Лікування рефлюксу у дітей

Відео: Методи лікування ГЕРБ (ГЕРХ)

Лікування рефлюксу у дітей може проводитися за допомогою позиційної терапії, медикаментів і хірургічного втручання.

Відео: ГЕРБ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) у дітей

Лікування рефлюксу у дітей за допомогою позиційної терапії

Позиційна терапія як консервативний, гак і хірургічний метод лікування ГЕР розвивалися в процесі спостереження за природним перебігом захворювання. Основою консервативного лікування, безумовно, є позиційна терапія.

Дані вимірювання pH показують, що у хворих з респіраторними проявами рефлюксу він найчастіше виникає, коли дитина лежить в ліжку в горизонтальному положенні на спині або животі. З початком активного застосування позиційної терапії стало ясно, що високе становище (під кутом в 60 градусів, підтримуване цілодобово, у 65% хворих чітко зменшує симптоми рефлюксу в будь-якому стані (при пробудженні, під час сну, під час їжі). Найбільшим антірефлюксним ефектом володіє положення обличчям вниз з піднятою на 30 ° верхньою частиною тулуба. Крім того, такий стан значно зменшує і занепокоєння дитини.

Клінічне поліпшення при проведенні позиційної терапії настає досить швидко. Тому деякі дослідники вважають, що якщо наявні симптоми не зникають протягом 2 тижнів від початку лікування, то продовжувати позиційну терапію не має особливого сенсу.

Одна з проблем, пов`язаних з позиційної терапією, полягає в тому, що якщо вже вона розпочата і ефективна, то повинна тривати невизначено довго. Однак якщо приблизно до 6 місяців життя діти сплять на спеціальному «антірефлюксную» щиті або стільчику досить спокійно, то в міру зростання і дорослішання такий стан починає їх дратувати. Спроби знайти компроміс, піднімаючи головний кінець звичайної ліжечка на 15 см, досить безглузді, оскільки гравітаційний ефект при такому невеликому нахилі малий або взагалі відсутня. Крім того, під час сну у звичайній ліжечку, навіть з піднятим головним кінцем, неспокійні діти в пошуках найбільш зручного положення часто повертаються, опиняючись в результаті лежать взагалі поперек ліжечка.

Виникненню рефлюксу, безумовно, сприяє підвищення інтрагастрального тиску, а тому ще один важливий компонент консервативного лікування рефлюксу у дітей - вживання густий їжі невеликими порціями, що в деякій мірі зменшує рефлюкс. Однак це часом не дуже корисно для хворого і не завжди йому допомагає. Крім того, важко регулювати ( «точно налаштувати») цю терапію, підбираючи саме ту по густоті їжу, яка необхідна даному хворому, бо ніким не проводив вісь порівняльне вивчення показників pH у дітей, що харчувалися густий і звичайною їжею. Крім того, один з небажаних негативних побічних ефектів харчування густий злиденній, особливо коли в якості «загущающих» агента використовується рис, полягає в тому, що іноді при такому харчуванні розвивається ожиріння, причому досить важке. Позиційна терапія в поєднанні з густою їжею може дати можливість дитині «перерости» рефлюкс.

Лікарське лікування рефлюксу у дітей

Медикаментозне лікування рефлюксу у дітей включає застосування антацидних препаратів і групи препаратів, призначених для посилення перистальтики стравоходу, підвищення тонусу НСС і прискорення спорожнення шлунка. Саме ці види впливу лікарських речовин особливо бажані.

Відео: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей

В одній з ранніх робіт з вивчення лікарського лікування рефлюксу у дітей, які лікувалися позиційним методом, відзначався хороший ефект при використанні ефіру холіну бетанехол, який рекомендується застосовувати протягом 3-4 місяців. Цей препарат різко збільшує тонус НСС і підсилює перистальтику стравоходу, що було підтверджено і подальшими дослідженнями, хоча деякі автори стверджують, що загальна тривалість рефлюксу істотно при цьому не змінюється. Більшість гастроентерологів та дитячих хірургів вважають, що бетанехол не володіє серйозним ефектом при ГЕР у дітей. У всякому разі, немає очевидних доказів його ефективності.

Для лікування хворих з ГЕР застосовується також церукал, що підсилює перистальтику стравоходу і підвищує тонус НСС. Вважається, крім того, що це - найкращий з препаратів, що сприяють прискоренню спорожнення шлунка. На противагу цим думку, в деяких дослідженнях показано, що цей препарат, володіючи перерахованими достоїнствами, не приводить проте до суттєвого зменшення рефлюксу.

Відео: Часті причини болю в животі у дітей - Доктор Комаровський

Зменшує тривалість найбільш тривалих епізодів рефлюксу, без помітного збитку на кількість цих епізодів, нехолинергических стимулятор перистальтики стравоходу і тонусу НСС цизаприд. Цей препарат не застосовується в США, але інтенсивно використовувався і вивчався в Європі, при цьому не виявлено побічних ефектів. За даними одного з досліджень, лікування цизапридом призвело до зникнення рефлюкса і кашлю в нічний час у 12 з 13 хворих, що мали хронічні респіраторні розлади. Ці автори, однак, застосовували препарат не довше 1 місяця. На жаль, обстеження у віддалені терміни не було проведено, а тому не відомо, чи зберігся отриманий ефект після закінчення лікування і повністю чи були ліквідовані дихальні розлади. Результати консервативного лікування рефлюксу у дітей дуже варіабельні за даними різних авторів.

Хірургічне лікування рефлюксу у дітей

Показання до оперативного лікування рефлюксу у дітей поділяються на «абсолютні» і «відносні». До абсолютних ми відносимо епізоди апное, що вимагають реанімації, рецидивуючу або тривало поточну пневмонію, езофагіт, неефективність консервативної терапії. Відносними показаннями є астмоподобний синдром, помилковий круп, нічний кашель, епізоди задухи, хронічна блювота.

Критерії, якими керуються хірурги при вирішенні питання про оперативне лікування рефлюксу у дітей, настільки складні і численні, що майже не піддаються аналізу. У дитячій хірургії практично немає ніякої іншої патології, при якій настільки різні чинники визначали б показання до хірургічного втручання. Крім того, істотний вплив на вирішення питання про операції надає задоволеність або незадоволеність лікарів догоспітальному етапі та гастроентерологів результатами консервативної терапії взагалі, а не тільки у даного хворого, а також ставлення хірургів до оперативного лікування рефлюксу у дітей. Це відношення буває дуже різним. Одні хірурги вкрай неохоче погоджуються оперувати хворих з ГЕР, в той час як інші з ентузіазмом підходять до хірургічного лікування, вважаючи, що фундоплікація - єдиний спосіб ефективної корекції даної патології.

Вибір методу хірургічного втручання при ГЕР залежить від стану (протяжності) внутрішньочеревного відділу стравоходу. Відповідно операція може полягати просто в гастропексія, за допомогою якої стравоходу надається потрібне положення, без створення манжетки в області дна шлунка. Більшість втручань, в тому числі і гастропексія, зазвичай доповнюються пластикою діафрагми, спрямованої на зменшення розмірів стравохідного отвору. При гастропексія шлунок фіксують або до передньої черевної стінки, або вкінці.

Що стосується фундоілікацій, спрямованих не тільки на надання відповідного положення внутріабдомінальних частини стравоходу, а й на створення кута Гіса, то існує два основних види подібних втручань - фундоплікація по Ніссеном з «окутиваніе» стравоходу по всьому колу на 360 ° і фундоплікація по Талю зі створенням неповної манжетки. Операція Ниссена застосовується більш широко, проте в більшості випадків при ній повністю усувається фізіологічний рефлюкс, а відповідно і можливість виникнення блювоти. Операція Таля, початковим прихильником якої є я і мої колеги, майже завжди зберігає для хворого можливість (у разі необхідності) спорожнення шлунка шляхом блювоти. Порівняння результатів і ускладнень після цих двох втручань буде проведено в цьому розділі нижче. Однак відразу слід підкреслити, що оцінка ефективності хірургічного лікування дуже істотно залежить від трактування і розуміння хірургами суті даної патології.

Завдання дитячих хірургів при лікуванні гастроезофагеального рефлюксу у дітей - зробити так, щоб дитина стала настільки «нормальним» в анатомічному і фізіологічному відношенні, наскільки це можливо. Операція Таля вирішує цю задачу найкращим чином. У поєднанні з пластикою діафрагми дане втручання дозволяє зменшити до «норми» розміри стравохідного отвору, забезпечити интраабдоминальной положення дистального відділу стравоходу і відтворити кут Гіса. Таким чином, ця операція, на відміну від багатьох інших втручань, створює (відновлює) нормальні анатомо-фізіологічні взаємини внутрішніх органів. Крім того, для пацієнта зберігається можливість виникнення не тільки блювоти, але і фізіологічного рефлюксу. Цими перевагами операції `Галя пояснюється перевагу, яке ми їй віддаємо, а також наш принципово активний підхід до хірургічного лікування ГЕР.

Важко сказати, коли найвигідніше робити фундоплікацію у дітей. Безсумнівно, ясно одне - при проведенні цієї операції в дитячому віці значно менше шансів на невдачу і розвиток ускладнень в ранньому післяопераційному періоді і у віддалені терміни, ніж при корекції ГЕР у дорослих.

Skinner сказав, що головне спірне питання не в тому, чи створює фундоплікація по Ніссеном найміцніший антірефлюксний механізм (це доведено клінічними і експериментальними дослідженнями), а в тому, чи може менше «тісний» часткова фундоплікація в поєднанні з переміщенням интактной стінки стравоходу в интраабдоминальной становище (що, як відомо, також грає роль в рефлюксному механізмі) зробити те ж саме, але при цьому з меншою небезпекою розвитку гострого розширення шлунка і зі збереженням можливості виникнення у хворого відрижки і блювоти.