийплеврит. Найбільш характерним ускладненням прикореневій пневмонії є абсцедування. Воно проявляється повторними ознобами, різким погіршенням загального стану, високим лейкоцитозом, і нерідко відходженням смердючої мокроти. Ексудат-ний, зазвичай гнійний плеврит, теж відноситься до числа важких ускладнень пневмонії, його розвиток супроводжується появою сильних плевральних болів, нової хвилі високої лихоманки і гіцерлейкоцітоза. Порівнянні хвороби відрізняються один від одного не стільки за симптомами, скільки по їх вираженості, за характером їх еволюції під впливом терапевтичних заходів і по ходу хвороби.

Пухлина бронха. Прикореневу пневмонію іноді доводиться відрізняти від центрального раку легенів. Обидві хвороби можуть протікати з тривалою лихоманкою, лейкоцитозом, кашлем і ускладнюватися утворенням абсцесу легкого. Рентгенологічне дослідження виявляє при обох хворобах збільшення розмірів одного з легеневих коренів з більш-менш вираженою прикореневій інфільтрацією. Особистий гіркий досвід показує, що при проведенні диференціального діагнозу між зазначеними хворобами часом доводиться стикатися з досить серйозними труднощами. Пояснюється це швидше за все тим, чтоателектаз частки або сегмента розвивається далеко не в кожному випадку центрального раку легені.
Прикоренева тінь при центральному раку нерідко має неправильну форму. Поступово зменшуючись у напрямку до периферії, вона без чіткої межі переходить в легеневу тканину. У міру зростання пухлини тінь її на рентгенограмі стає неоднорідною. У більш пізніх стадіях розвивається гіповентиляція відповідного сегмента. Інфікування цього сегмента призводить до пневмонії, яка нерідко ускладнюється розпадом легеневої тканини. Особистий досвід вказує, що прикоренева пневмонія у осіб середнього і літнього віку нерідко виявляється ускладненим раком бронха.
Диференціальний діагноз між прикореневій пневмонією і ускладненим пневмонією центральним раком легені може бути помітно полегшений анамнестическими відомостями про стан здоров`я перед початком хвороби. Пневмонія відноситься до числа пізніх ускладнень раку бронха. Розвитку її передує досить значний період, під час якого спостерігаються кашель, болі в грудях, іноді кровохаркання і лихоманка. Бактеріальні та вірусні пневмонії прикореневій локалізації починаються серед повного здоров`я, або після декількох днів нездужання, що виник у зв`язку з однією з респіраторних інфекцій. Безумовно, більш надійними диференційно-діагностичними критеріями є результати спеціальних методів дослідження.
Прикореневій рак легені локалізується в головних, пайових і рідше в сегментарних бронхах, т. Е. В місцях, доступних дослідженню бронхоскопом. Крім того, томографія дозволяє вивчити стан пайових бронхів і бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Добре видно також структури прикореневій тіні і стан просвіту великих бронхів. Про раку бронха можна говорити в тих випадках, коли на томограмах вдається виявити культю або звуження одного з великих бронхів, неоднорідну тінь самої пухлини, від якої в периферію легкого відходять вирости у вигляді пучків.
Клінічні і рентгенологічні ознаки ателектазу частки або сегмента (зменшення обсягу частки, зміщення середостіння в бік ураження, підвищений стояння діафрагми на боці ураження) спостерігаються тільки в пізніх стадіях хвороби, зазвичай одночасно з розвитком ексудативного плевриту.
Лімфогранулематоз. Більшість хворих на лімфогранулематоз вдаються до врачебпой допомоги з приводу збільшення лімфатичних вузлів. Перш за все спостерігається збільшення лімфатичних вузлів середостіння, ізольоване або в поєднанні з вузлами коренів легені. Більшість клініцистів вважають, що праву легеню уражається частіше лівого. Kaplan (1972) повідомив, що лихоманка при першому зверненні хворого до лікаря часто обумовлена не самим лимфогранулематозом, а інтеркурентнихзахворюваннями - грип, бронхіт, пневмонію. Після курсу терапії антибіотиками стан хворого в подібних випадках помітно поліпшується, але субфебрильна або помірна лихоманка триває.
Рентгенологічне дослідження, проведене на початку хвороби або в періоді «послеінфекціонной» субфебрилитета, виявляє іноді прикореневе затінення, яке поступово зменшується в інтенсивності, непомітно переходячи в легеневу тканину. Інфільтрація навколо легеневого кореня виявляється іноді настільки інтенсивною, що заважає побачити лімфатичні вузли, з яких йшло проростання пухлинної тканини. На рентгенівських знімках можна бачити досить грубий сітчастий малюнок і велика кількість дрібних вогнищевих тіней неправильної форми. За даними Strickland (1967), ураження легеневої паренхіми в дуже рідкісних випадках може бути єдиною ознакою лімфогранулематозу. Лімфатичні вузли середостіння в подібних випадках виявляються незміненими.
Справжня причина прикореневій інфільтрації легені в подібних випадках може бути встановлена тільки в тих випадках, коли при більш тривалому спостереженні вдається виявити інші інтра- або екстраторакальние ознаки лімфогранулематозу.