Анамнез, обстеження і оцінка підвищеного рівня лужної фосфатази - лужна фосфатаза, підвищення активності

АНАМНЕЗ ПІДВИЩЕНОГО РІВНЯ лужноїфосфатази

Як вже зазначалося раніше, у більшості хворих з високими рівнями лужноїфосфатази відсутні вказівки на будь-які порушення в анамнезі і явна клінічна причина цієї зміни. З`ясування анамнезу хворого повинно проводитися з урахуванням безпосередньо тих порушень, які можуть протікати з гіперфосфатаземія (див. Табл. 2).

фізикальне обстеження

Встановити причини підвищення активності лужної фосфатази при звичайному фізикальному обстеженні складно або неможливо. Тому під час обстеження велике значення має ретельний пошук симптомів тих захворювань, які призводять до підвищення рівня лужної фосфатази. Ці симптоми перераховані в табл. 3.

Таблиця 3. Клінічні симптоми захворювань, які можуть викликати підвищення активності лужної фосфатази

ОЦІНКА

Найчастіше клініцист стикається з підвищенням активності лужної фосфатази при рутинному біохімічному дослідженні. Хворий може піддаватися цим дослідженням як в порядку щорічного профілактичного обстеження, так і з приводу іншого клінічної проблему. Визначення активності лужної фосфатази включають в план обстеження з метою виявлення непередбачених захворювань печінки і кісток, проте в силу цілого ряду причин можливості цього діагностичного методу обмежені. По-перше, він не є специфічним ні для одного захворювання. Отже, перед клініцистом в разі виявлення підвищеної активності лужної фосфатази встають додаткові проблеми. По-друге, при ототожненні всіх хворих з будь-яким певним захворюванням метод взагалі не є чутливим. Як обговорювалося раніше, багато осіб із захворюваннями, найбільш часто протікають з підвищенням рівня лужної фосфатази, мають нормальну активність ферменту. Нарешті, захворювання, які найбільш завзято асоціюють з підвищенням рівня лужної фосфатази, в загальній масі населення зустрічаються дуже рідко.

Ці чинники призвели до того, що багато лікарів ігнорують факт несподіваного виявлення невеликого підвищення рівня лужної фосфатази або розглядають його як «лабораторну помилку», «знаходиться на межі норми» або «клінічно незначний». В одній з робіт при вивченні результатів оцінки підвищених рівнів лужної фосфатази, отриманих під час багатопрофільного біохімічного дослідження, було виявлено, що 52% випадків були розцінені лікарями як «нормальні», 20% не отримали взагалі ніяких коментарів в карті спостереження хворого і лише 28% були (розцінені як патологічні. з тих випадків, які були відзначені як патологічні, з приводу 1/3 з них не було зроблено ніяких пояснювальних позначок в карті спостереження і подальші дослідження не проводілісь- з приводу 1/3 були зроблені пояснюючі нотатки в карті спостереження і 1/3 випадків послужила приводом для повторного дослідження. з 118 випадків значного підвищення активності лужної фосфатази в цьому дослідженні тільки один привів до постановки нового діагнозу вірусного гепатиту. у другому дослідженні, зробленому з тією ж метою, 42% випадків підвищення рівня лужної фосфатази були інтерпретовані як клінічно незначущі, 32% не отримали пояснення, 9% зажадали повторних досліджень, результати яких виявилися нормальними, і в 4% при повторних дослідженнях було нодтверждено підвищення активності лужної фосфатази.

Створюється враження, що звичайна реакція лікаря на підвищення рівня лужної фосфатази, виявлене при рутинному багатопрофільному біохімічному дослідженні, полягає в тому, що він необґрунтовано відкидає цей факт. Чи можна цю інформацію використовувати з великим ефектом? Кілька шляхів до цього пропонується в представленому алгоритмі (мал.). Пропоновані етапи діагностики повинні бути індивідуалізовані для кожного хворого на основі інформації про хворого, якою володіє лікар, а також особливостей захворювання, ризик якого найбільш великий в даному випадку.

Перший етап полягає в рішенні, чи потрапляє хворий в групу, для якої рекомендовані для дорослих кордону активності лужної фосфатази неприйнятні. Жінки молодше 20 років, вагітні або народжували менше місяця назад, а також чоловіки віком до 30 років мають рівні лужноїфосфатази, що перевищують верхні межі норми для здорових дорослих.

Схема діагностичного підходу в разі збільшення активності лужної фосфатази.

На другому етапі необхідно розглянути всі лікарські препарати, які отримує хворий. Підвищення рівня лужної фосфатази викликають більш ніж 200 лікарських засобів (див. Табл.1). Якщо один з прийнятих хворим препаратів підозрюється в якості причини підвищення рівня лужної фосфатази, підтвердити це враження може пробна скасування препарату. З огляду на ризик пошкодження печінки препарат, що викликає підвищення активності лужної фосфатази, мабуть, краще скасувати.

Третій етап полягає у вивченні анамнезу і результатів фізикального обстеження, особливу увагу при цьому приділяють описаних вище симптомів. Якщо на підставі вивчення індивідуальної карти хворого адекватного пояснення результатів лабораторного дослідження знайти не вдається, слід повторно викликати хворого для подальшого опитування і обстеження. Правильно проведене опитування хворого та фізикальне обстеження можуть уберегти хворого від подальшого обстеження або, навпаки, вказати на важливий, пропущений раніше діагноз.

Слід ретельно вивчити результати визначення при багатопрофільному біохімічному дослідженні інших показників. Підвищено чи результати визначення інших функціональних печінкових проб? Підвищено чи рівень сироваткового кальцію? Чи вказують азот сечовини і креатиніну на порушення функції нирок? Підвищено чи рівень тироксину?
Крім того, важливо оцінити ступінь підвищення рівня лужної фосфатази. Чим вище рівень, тим більше він значущий. Рівень, що становить ЗХВРП, свідчить про хвороби, навіть якщо її симптоми поки відсутні.

Рівень лужної фосфатази в межах від 1-1,5хВРП зустрічається часто і в більшості випадків не є патологічним. Якщо в одному дослідженні результати потрапляють в ці незначно підвищені межі, наступним кроком повинно бути повторення аналізу. Повторне дослідження слід проводити натще, і фахівець, що проводить забір проби крові, не повинен залишати джгут більш ніж на 30 з перед тим, як брати пробу. Якщо результати другого дослідження потрапляють в нормальні рекомендовані межі, подальше обстеження не показано. Якщо ж при другому дослідженні результат потрапляє в межі 1-1,5ХВРП, цього зазвичай досить для того, щоб повторити дослідження ще раз, через певний час, щоб простежити динаміку цього показника. Потім можна з упевненістю записати в індивідуальній карті хворого: «Підвищення рівня лужної фосфатази неясної етіології». Не слід нехтувати результатами дослідження як «клінічно незначущі», коли клінічне їх значення просто не встановлено.

Якщо рівень лужної фосфатази достовірно вище 1,5хВРП і цього немає пояснення, призначають подальше обстеження. Визначення активності лужної фосфатази повторюють натщесерце. У той же час слід визначити будь-якої з ізоферментів лужноїфосфатази або ГТП, щоб знати, яка з фракцій лужноїфосфатази підвищена (кісткова або печінкова). У частини хворих виробляють інші аналізи крові: дослідження на предмет виявлення мононуклеозу, вірусного гепатиту, визначення функціонального стану щитовидної залози, визначення активності амілази, загальний аналіз крові і визначення змісту в плазмі фосфору і кальцію.

Якщо результати дослідження крові вказують на підвищення печінкової фракції лужної фосфатази, наступний крок полягає в візуалізації гепатобіліарної системи. Можуть використовуватися ультразвукове дослідження, комп`ютерна томографія або радіоізотопне сканування. Кожна з методик має свої переваги, їх (вибір повинен здійснюватися з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

Якщо результати дослідження крові вказують на підвищення кісткової фракції лужної фосфатази, ймовірними причинами можуть бути лише невелике число захворювань. При рентгенографії кісток тазу і стегна часто виявляються зміни, характерні для хвороби Педжета або остеомаляції. Екстракція з сечею гідроксипроліну при цих захворюваннях теж зростає. Метастази пухлини в кістки найкраще видно при скануванні кісток. Гиперпаратиреоз діагностується за допомогою, імунологічного методу визначення ПТГ.

Пропонований підхід до оцінки підвищеного рівня лужної фосфатази призводить до наступних трьох бажаних результатів: невелика кількість хворих, які страждають певними захворюваннями, можна відрізнити від великої групи здорових, хворі з невисоким ризиком захворювань печінки і кісткової системи не будуть піддаватися непотрібного обследованію- лікар матиме користь від ретельного обмірковування клінічної проблеми, а не стане необгрунтовано відкидати несподівані результати лабераторних досліджень.