Оперативні доступи до плечової кістки - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Остеомієліт великогомілкової кістки osteomielit tibula
Артротомія при епіфізарних остеомієліті здійснюється з переднього або заднього доступу. Передній доступ більш простий, менш травматичний, задній - сприяє кращому відтоку гною.
Передній доступ. Дитина лежить на спині, рука відведена. Шкірний розріз завдовжки 2-3 см виробляють від переднього краю акроміального відростка у напрямку до sulcus deltoideopectoralis. Тупо розсовують волокна дельтоподібного і подлопаточной м`язів, розсікають сумку, дренують плечовий суглоб.
Задній доступ. Хворий лежить на здоровому боці, рука на грудях. Шкірний розріз починають від латерального краю spina scapulae уздовж заднього краю дельтовидного м`яза. Волокна останньої тупо розводять в сторони, проникаючи в глибину між m. infraspinatus і т. teres minor. Медіальніше великого горбка розкривають сумку і дренують суглоб. Даний доступ травматичний. Його застосовують у хворих при пізньому надходженні, коли вже є міжм`язова флегмона по задній поверхні плечового суглоба і чітко визначається флуктуація.
Доступ до верхньої третини плечової кістки
Передній доступ. Хворий лежить на спині, рука на приставному столику. Розріз шкіри ведуть від акроміального відростка лопатки донизу по s. deltoideopectoralis (рис. 6). По ходу шкірного розрізу обережно розсікають фасцію плеча, під якою розташована v. cephalica. Останню відсувають і проникають в міжм`язової простір. Дельтоподібний м`яз гачками відсувають назовні, грудну - досередини. При хронічному остеомієліті або при дефектах плечової кістки розріз можна продовжити. У цих випадках після розтину шкіри проникають в простір між дельтоподібного і двоголового м`язами, а нижче - між останньою і m. brachialis.
Свищі січуть з окремого окаймляющего розрізу або змінюють напрямок відповідно локалізації свища, відшаровуючись шкіру до рівня зазначеної борозни. 
Мал. 6. Оголення верхнього кінця плечової кістки зліва через проміжок між великим грудним і дельтоподібного м`язами:
1 - дельтовидная мишца- 2 - ростральний отросток- 3 - оголена кістка після розтину клюво-ключично-реберної фасціі- 4 - артерія грудної клітини та плечового отростка- 5 - підшкірна Відень 6 - велика грудна м`яз (наведено за В. І. Варламову )
При гострому гематогенному остеомієліті окістя розсікають протягом 1 - 1,5 см, при некректомії, помилкових суглобах або дефектах її краще починати розсікати на здоровому ділянці кістки, а потім підніматися або опускатися на патологічно змінені.
Передньо-латеральний доступ. Положення хворого: хворий лежить на спині, рука на приставному столику. Розріз шкіри виробляють по борозні, утвореної латеральної голівкою триголовий і плечовий м`язів. Цей доступ доцільно застосовувати при локалізації запального процесу в області діафіза плечової кістки. Якщо необхідно розширити розріз догори, розсікають волокна дельтоподібного м`язи. При цьому хірург повинен стежити, щоб не пошкодити під час операції косо йде гілка подкрильцевого нерва.
Задній доступ застосовують при ураженні діафіза (нижче прикріплення дельтоподібного м`яза). На цьому рівні п. Гаdialis переходить з задньої поверхні на зовнішню. Положення хворого: дитина лежить або па животі з відведеної та фіксованого рукою на приставному столику, або на здоровому боці. Руку укладають на груди в положенні внутрішньої ротації. Розріз шкіри виробляють по середній лінії задньої поверхні плеча. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і фасції частково гостро, а частково тупо розсовують волокна між зовнішньою і довгою головками триголовий м`язи, нижче сухожильні волокна розсікають по середній лінії і гачками зрушують в сторони. З огляду на індивідуальні особливості топографії променевого нерва, необхідно дуже обережно працювати в верхньому кутку рани. При необхідності виділяють променевої нерв, починаючи з sulcus n. radialis, де він впритул прилягає до кістки, або трохи нижче, де променевої нерв разом з a. collaterals radialis розташовується між m. brae hialis et т. brachioradialis. Виділення променевого нерва можна виробляти і від низу до верху, починаючи від рівня латерального надвиростка, де n. radialis також розташований між зазначеними вище м`язами. Після виділення нерва його беруть на держалку і обережно відводять в сторону. Після цього видаляють Свищева ходи, видаляють рубцеву тканину або виробляють некроектомію. 
Мал. 7. Зовнішній доступ до диафизу плечової кістки: 1 - плечова мишца- 2 - Оголена кость- 3 - Дельтоподібний м`яз (наведено за В. І. Варламову).
Доступи до середньої третини плеча, по суті, ті ж, що і при локалізації запального процесу в верхній третині.
Передній доступ. Хворий лежить на спині, рука відведена. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію по передній поверхні плеча. Двоголову м`яз доцільніше відсунути досередини, так як зсув її назовні в певній мірі обмежує коротка головка зазначеної м`язи. М. brachialis розшаровують по ходу волокон і під нею розсікають окістя. Цей доступ дозволяє оголити диафиз на всьому протязі без загрози пошкодження судинно-нервового пучка. Слід обережно працювати скальпелем, так як в нижньому кутку біля зовнішнього краю двоголового м`яза проходить n. musculocutaneus.
Зовнішній доступ. Хворий лежить на спині, рука на грудях. Шкірний розріз слід проводити по проекційної лінії, що з`єднує акроміальний відросток із зовнішнім надмищелком. До плечової кістки проникають в проміжку між зовнішньою головкою триголового м`яза і зовнішнім краєм m. brachialis (рис. 7). При необхідності волокна останньої розшаровують - частково гостро, а частково тупо. Цей доступ дозволяє з мінімальною травматичністю оголити плечову кістку на всьому протязі діафіза. Однак при гострому остеомієліті така необхідність виникає рідко. Найчастіше за вказаною проекції виробляють один або кілька розрізів з метою створення необхідних умов для відтоку гною. При Некректомія вказаний доступ доцільний при наявності в цій області втягнутих рубців, які січуть, звільняють м`язи і одночасно видаляють секвестри, грануляційної тканини і т. Д.
Внутрішній доступ. Дитина лежить на спині, рука відведена в сторону і ротировался назовні. Цей доступ застосовують при ураженні внутрішнього надвиростка. Шкірний розріз проводять по проекційної лінії, що йде від центру пахвовій западини до місця прикріплення двоголового м`яза. Останню разом з судинно-нервовим пучком відводять допереду і назовні. Внутрішню головку триголовий м`язи разом з n. ulnaris - вкінці, після чого відкривається доступ до внутрішньої поверхні плечової кістки. Якщо потрібен більш широкий доступ, слід відокремити від плечової кістки m. coracobrachialis, т. вгасhialis et т. triceps brachii.
Задній доступ. Дитина лежить на спині або здоровому боці. Шкіру і підшкірну клітковину розрізають по задній поверхні плеча у напрямку до ліктьового відростка. Після розтину сухожилля триголовий м`язи тупо розшаровують її довгу і зовнішню головки. У глибині рани знаходять променевої нерв і разом з латеральної голівкою трицепса відводять назовні.
Доступи до нижньої третини плечової кістки. З огляду на анатомічну особливість будови нижньої третини плеча (достатню його ширину, наявність надвиростків), доступи до цих утворень здійснюють спереду, ззаду, медіально, латерально- схема поперечного розпилу приведена на рис. 8.
Зовнішній доступ. Хворий лежить на спині, рука на грудях. Розріз проводять по лінії, що з`єднує sulcus bicipitalis lateralis і зовнішній надмищелок. Після розсічення шкіри і фасції тупо проникають в міжм`язову щілину, утворену зовнішньої головкою триголового м`яза з одного боку і m. extensor carpi radialis longus - з іншого, піднімаючись від зовнішнього надвиростка від низу до верху. У верхній частині розрізу м`яза слід розсовувати обережно, щоб не пошкодити променевої нерв. За даними В. Бойчева з співавторами (1961), променевий нерв проходить тут на п`ять поперечних пальців хворого вище зовнішнього надвиростка. При необхідності m. radialis відсувають убік і беруть на держалкі. Після цього розріз можна продовжити догори.
Мал. 9. Схема поперечного розпилу правого передпліччя на рівні верхньої його третини: 
Мал. 8. Схема поперечного розпилу в нижній третині над виростками:
1 - двоголовий мишца- 2 - плечевая- 3 - трехглавая- 4 - плечелучевая м`яз (наведено за В. І. Варламову). Доступи до плечової кістки: I - передній- II - наружний- III - задній- IV - внутрішній
- - Круглий пронатор- 2 - плечелучевая мишца- 3 - довгий променевої розгинач кісті- 4 - короткий променевої розгинач кісті- 5 - загальний розгинач пальців-в - супінатор. Доступи до променевої кістки: I - передній- II - передньо-наружний- III - задньо-наружний- IV - задній (наведено по Н. В. Гаврилової)
Внутрішній доступ. Хворий лежить на краю операційного стола, рука на приставному столику. Шкірний розріз роблять по проекції sulcus biciptalis medialis. Після розсічення шкіри і фасції проникають в міжм`язової простір, утворене m. brachialis спереду і внутрішньої головкою триголового м`яза - ззаду. Після відведення плечовий м`язи наперед,
триголовий - вкінці оголюють плечову кістку. Серединний нерв при цьому захищений плечовий, ліктьовий і триголовий м`язами.
Задній доступ. Хворий лежить на спині, рука зігнута в ліктьовому суглобі. Розріз шкіри виробляють від вершини ліктьового відростка догори на необхідну довжину. Після розсічення шкіри і фасції сухожилля триголовий м`язи тупо розсовують, а при необхідності надсекают в поперечному напрямку. Це дає можливість широко оголити внутрішній і зовнішній надвиростки і всю задню поверхню нижньої третини плеча.
Доступ до кісток передпліччя
Бувають передній, задній і зовнішній доступи до променевої кістки. Останній в свою чергу підрозділяється на передньо-зовнішній і задні-наружний- схема поперечного розпилу на рівні верхньої третини передпліччя приведена на рис. 9.
Задній доступ. Хворий лежить на спині, рука на приставному столику, передпліччя проновано.
При гострому гематогенному остеомієліті променевої кістки шкірний розріз завдовжки 2,0-2,5 см виробляють на будь-якому рівні передпліччя по проекційної лінії, що з`єднує шилоподібний відросток з зовнішнім надмищелком плечової кістки. Після розсічення шкіри і фасції м`яза тупо розсовують, оголюють окістя і виробляють періостотомію.
При Некректомія або кістковопластичних операціях виробляють як типові, так і атипові розрізи. При цьому слід посікти Свищева ходи, грубі, втягнуті рубці, що залишилися після попередніх періостотомію або заживших свищів. Шкіру розрізають по лінії, що з`єднує шилоподібний відросток і зовнішній мищелок.
Після розсічення шкіри і фасциальних листків проникають в щілину між коротким разгибателем кістки і загальним разгибателем пальців. Супінатор (при оголенні верхньої третини плеча) розсікають досередини від місця входження в цю м`яз глибокої гілки променевого нерва останній поднадкостнично відокремлюють від променевої кістки.
Для підходу до середньої третини променевої кістки m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis поднадкостнично відокремлюють від променевої кістки і відводять медіально. Сухожилля m. pronator teres відводять назовні. Нижню третину променевої кістки оголюють, проникаючи між коротким разгибателем великого пальця, сухожиллями променевих розгиначів з одного боку, сухожиллями довгого розгинача великого пальця і загального розгинача пальців - з іншого. Перші відводять в променеву сторону, другі - в ліктьову.
Передньо-зовнішній доступ. Хворий лежить на спині, рука на приставному столику, в середньому положенні між пронація і супінація. Розрізають шкіру по лінії, що з`єднує зовнішню частину головки променевої кістки і шилоподібний відросток. Після розтину фасциальних листків проникають в борозну між m. т. brachioradialis et т. flexor carpiradialis. Тут розташована a. radialis, і потрібно бути обережним, щоб не поранити її. Друга небезпека - пошкодження поверхневої гілки променевого нерва, розташованого під m. brachioradialis. Після обережного розведення зазначених м`язів в сторони оголюють глубжележащих шар - вгорі супінатор, а внизу - сухожилля круглого пронатора. До променевої кістки підходять після розтину зазначеного м`язового проміжку і окістя. При необхідності більш широкого доступу пронатор відсікають. При цьому слід бути дуже обережним, так як в цьому місці проходить косо вниз через всю товщу супинатора глибока гілка променевого нерва.
При зазначеному розрізі дещо ускладнений доступ до епіфізу променевої кістки. Для оголення епіфіза необхідно розсікти синовиальное піхву відводить і розгинати великий палець м`язи, зрушити їх з відповідного кісткового ложа донизу і до тилу.
З двох доступів слід віддати перевагу тильному, який менш небезпечний з точки зору поранення і залучення в запальний процес судин і нервов- він менш травматичний через більш поверхневого розташування променевої кістки.
Передній доступ до променевої кістки пов`язаний з цілою низкою небезпек: пошкодження поверхневої і глибокої гілки променевого нерва, поранення променевої артерії. Ці небезпеки зростають ще в більшій мірі через наявність набряку, грубих рубців, Свищева ходів, які порушують правильну топографію і структуру тканин. Крім того, шкіра волярной поверхні передпліччя тонша і рясно забезпечена підшкірними венозними судинами і нервами, що також ускладнює післяопераційне ведення хворих. Тому при передньому доступі необхідно спочатку виділити променеву артерію, глибоку і поверхневу гілка n. radialis, а також точно встановити їх топографію. A. radialis розташована у верхній третині передпліччя в зовнішньому каналі між плече- променевої м`язом і круглим пронатором на передній поверхні супінатора. У середній третині передпліччя a. radialis переходить в променевої канал між плечелучевой м`язом і променевим згиначів кисті. У нижній третині передпліччя вона розташована під фасцією між сухожиллями зазначених вище м`язів на променевої кістки. У верхній і середній третині передпліччя променеву артерію супроводжує поверхнева гілка променевого нерва, в нижній третині він переходить під сухожилля плечелучевой м`язи і на тил передпліччя. Глибока гілка променевого нерва проходить в canalis supinatorius, розташований в товщі однойменної м`язи. Хід нерва в каналі ізогнут- вступивши в канал, нерв огинає головку променя і йде на передпліччі (В. X. Фраучі, 1968).
