Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей
Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей це функціональне порушення роботи стравоходу з ускладненнями, які часом не мають до нього відношення. Класичне опис в 1947 г. даної патології та її позиційної терапії (напівсидячи) належить Neuhauser і Berenberg, які назвали цю хворобу терміном «халазія».
Відео: Про роль рефлюксу у розвитку ексудативного середнього отиту у дітей
Найбільш ранні дослідження рефлюксу у дітей (ГЕР) у більшості заспіваємо були проведені професором Іво Карре - педіатром, який працював в дитячому госпіталі Бірмінгема (Англія), а в подальшому протягом багатьох ліг - в Королівському дитячому госпіталі Белфаста.
Карре і його колеги-рентгенологи почали свою роботу з того, що стали обстежувати дітей з наполегливими рвотами, з кривавими рвотами і з відставанням у розвитку. Серед тих, у кото визначався ГЕР, були виділені два типи хворих. У більшості дітей шлунок частково розташовувався в грудній клітці (частково торакальний шлунок) - патологія, яку ми тепер називаємо грижею стравохідного отвору діафрагми. У меншої частини хворих з повторними рвотами рентгенологічно ніякої анатомічної патології виявлено не було, причому якщо ці пацієнти перебували переважно у вертикальному положенні, то блювота у них не відзначалася. Однак часом з плином часу розвивався езофагіт з укороченням і стенозом стравоходу. У деяких випадках спостерігалася рецидивирующая легенева інфекція. У перші роки роботи Карре хірургічне лікування рефлюксу у дітей проводилося рідко, а тому була можливість спостерігати природний плин процесу, яке ретельно автором і документировалось.
Два аспекти, анатомічний і функціональний, пов`язані з нижнім стравохідним сфінктером, повинні бути підкреслені. Перший - роль в етіології ГЕР грижі стравохідного отвору діафрагми або часткового розташування шлунка в грудній клітці. Карре досі вважає, що уваги заслуговує тільки той рефлюкс, який поєднується з частково торакальним шлунка - точка зору, яка в значній мірі перешкоджала розвитку методів активного і ефективного лікування рефлюксу у дітей. І навіть якщо враховувати істотно відрізняються можливості різних рентгенологів щодо виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми, то в будь-якому випадку у більшості дітей, що мають рефлюкс з клінічними проявами, рентгенологічно грижа стравохідного отвору діафрагми не визначається. Другий фактор, який стосується функції НСС, пов`язаний з положенням, в якому діти сплять. Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей, безсумнівно, підтримується і провокується в положенні на спині.
Симптоми рефлюксу у дітей
Тільки ті хворі, у яких є ускладнення або симптоми ГЕР, потребують обстеження та лікування. У більшості пацієнтів зазвичай є не один симптом ГЕР, а деякі хворі мають всі три прояви: езофагіт, респіраторні ускладнення і порушення харчування.
Респіраторні прояви рефлюксу у дітей зазвичай включають апное, аспіраційну пневмонію, кашель, захворювання дихальних шляхів і іноді бронхолегочную дисплазію.
Механізми, шляхом яких гастроезофагеальний рефлюкс у дітей викликає широкий спектр респіраторних розладів, у багатьох випадках важко пояснити. Аспірація шлункового вмісту може бути причиною рецидивуючої пневмонії. Обстеження хворих з рецидивуючою пневмонією виявило велику частоту у них ГЕР.
У цих пацієнтів тенденція до виникнення рефлюксу і уповільненню випорожнення стравоходу від кислоти відзначалася найчастіше під час сну. Можливо, це якраз саме та сама категорія пацієнтів, які кашляють або дають напади задухи під час сну, або засипають добре, але прокидаються з симптомами помилкового крупа, або у яких періодично відзначається наполегливо рецидивуюча пневмонія.
Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей може бути настільки важким, що проковтнута їжа закидається назад з шлунку в стравохід при самому мінімальному підвищенні внутрішньочеревного тиску. В результаті через зригування маленькі діти не отримують достатньої кількості їжі. Калоріческіе втрати, пов`язані з неспроможністю НСС, іноді призводять до затримки росту і розвитку дитини. Однак такі діти ставляться до тієї категорії пацієнтів, які можуть «перерости» рефлюкс. У міру зростання вони вчаться їсти поменше, бути менш активними після їжі і своєчасно розпізнавати (вміти відчувати) виникнення регургітації, що дозволяє їм знову повторно проковтнути їжу, не допустивши блювоти.
У тих пацієнтів, які спочатку ретельно розжовують їжу і, відчувши регургитацию, повторно проковтують харчова грудка, розпізнати рефлюкс не так-то легко. У таких хворих ніколи не буває блювоти і здається, що вони ніколи не бувають голодними. Але апетит у них зазвичай все-таки знижений, оскільки вміст шлунка постійно рефлюксірустся і знову проковтується, а відповідно немає нормального випорожнення.
У деяких пацієнтів ГЕР проявляється звичайної блювотою. Це, як правило, малюки, початківці ходити, або більш старші діти, які без будь-яких провісників раптово «видають» шлунковий вміст у вигляді блювоти. Порушень харчування при цьому може і не бути. І хоча в подібних ситуаціях єдиний прояв рефлюксу є проблемою не стільки медичної, скільки соціальної (природно, що повторюється блювота неприємна для дитини і для батьків, оточуючих), проте хірургічне лікування потрібно досить часто. Симптоми порушення харчування були головним ускладненням гастроезофагельного рефлюксу у дітей в 40% випадків.
Відео: Ліжечко для новонароджених RED CASTLE COCOONaBABY
Кислота дуже швидко викликає подразнення слизової стравоходу. У багатьох пацієнтів з ГЕР морфологічні прояви езофагіту можуть бути підтверджені за допомогою біопсії. При тяжкого ступеня езофагіту виникають болі в нижніх відділах грудей і верхніх відділах живота, у маленьких дітей болю носять нападоподібний характер. При відсутності лікування прогресуючий езофагіт може привести до розвитку стриктури.
Діагностика рефлюксу у дітей
П`ять методів діагностики найбільш широко застосовуються при обстеженні дітей, у яких підозрюється ГЕР: рентгенологічне обстеження стравоходу з барієм, моніторинг pH в стравоході, гастроезофагеальна сцинтиграфія, езофагеальна манометр і ендоскопія (Іноді з біопсією). Ці методи розрізняються за ступенем інвазивності, діагностичним можливостям і вартості.
Езофагографія з барієм була введена в практику в 1947 р Якщо вона проводиться досвідченим рентгенологом, то діагностична цінність її дуже велика. Однак навіть за наявності висновку рентгенолога про те, що «даних за ГЕР немає», клініцист все-таки не повинен знімати свої підозри, якщо заповнені барієм стравохід і шлунок утворюють фігуру «слона з піднятим хоботом» або якщо на відстроченої рентгенограмі барій залишається все ще в стравоході, хоча видно вже і в тонкій кишці.
При відсутності ускладнень рефлюксу рентгенологічно він підтверджується значно рідше - в 30-50% випадків. Це, звичайно, не означає, що результати помилкові - просто при наявності рефлюксу він не завжди вловлюється при рентгенографії. Тому, якщо є чіткі анамнестичні дані за виражений рефлюкс, то відсутність його рентгенологічних проявів не повинно дозволяти знімати підозри і вимагає проведення повторного дослідження.
Вимірювання pH в просвіті стравоходу проводиться двома способами. По-перше, це може бути короткочасне дослідження, що називається тестом Tuttle. І по-друге - більш ретельне тривалий вимір, вперше описане в 1974 р У подальшому була запропонована модифікація методу тривалого моніторингу pH стосовно використання його в педіатрії. В даний час це дослідження проводиться протягом доби.
При добовому моніторингу лікар, проводить дослідження, зазначає епізоди рефлюксу в стравохід, про що зазвичай говорить зниження показників pH до 4 і менше. Контрольні дослідження дозволили встановити нормальні показники pH і верхня межа норми, в порівнянні з якими і оцінювалися дані, отримані у дітей з підозрою на ГЕР. У ранні терміни після прийому їжі не виявлено статистично достовірної різниці показників pH у нормальних дітей і «рефлюксірующіх», але хворі з патологічним рефлюксом, на відміну від контрольної групи, продовжували «рефлюксіровать» навіть після того, як шлунок, здавалося б, повинен був вже давно випорожнитися.
Більш сучасні дослідження, проведені у маленьких дітей, виявили значну різницю в характері рефлюксу в ранньому періоді після прийому їжі між контрольною групою і пацієнтами, які мали клінічні прояви ГЕР. Ці дані змінюють уявлення про значення вимірювання pH, дозволяючи говорити про досить високу чутливість цього методу.
У діагностиці рефлюксу у дітей може використовуватися також езофагеальна манометр. Однак цей метод доставляє незручність хворому, а тому рідко застосовується. деякі хірурги користувалися манометр для інтраопераційної оцінки ефективності фундопликации. В даний час це дослідження рідко застосовується і з цією метою.
Езофагеальна сцинтиграфия як метод діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей і особливо виявлення аспірації шлункового вмісту, оцінюється одними вельми високо, інші ж вважають, що вона не має абсолютно ніякого значення. Справжня цінність цього методу залишається поки неясною.
Езофагоскопія, на нашу думку, діагностично мало значима. Головна область її застосування Виявлення езофагіту і лікування стриктур, пов`язаних з гастроезофагеальним рефлюксом у дітей. Що ж стосується біопсії стравоходу, то вона може бути зроблена і без езофагоскопії за допомогою спеціального вакуум-аспіраційного пристрою. Найбільш важливе значення біопсія має при виборі методу хірургічного лікування, коли хірургові необхідно знати, є чи ні у хворого езофагіт, ускладненням якого, особливо при неадекватному лікуванні, може бути стриктура стравоходу.
Таким чином, наша діагностична тактика при підозрі на ГЕР передбачає насамперед езофагографію з барієм. Якщо клінічно гастроезофагеальний рефлюкс у дітей був значним, то, незалежно від того, підтверджений він рентгенологічно чи ні, в більшості випадків далі проводиться добове вимірювання pH з метою кількісної оцінки рефлюксу. Цей тест має важливе значення у випадках, коли були симптоми ГЕР зберігаються і після його лікування (консервативного або хірургічного). Наявність в такій ситуації нормальних показників pH говорить про те, що, по мабуть, не рефлюкс був причиною клінічної симптоматики. Обов`язково також обстеження (з барієм) шлунка (швидкості його спорожнення) та 12-палої кишки.
Лікування рефлюксу у дітей описано в окремій статті.
