Пахвова западина

Відео: Топографічна анатомія

Пахву при відведеної верхньої кінцівки порівнюють з пірамідою, стінки якої утворюються м`язами і фасціямі- розрізняють передню, задню, зовнішню і внутрішню стінки.

Передня стінка пахвовій западини це велика і частково мала грудні м`язи, які простягаються від верхнього краю вільної кінцівки до передньої сторони грудної клітки і закривають, таким чином, що проходять через подкрильцовой ямку судини і нерви. Оперативний шлях до останніх утворень повинен йти з раздвиганием або з розтином м`язів передньої стінки.

Задня стінка пахвовій западини утворюється подлопаточной м`язом, що йде від передньої поверхні лопатки, що кріпиться до малого горбка плеча, м`язами, що примикають із зовнішнього боку до подлопаточной, найширшої, великою круглою м`язам, сухожилля яких направляються до crista tuberculi minoris плечової кістки.

Внутрішня стінка утворюється боком грудної клітини, покритої передньої зубчастої м`язом, починається 8-9 зубцями від такої ж кількості верхніх ребер, що кріпиться до внутрішнього краю лопатки.

Зовнішня стінка утворюється плечової кісткою, покритої клювовидно-плечовий м`язом, починається від proc. Coracoideus, що кріпиться до внутрішнього краю плечової кістки за допомогою короткої головки біцепса.

Вершина піраміди подкрильцовой западини простирається вгору до зовнішніх отворів передньої і задньої сходовій щелі- відповідно верхній поверхні 1 ребра з цих щілин в пахву вступає підключичної артерія, вена, стовбури плечового сплетення.

Підстава піраміди пахвовій западини звернуто вниз і назовні і затягнуто fascia axillaris, яка зміцнюється, як зазначено, фасції, що переходять з країв м`язів, що беруть участь в утворенні подкрильцовой впадіни- особливо тісно подкрильцовой фасція пов`язана з fascia clavi-pectoralis.

Нерідко з пахвовій фасцією бувають пов`язані дві м`язові аномалії, які слід мати на увазі при оперативному виявленні подкрильцовой артерії і нервових стовбурів. У більш частих випадках м`язові пучки починаються від сухожилля найширшого м`яза, покривають судинно-нервовий пучок, клювовидно-плечовий м`яз, двоголовий та прикріплюються до великого грудного м`яза, до її сухожилля (так звана плечова дуга).

Рідше поверхневі м`язові пучки, що починаються так само, прикріплюються до клювовидному відростка ( «подкрильцовой дуга»).

Судинно-нервовий пучок

Судинно-нервовий пучок пахвової западини складається з v. і a. axillaris і семи стовбурів плечового сплетення, оточених значною кількістю жирової тканини, в якій проходять лімфатичні шляхи і лежать численні лімфатичні вузли. У верхній частині пахвовій западини судинно-нервовий пучок прилягає до верхніх зубців передньої сходовому м`язи, далі - до подлопаточной м`язі у місця її кріплення до плечової кістки, нарешті, він примикає до медіальної стороні клювовидно-плечовий м`язи, доходячи до кордону пахвовій ямки у сухожилля найширшої м`язи.

Топографічно хід судинно-нервового пучка в fossa axillaris ділять на три частини: верхню, що розташовується над малою грудним м`язом, закриту ключично-грудинной фасцією, середню - покриту малої грудним м`язом, нарешті, нижню, - покриту тієї ж фасцією, від нижнього краю малого грудного м`язи до межі пахвовій ямки.

Пахвова артерія у верхній частині fossae axillaris, тягнучись від ключиці і розташовуючись на рівні 2-3 ребер, покрита спереду підключичної м`язом, укладеної в свій фасціальний футляр.

A. thoraco-acromialis відходить допереду коротким стволом і, прободая ключично-грудну фасцію, у внутрішнього краю малого грудного м`яза ділиться на гілки, з яких частина йде досередини - rr. pectorales - для обох грудних м`язів.

У середній частині пахвовій западини пахвова артерія покрита спереду малого грудного мишцей- якщо рука приведена, артерія лежить на передній зубчастої м`язі, при відведеної і піднятою вгору руці вона розташована поблизу від кріплення подлопаточной м`язи, проходячи над голівкою плеча. Нервові стовбури в цьому відділі починають групуватися навколо артерії.

Протягом розглянутого відрізка подкрильцовой артерії від неї відходить бічна артерія грудної клітини - спускається вниз по передньому краю передньої зубчастої м`язи, яку вона і забезпечує своїми гілками. Крім цього, a. thoracica lateralis кровоснабжает жирову клітковину пахвовій западини, лімфовузли, а кінцевими гілками - шкіру молочної залози, анастомозируя з грудними гілками a. thoraco-acromialis, з міжреберними артеріями.

У нижній частині fossae axillaris пахвова артерія простягається від зовнішнього краю малого грудного м`яза до кордону fossae axillaris. Тут відходять дуже потужні гілки, багато анастомозирующие з судинами сусідніх областей- підлопаткова артерія, артерія, навколишнє лопатку, тильна артерія грудної клітини.

Перша гілка відходить назад, в медіальну подкрильцовой щілину, утворену довгою головкою триголового м`яза, пахвових краєм лопатки, великим круглим м`язом. Перехиляючись через зовнішній край лопатки і розгалужуючись в подостной ямці, артерія йде догори на з`єднання з гілками поперечної артерії лопатки, ніж почасти й здійснюється колатеральний кровообіг між судинами шиї, верхньої кінцівки.

A. thoracodorsalis проходить разом з нервом вниз, уздовж зовнішнього краю лопатки між передньою зубчастої і найширшої м`язами. Крім зазначених м`язів, артерія постачає своїми гілками подлопаточную, велику круглу м`язи, закінчується разом з нервом в найширшому м`язі спини.

Артерія, навколишнє плечову кістку, передня, відходить від зовнішньої периферії подкрильцовой артерії. Йде під клювовидно-плечовий м`яз, забезпечуючи гілками сумку плечового суглоба, головку плеча, двоголову і дельтоподібний мишцу- анастомозирует з артерією, навколишнього плечову кістку, задньої. Іноді обидві артерії відходять загальним стволом.

пахвова вена - В межах першого ребра відокремлена від однойменної артерії прикріпленням переднього сходового м`яза, розташовуючись попереду неї. У верхньому відділі пахвовій западини вона прилягає до артерії медіально і обидві вони оточені загальним судинним піхвою. У середньому і нижньому відділах пахвовій ямки вена відокремлена від артерії ліктьовим, внутрішнім шкірним нервами передпліччя.

Відео: Депіляція Шугарінг чоловічий пахвовій западини Waxing Shugaring male armpit

Безпосередньо під ключицею в v. axillaris впадає v. cephalica, яка іноді роздвоюється, а потім знову з`єднується, утворюючи острів- v. cephalica в цій області має анастомози з глибокими венами пахвовій западини. Вище, а іноді нижче кордону між плечем і пахвовій западиною v. basilica впадає в v. axillaris.

Іноді плечова і пахвова артерії на всьому протязі супроводжуються двома відносно дрібними венами, між якими є анастомози. Якщо калібр v. brachialis менше калібру v. basilicae, остання триває в стовбур пахвовій вени. У таких випадках правильніше вважати, що vv. brachiales впадають в v. basilica.

Нервові стовбури пахвовій ямки. Нижче ключиці вторинні нервові пучки плечового сплетення закривають a. axillaris з трьох сторін: з зовнішньої сторони лежить латеральний пучок, з внутрішньої - медіальний, що розташовується між пахвовій артерією, веной- до задньої поверхні артерії прилягає дорсальний пучок і тільки передня поверхня артерії залишається вільною.

нерви

На рівні середнього відрізка артерії, під малою грудним м`язом, починають формуватися нервові стовбури для вільної частини кінцівки. З плечового сплетення відбувається формування серединного нерва, що утворює над пахвовій артерією своєрідну постать у вигляді «петлі», «воронки» або «вилки». Розміри пучків, що утворюють серединний нерв, непостійні. Латеральний пучок зазвичай більш об`ємний і більш мінливий.

Відео: Шугарінг пахвова область на продукції PANDHY # 39; S

Рівень освіти «петлі» або «вилки» серединного нерва знаходиться між верхнім краєм грудної м`язи і межею середньої та нижньої третини плеча.

Тестеві (Testut) описав кілька випадків з`єднання пучків серединного нерва на рівні нижньої третини плеча. Петлі, що утворюють серединний нерв, бувають подвійними, потрійними, четверні. У 90 з 100 випадків виявлені одинарні петлі.

Відео: Збільшення грудей через пахву

Описані випадки відсутності латерального пучка при утворенні серединного нерва. У цих випадках він йде в складі м`язово-шкірного нерва, від якого і отримує свої волокна за рахунок анастомозу в середній або нижній третині плеча. Для діагностики і особливо для оперативного втручання на серединному нерві необхідно пам`ятати про цей варіант освіти нерва.

Низьке формування серединного нерва, наявність анастомозів з іншими нервами характерно для сітчастого типу будови нерва, який поєднується з розсипних типом артерій. Концентрований тип будови серединного нерва характеризується високою освітою петлі, відсутністю анастомозів і гілок на плече- він поєднується з магістральним типом артерій.

М`язово-шкірний нерв, генетично що розглядається як гілка серединного нерва, також відходить від вторинного латерального пучка плечового сплетення. Рівень формування м`язово-шкірного нерва дуже різний: іноді його виявляють у нижнього краю ключиці, в деяких випадках він розташовується в середній третині плеча. В останніх випадках можна говорити про відсутність м`язово-шкірного нерва, який і замінюється гілками серединного.

В межах пахвовій ямки м`язово-шкірний нерв поблизу від місця свого формування прободает m. coraco-brachialis, забезпечуючи іннервацію як цього м`яза, так і всіх згиначів плеча.

Ліктьовий нерв утворюється в пахвовій ямці з вторинного медіального пучка плечового сплетення, часто отримуючи волокна і від вторинного латерального пучка.

Латеральна ніжка ліктьового нерва зустрічається приблизно в 60% випадків. У більшості випадків латеральна ніжка представлена досить тонкими пучками, що розташовуються наперед або назад від подкрильцовой артерії.

У складі ліктьового нерва деякі автори знаходили спинні пучки плечового сплетення. При детальному вивченні з`ясовано, що від променевого нерва йде гілка, яка на деякому протязі йде під епіневріем ліктьового нерва, иннервируя медіальну головку триголовий м`язи.

Променевий нерв виникає з заднього вторинного стовбура плечового сплетення, розташовуючись в пахвовій западині ззаду від ліктьового нерва і подкрильцовой артерії. Прямуючи прямовисно донизу, нерв лежить на подлопаточной м`язі, на об`єднаному сухожиллі найширшого м`яза і круглої м`язи-досередини від променевого нерва розташовується пахвова вена. Підлопаткова артерія, що відходить від пахвовій артерії, перетинає задню поверхню променевого нерва на різних рівнях. Минувши край великою круглою м`язи, променевий нерв йде на плече, лягаючи позаду і кілька зовні від плечової артерії.

Від внутрішньої поверхні променевого нерва в пахвовій западині відходить задній верхній шкірний нерв плеча, що йде досередини і донизу до задньої поверхні плеча. На 1 см донизу від попередньої гілки може відділятися одна з гілочок до довгої головки триголового м`яза.

Слід також зазначити, що багато гілки променевого нерва відходять дуже високо ще в пахвовій западині, однак тут вони покриті епіневріем. З цією обставиною необхідно рахуватися при операції невротизації.

Подкрильцовой нерв - n. axillaris - відділяється від зовнішнього боку заднього пучка плечового сплетення, латеральнее променевого нерва. Значно рідше він може відходити від внутрішньої сторони заднього ствола- в цих випадках n. axillaris перетинається променевим нервом, розташовуючись ззаду від нього. Цю обставину необхідно пам`ятати при оперативному виділення подкрильцовой і променевого нервів.

Розташовуючись постійно ззаду від подкрильцовой артерії і оточуючих її нервів, n. axillaris направляється до чотирикутному отвору. Розподіл подкрильцовой нерва на гілки спостерігається в одних випадках до проходження його через чотирикутне отвір, в інших - після цього.

Віддавши гілка до малої круглої м`язі, подкрильцовой нерв огинає хірургічну шийку плечової кістки, йде вперед, будучи покритий дельтоподібного м`язом, якій він і віддає м`язові гілки. Кожна з гілок ділиться на висхідні, низхідні пучки, що поширюються в м`язі.

У щілини між дельтоподібного і довгою головкою триголового м`яза виходить шкірна гілка подкрильцовой нерва - зовнішній шкірний нерв плеча.

Підлопаткові нерви досить мінливі в кількості, коливаючись від 3 до 7. Вони відходять від С6, С6, С7. Верхні з них виходять дуже високо з задньої гілки верхнього первинного стовбура. Нижні є похідними вторинного заднього стовбура. Всі вони розташовуються на подлопаточной м`язі, иннервируя її, а кінцевими своїми гілками іннервують круглу і найширшу м`яза.

Передні грудні нерви привертають увагу хірурга, так як вони легко можуть бути поранені при оперативному оголенні стовбурів плечового сплетення під ключицею.

Розрізняють верхні грудні нерви, що відходять вище ключиці або на рівні її, і нижні грудні нерви, що відходять в пахвовій області. Основна маса гілок передніх грудних нервів поширюється разом з гілками від стовбура грудино-акроміальной артерії у великій і малій грудних м`язах. При цьому частина гілок для великого грудного м`яза прободает попередньо малу грудний м`яз.