Ерозивнийгастрит + аспірин = збільшення ризику?
Дилема часто-зустрічається. Питання завжди повинен вирішуватися індивідуально. Тут важливі три чинники:
- Які фактори ризику кардіоемболізма і його ймовірність
- Чи проводилася ангіопластика, і якщо так, то які і коли ставилися стенти
Відео: Effective methods of getting rid of a hangover. Scientific approach. What to do?
- Рівень крововтрати
Абсолютний ризик кардіоемболізма на щоденній основі низький, близько 0.02% в день. На щастя для більшості хворих варфарин можна притримати на кілька днів до 2-3 тижнів, якщо потрібно. Для оцінки ризику допомагає підрахунок балів по одній з схем оцінці ризику, наприклад CHADS-2 або CHADS2-VASc. Реальний позитивний предсказательное значення обох інструментів дуже близько, тому я особисто користуюся CHADS-2, так як він простіше. Є інші способи оцінки ризику, але дають практично такий же вихід. Даному хворому тільки 63 роки. Соответсвенно виникає питання, які ще є фактори ризику? Оскільки терапія вже була розпочата, то припускаю, що є хоча б гіпертонія (1 бал), можливо діабет (1 бал) (2 бали дають річний ризик 4%). Давайте дамо один бал на серцеву недостатність. Якщо був інсульт або ішемічний епізод, то ще два бали. Отже максимум 4-5 балів (річний ризик 8.5-12.5%). Якщо ризик нижче 4 балів, я особисто вважаю, що ризик низький і можна уорфарін притримати. Однак, це право пацієнта прийняти або відкинути ризик. Ризики, все "за" і "проти" повинні обговорюватися з пацієнтом і він повинен бути повністю інформований, перш, ніж прийме для себе це рішення. лікар не повинен приймати це рішення одноосібно (для кого-то 4% ризик оптимальний, а для кого-то немає ... уявіть собі пацієнтку, яка вдома піклується про матір розбитою інсультом!) (розумію, що подібна позиція багатьом видасться дивною, але зараз не про цьому)
При 3-4 балах, питання має вирішуватися індивідуально. Якщо був інсульт - я покладаюся на: а) форма і розмір апендикса лівого передсердя (вирішити питання про доцільність Транспіщеводная ехокардіографії), б) обсязі попереднього інсульту і залишкових дефіцити (що буде якщо станеться повторний інцидент). Важливо пам`ятати, що всі з описаних способів підрахунку відносяться тільки до неклапанною етіології ФП (nonvalvular atrial fibrillation). Для будь-якої іншої етіології ФП, ці способи розрахунку ризику не застосовні.
Відео: Гастрит, виразкова хвороба, гастродуоденіт, виразка, ерозія
Якщо проводилася ангіопластика, то швидше за все стент ставилося суцільнометалевий (так як хворий в цей момент тільки на аспирине без Plavix або prasugrel), або ж стентування проводилося більше одного року тому. Якщо стентування проводилося, незалежно від термінів більшість кардіологів вважатиме за краще не переривати хоча б аспірин ні за яких умов. Якщо пройшло менше 1 року після процедури, то ця позиція просто емфатична (якщо тільки воно не відкриється значне кровотеча, тобто те що вимагало переливання крові). Якщо ставилося драгелютірующій стент, то ця позиція зберігається і після одного року. Абсолютна мінімальний час подвійний терапії Аспірин / Плавикс ми вважаємо 3 місяці для суцільнометалевих стентів і 1 рік для драгелютірующіх - щоб уникнути підгострого тромбозу (часто раптова смерть). В принципі, якщо проводилося АКШ або був інфаркт, то аспірин краще продовжувати. Якщо є тільки стенокардія, то логіка повинна ймовірно бути тієї ж, але доказової бази для неї мало.
Відео: Росія увійшла в десятку країн, успішно борються з неінфекційними хворобами
Рівень крововтрати - важливий фактор. Якщо це тільки ерозії випадково виявлені на ФГС, це найменш страшно. Важливі рівень падіння гемоглобіну, була потрібна замісна гемотрансфузия, чи була гематокізія або інше явна кровотеча.
Згоден з рекомендаціями вище щодо інгібіторів протонної помпи два рази в день. І хоча це не відноситься безпосередньо до цієї нагоди, не варто забувати, що всі ІПП здатні взаємодіяти з Plavix, зменшуючи його ефективність (тобто збільшуючи ризик підгострого тромбозу стентів). У разі необхідності можна провести тест на поліморфізм генів CYP2C19.
Відео: Олена Малишева. При яких хворобах не варто літати?
На хелікобактер можна перевірити по серологіі крові або сечі.
Останній важливий момент, нескінченну кількість речовин, в тому числі харчових дабавок і фітотерапевтичних препаратів взаємодіють з уорфаріном. Гінко білоба підсилює дію всіх трьох агентів: аспірину, Плавіксу і уорфаріна, збільшуючи ризик кровотечі. Це ж застереження стосується всіх інших рекоендуемим фітопрепаратам для лікування пептичної хвороби. багато антибіотики, особливо кларитроміцин, який часто є компонентом ерадикаційної терапії, потенциируют дію варфарину.
Доказів ефективності гінкго дуже мало (а для цього сценарію їх, підозрюю, немає зовсім). Варто підняти питання про доцільність препарату і обговорити колегіально з призначає неврологом.
© Андрій Курклінскій
