Правець - епідеміологія
Правець (Tetanus)
Етіологія
Збудники правця - клостридії є рухомими анаеробами. Потрапляючи в несприятливі умови, вони утворюють спори. Вегетативні форми клостридий правця малостійкі і гинуть при кип`ятінні протягом 3 хв. Спори правця, навпаки, відрізняються високою резистентністю до високої температури, висихання і впливу дезінфікуючих засобів. При кип`ятінні вони гинуть тільки через 30- 50 хв. Вегетативні форми збудників правця виробляють специфічний екзотоксин, який складається з Тетаноспазмін з властивостями нейротоксин і тетаногемолізін, розчиняє еритроцити. Правцевий токсин є найсильнішим бактеріальним отрутою, який за токсичністю поступається тільки бутулініческому токсину.
Правцеві клостридії - сапрофіти тварин і людини, що мешкають в кишечнику. Вони широко поширені в грунті, гної, пилу, куди потрапляють з виділеннями тварин і людини.
Відео: д.м.н. Г.Б. Кіріллічева "Екологічний і епідеміологічний аспекти вакцинації і иммуномодуляции"
Епідеміологія
Потрапляючи разом з випорожненнями тварин і людини в грунт, правцеві збудники і їх спори можуть накопичуватися там у досить великих кількостях. Зараження правцем відбувається при забрудненні саден, подряпин, проколів і розтрощених ран землею, пилом, фекаліями тварин. В умовах анаеробіозу в тканинах створюється сприятливий грунт для розмноження збудника. Правець зустрічається також при пологах вдома, кримінальних абортах, опіках, укусах тварин і відмороженнях.
Хворіють на правець частіше жителі сільської місцевості. Підйом захворюваності спостерігається влітку. Захворюваність на правець зростає у воєнний час в зв`язку з підвищенням травматизму. Під час Великої Вітчизняної війни завдяки активній імунізації захворюваність на правець значно знизилася.
патогенез
Розмножуючись в організмі, клостридії правця виробляють екзотоксин, який з потоком крові і по периферичних нервах досягає спинного і довгастого мозку. В результаті поразки рухових центрів порушується функція гальмівних синапсів. Виникає постійне тонічне скорочення м`язів, посилюється клонічними судомами. Смерть може наступити під час клонічних судом в результаті паралічу дихання або серцевої діяльності.
клініка
Інкубаційний період триває від 5 до 14 днів з коливаннями від 2 днів до 1 міс. Чим він коротший, тим важче протікає захворювання. У продромальному періоді іноді з`являються болі, що тягнуть в рані, посмикування м`язів навколо неї, занепокоєння. Розрізняють легкі, середньої тяжкості і важкі форми правця. Хвороба починається з характерного судомного скорочення жувальної мускулатури - тризму, в результаті чого хворий не може відкрити рот, жувати, розмовляти. Швидко приєднуються судорожні скорочення мімічної мускулатури. Рот розтягується, брови піднімаються, на лобі утворюються глибокі морщіни- особа застигає в нерухомій іронічній посмішці (сардонічний сміх) (рис. 31). Тонічні судоми поширюються на м`язи шиї, спини, живота і кінцівок. Хворий вигинається дугою і спирається на ліжко тільки потилицею і п`ятами, розвивається опистотонус (рис. 32). Шкіра тулуба волога в зв`язку з профузним потовиділенням. Тонічні скорочення дихальних м`язів можуть викликати розлад дихання, з`являються задишка, ціаноз і може наступити смерть від асфіксії. М`язи живота напружуються, здаються твердими, як дошка. Судоми тривають від кількох секунд до кількох хвилин, частота їх залежить від тяжкості хвороби. При легких формах вони спостерігаються не частіше 1-2 разів на добу, при важких - повторюються майже безперервно.
Відео: Червонська Г. П. - ЩЕПЛЕННЯ - Міфи і Реальність
Мал. 31. сардонічна сміх при правці (Валквіст).
Напади правця протікають болісно. Хворі страждають від болю, безсоння, переживають почуття страха- свідомість збережена. В результаті спазму мускулатури порушується акт ковтання, що разом з тризмом призводить до зневоднення і голодування. Порушуються сечовипускання і дефекація. У зв`язку з підвищеною рефлекторною збудливістю судоми можуть посилюватися під дією зовнішніх подразників (дотик, рух повітря, шум, яскраве світло).
Температура нормальна або субфебрильна. У крові відзначаються лейкоцитоз і підвищена кількість молочної кислоти.
Мал. 32. Правець. Характерна поза хворого при судомах. Опістотонус.
Дуже важкий перебіг правець, що виникає у жінок після пологів на дому і кримінальних абортів, а також у новонароджених в разі порушення вимог асептики при перев`язці пуповини.
Крім описаного гострого перебігу правця, розрізняють наступні його форми: 1) блискавичну, при якій через 1-2 діб. настає смерть від паралічу дихальних м`язів-2) подострую, коли нетривалі судоми виникають через великі проміжки часу-3) місцевий правець, при якому м`язові судоми спочатку виникають навколо рани.
Тривалість хвороби (в залежності від тяжкості перебігу) 2-4 тижні. Приблизно на 17-18-й день хвороби повністю припиняються клонічні судоми, а на 22-25-й день знижується тонічне напруження м`язів.
Ускладнення.
Частими ускладненнями при правці є бронхіти, бронхопневмонії, пневмонії. Можливі розриви м`язів, вивихи, переломи кісток.
лікування
Специфічне лікування правця полягає у внутрішньом`язовому введенні 100 000-200 000 ME антитоксичної протиправцевої сироватки дорослим, 20 000-40 000 ME - новонародженим, 80 000- 100 000 ME - дітям більш старшого віку. Сироватку вводять в підігрітому вигляді після десенсибілізації (див. С. 93). За 30 хв до цього роблять внутрішньом`язової ін`єкції 0,5 мл адсорбованого правцевого анатоксину. Повторні введення анатоксину здійснюють через 3-5 днів 3-4 рази.
Крім кінської протиправцевої сироватки хворим можна вводити сироватку крові донорів, імунізованих адсорбованим правцевим анатоксином, або людський протиправцевий імуноглобулін. Обов`язкова хірургічна обробка ран, в тому числі заживших до моменту хвороби. Перед обробкою рани в окружності її вводять від 3000 до 10 000 ME протиправцевої сироватки. З нейроплегических засобів показані аміназин (1-2 мл 2,5% розчину), промедол (1,5 мл 2% розчину), скополамін (0,5-1 мл 0,05% розчину) димедрол (3 мл 1% розчину) . З перерахованих препаратів готують суміш і вводять за схемою: хлоралгідрат - літична суміш - хлоралгідрат і т.д., чергуючи кожні 3-3,5 год.
Дітям дози ліків знижують відповідно до віку.
Для попередження ускладнень призначають антибіотики. У важких випадках застосовують апарат для штучного дихання. Для усунення зневоднення і ацидозу внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду (до 1500 мл), ощелачивающие розчини типу Рінгера - Локка (до 1000 мл) і 7% розчин натрію лактату (500-700 мл), плазму крові, поліглюкін і ін.
Для нормалізації серцево-судинної діяльності рекомендуються мезатон, строфантин, корглікон. Для поліпшення дихання застосовуються інгаляції кисню, цититон в дозі 0,5-1 мл під шкіру і ін.
Хворого поміщають в окрему палату, завішують вікна і двері. Необхідно дотримуватися тиші. Підкладнесудно має бути гумове.
Їжа рекомендується рідка, висококалорійна. При скруті відкривання рота і порушення ковтання хворим дають їжу через тонкий зонд, введений в шлунок через ніс на тлі медикаментозного сну.
Профілактика та заходи боротьби
Одним з головних профілактичних заходів по боротьбі з правець поряд з активно-пасивної профілактикою при травмах і пораненнях є активна імунізація. Проводять її адсорбованим правцевим (АС) анатоксином підшкірно в дозі по 0,5 мл двічі з інтервалом 30-40 днів.
Ревакцинацію здійснюють через 9-12 міс. одноразовим підшкірним введенням 0,5 мл анатоксину. Другу і третю ревакцинації проводять з інтервалом від 5 до 10 років в тому ж дозуванні. Активну імунізацію проти правця проводять частіше в поєднанні з іншими вакцинами (АКДС, АДС Табта і ін.). При наявності ран необхідні ретельна їх ревізія і хірургічна обробка з видаленням сторонніх тіл і некротизованих тканин. Перед обробкою рани в окружності її вводять протиправцеву сироватку в кількості 3000-10 000 ME. З профілактичною метою у всіх випадках можливого правця (при пораненнях, опіках і відмороженнях II і III ступеня, пологах вдома і позалікарняних абортах, операції на шлунково-кишковому тракті і ін.) Щепленим вводять тільки 0,5 мл правцевого анатоксину. Не потрібно також вводити сироватку, якщо після першої ревакцинації правця пройшло не більше 6 міс., А після другої - не більше 1 року.
Чи не щепленим дітям і дорослим вводять 1 мл очищеного адсорбованого анатоксину, а після внутрішньошкірної проби за допомогою іншого шприца і в іншу ділянку тіла - очищену протиправцеву сироватку в дозі 3000 ME підшкірно. Надалі вводять тільки анатоксин за звичайною схемою. Замість протиправцевої сироватки можна застосовувати імуноглобулін в дозі 3 мл.
Крім того, профілактика правця полягає в боротьбі з травматизмом, хірургічної обробки ран, асептичному прийомі пологів і проведенні абортів, а також імунізації вагітних жінок проти правця в районах з підвищеною захворюваністю їм і проведення санітарно-освітньої роботи серед населення.
