Правець

Правець (лат. Тетанус) - інфекційне захворювання з контактною передачею, характерне ураженням нервової системи, тонічним напругою скелетних м`язів, генералізованими судомами.

Етіологія правця

Clostridium tetani, дуже життєздатний анаероб (грампозитивні, утворює спори паличка) зустрічається практично всюди, переважно в гниючому дереві, вологому грунті, випорожненнях тварин (а також в кишечнику людини) або на поверхні рослин. Спори можуть зберігаються кілька місяців.

патогенез правця

Збудник Clostridium tetani продукує нейротоксини (тетаноспорін, тетанолізін), які з первинної рани по аксонах поширюються ретроградно до мотонейронам в спинному мозку і Medulla (можливо також через кров або лімфатичні шляхи), усуває блокаду клітин Renshaw - підвищення рухової активності, тетанія мускулатури при незначному подразненні (наприклад, шарудіння, дотик).

Інфекційна ланцюг: кожна рана може бути вхідними воротами, особливо небезпечні рани з чужорідними тілами, кишеньковими, поширеними некрозами і размозжением тканин, а також опіки. Протягом багатьох років знаходяться в організмі чужорідні тіла можуть містити спори, які після видалення стороннього тіла стають активними.

Особливі форми: правець пуповини (Tetanus neonatorum), Tetanus postabortion.

Епідеміологія правця

Частота захворювання: 15 / 1.000000 ушкоджень, на сьогоднішній день внаслідок імунізації близько 10-20 випадків захворювання на рік, у всьому світі ще досить часто, в тропічних країнах 3-го світу близько 1000000 випадків на рік.

симптоми правця

Класифікація: по Evrich

• ступінь 1: ригідність мускулатури, тризм, опістотонус, скарги при ковтанні
• ступінь 2: значна ригідність мускулатури аж до дихальної недостатності, легка схильність до судом
• ступінь 3: сильна ригідність мускулатури, дихальна недостатність, генералізовані судоми, лабільність судинної системи

Інкубаційний період правця: 4-14 днів, в середньому 1 тиждень (чим пізніше початок захворювання, тим краще прогноз), можливий також пізній правець з інкубаційним періодом до року.

Продром: головні болі, пітливість, рухове занепокоєння, втома, парестезії в області рани.

Розгорнута симптоматика правця: Хворобливі клінічні м`язові судоми: Risus sardonicus (мимовільні, судомні гримаси), тризм (спазм жувальної мускулатури), опістотонус (реклінація голови і переразгибание тулуба, рідше Pleurothotonus - бічне переразгибание, Emprosthotonus - переразгибание вперед, Orthotonus - пряме, розігнути тіло). Поширення судом зверху вниз, від голови до ніг, посилення за рахунок зовнішніх подразнень (чутливі і сенсорні), спазм мускулатури діафрагми з гикавкою, диспное, гіпоксія, ацидоз, параліч дихання, запаморочення, безсоння, міалгії та міопатії, гіпертермія до 42 ° С, аритмія, артеріальна гіпертонія, свідомість хворого залишається завжди ясним.

діагностика правця

• Анамнез (поранення, відкриті рани, чужорідні тіла?) І клінічне обстеження: раннім симптомом є порушення рухливості нижньої щелепи, пізніше тризм.
• Визначення збудника в раневом секреті.
• Лабораторне обстеження: визначення правцевого антитоксину в крові (наявність імунітету при gt; 0,1 IE / ml)
• ЕМГ (електроміографія): постійно активні потенціали (відсутність silent periods)

Дифдіагностика

• церебральні судоми
• гіпервентіляціонная тетания, гіпокальцемія, істеричні судоми
• Lyssa (Rabies, сказ)
• отруєння стрихніном (стріхніновой тетания переважно кінцівки)
• тризм: рефлекторно при запаленнях в області щелепних суглобів, флегмони дна порожнини рота, підвищена чутливість до нейролептиків
• опистотонус: церебральні кровотечі, вклинювання стовбура головного мозку, децеребрація менінгіт

лікування правця

При маніфестувати захворюванні: коректне лікування рани, достатню висічення рани (видалення некротизованої тканини, видалення сторонніх тіл для редукування бактеріального обсіменіння), відкрите лікування рани.

Імунізація при правці: Ініціальний 4х 0,5 мл Tetanustoxoid (Tetanol) і 10.000 IE правцевого імуноглобуліну (Tetagam) внутрішньом`язово в контралатеральні поверхні тіла, в наступні дні: 3.000 IE правцевого імуноглобуліну / день, тривалість в залежності від клініки.

Медикаменти: глюкокортикоїди (Prednison 1 mg / кг ваги / день внутрішньовенно) для зменшення дії токсину на нервові клітини.

Терапія м`язового спазму за рахунок седірованія: Phenobarbital + Diazepam (Valium), при важкій формі релаксація за допомогою Succinylcholin і кероване дихання.

Загальні заходи: лікування в інтенсивному відділенні, ізоляція в затемненій, ізольованою від сторонніх звуків палаті, профілактика тромбоутворення, загальна профілактика інфекції антибіотиками широкого спектра дії, корекція ацидозу, контроль введеної та виведеної рідини, високо калорійне харчування, інтубація, релаксація і контрольоване штучне дихання, гіпотермія.

Відео: правця

Прогноз при правці

Прогноз поганий, летальність при виникненні захворювання, незважаючи на інтенсивну терапію доходить до 50%. Завжди слід не забувати про імунну профілактиці, не залежно від величини рани! Чим коротший інкубаційний період при правці, тим гірше прогноз. Пік летальності: 1-5 день після початку захворювання. У разі одужання дуже тривалий відновлювальний період (місяці). Після перенесеного захворювання немає надійного імунітету.

ускладнення правця

• при судомах - переломи хребців або довгих трубчастих кісток
• аспіраційна пневмонія, смерть внаслідок діспное, мерехтіння шлуночків, асистолія
• при імунізації: уртикарія, алергічні реакції, нудота, температура, місцева реакція (гіперемія, набряк), Моно-, поліневропатії - особливо при дуже частою імунізації (інтервал в 10 років достатній, якщо немає поранень). При необхідності визначення правцевого антитоксину в крові для визначення необхідності імунізації
• при випадкових внутрішньовенних введеннях препарату в кров - алергічні реакції аж до шоку

Відео: Що таке правець і як з ним боротися

профілактика правця

Імунізація проти правця: активна основна імунізація (повний захист на 10 років) після 3 разової ін`єкції (внутрішньом`язово в М. deltoideus, при антикоагулянтної терапії або геморагічному діатезі можна підшкірно) 0,5 мл Tetanustoxoida = правцевим вакцина (високоочищений, оброблений формальдегідом адсорбований на гидроксиде алюмінію правцевий токсин). Терміни імунізації: 1-й день, потім на 4-8 тижні і через 6-12 місяців. У новонароджених: починаючи з 3-го місяця, в цілому 3 щеплення: 1-а і 2-а з інтервалом в 4 тижні і 3-а на 2-му році життя + Diphtherie, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Тур В lnfanrix ®-IPV + Hib. Ревакцинація: через кожні 10 років життя після основної імунізації за допомогою 1 х 0,5 мл Tetanustoxoid, або дифтерійно-правцевий вакцини. Перед ревакцинацією можливе визначення антістолбнячних антитіл - ревакцинація при необхідності. Всі щеплення необхідно вносити в міжнародний щеплення паспорт.

При будь-якому пораненні завжди перевіряти наявність щеплень (щеплення паспорт).

При сумніві завжди проводити активну і пасивну профілактику. Будь-яку рану дуже ретельно очищати (редукує число бактерій).

При пораненнях у персон без імунізації проти правця активна і пасивна профілактика (одночасне введення Tetanustoxoid і правцевого імуноглобуліну) 0,5 мл Tetanol і 250 IE Tetagam внутрішньом`язово в контралатеральні поверхні тіла (при неможливості достатньої хірургічної обробки рани, запущених ранах і поширених опіках 500 IE Tetagam Ініціальний і при поширених опіках через 36 годин 250 IE Tetagam), потім з інтервалом в 4-8 тижнів і 6-12 місяців повторні аплікації Tetanol (для основної імунізації) якщо вводилися 500 IE Tetagam додатково через 3 місяці аплікація Tetanol.

При пораненнях у персон з незакінченою імунізацією від правця: якщо після 1-й щеплення пройшло менше 2 тижнів - 250 IE Tetagam. Якщо більше 2 тижнів - активна і пасивна іммунізація- якщо після 2-ї щеплення менше 2 тижнів - 250 IE Tetagam, якщо більше 2 тижнів - немає необхідності в терміновій щеплення, нормальна імунізація з інтервалом в 6-12 місяців після 2-ї щеплення з 0,5 мл Tetanol (нормальна основна імунізація).

Якщо після останнього щеплення більше року - активна і пасивна профілактика (якщо поранення більше 24 годин тому), в інших випадках тільки Tetanol (нормальна основна імунізація). При пораненні у персон з повною імунізацією: останнє щеплення менше 5 років тому: немає необхідності в імунізації.

Якщо останнє щеплення від правця більше 5 років тому і глибокі, забруднені рани: 0,5 мл Tetanol (= ревакцинація), при не дуже забруднених ранах, тільки після 10 років. При пораненні у персон з відомим імунним дефектом або імуно-суппрессівной терапією завжди з Tetanol + Tetagam.