Багатоплідна вагітність

За опублікованими даними, частота спонтанних багатоплідних вагітностей найбільша серед представників негроїдної раси і індійців, трохи нижче вона серед уродженців Північної Європи, найменша - представників монгольської раси.

Багатоплідна вагітність становить в Бельгії 1 випадок на 56 пологів, в США серед афроамериканців - 1:70, серед білих - 1:88, в Італії - 1:86, в Греції - 1: 130, в Японії - 1: 150, в Китаї - 1: 300. Різниця залежить в основному від частоти двуяйцових двійнят. Частота спонтанних трійнят становить в США 1 на 862 пологів, четверо - 863 пологів. На частоту однояйцевих двійнят расові і спадкові чинники не впливають (3-5: 1000). Частота двійнят за даними УЗД в 12 тижнів. вагітності (3-5%) значно вище, ніж в більш пізні терміни. Частина багатоплідних вагітностей перетворюється в одноплідні за рахунок зникнення другого плода. Хоча частота спонтанного многоплодия не змінюється, в цілому вона зростає внаслідок все більшого поширення сучасних методів лікування безпліддя - стимуляції овуляції кломіфену та гонадотропином і екстракорпорального запліднення. Двійнята народяться в 2,5% пологів, але становлять 20% новонароджених з дуже низькою масою тіла.

Причини багатоплідної вагітності

Виникнення однояйцевих двійнят від генетичних факторів не залежить. Багатоплідність частіше спостерігається починаючи з 3-й вагітності, у жінок більш старшого віку з обтяженої багатоплідністю спадковістю. Воно виникає в результаті одночасного дозрівання в яєчнику декількох фолікулів. Описано і наявність двох яйцеклітин в одному фолікулі як спадково обумовлений фактор многоплодия. У схильних до багатоплідної вагітності жінок підвищений рівень гонадотроніна. Разнояйцовие многоплодие часто спостерігається у жінок, які лікувалися від безпліддя.

Зрощені двійні (сіамські близнюки) зустрічаються з частотою 1 випадок на 50 000 пологів. Мабуть, вони виникають в результаті щодо пізнього поділу заплідненої яйцеклітини або розвитку двох окремих ембріонів в одному плодном, міхурі. Останнє часто призводить до загибелі плодів внаслідок змішування пуповин і стискання їх судин. Прогноз для живонароджених зрощених двійнят залежить від можливості хірургічного поділу загальних життєво важливих органів. За локалізацією зрощень розрізняють торакоомфалопагов (28%), торакопагов (18%), омфалопагов (10%), краніопагов (6%) і неповне подвоєння (10%). Серед зрощених близнюків переважають дівчинки.

Можна припустити, що виникнення двійнят з великою різницею в розмірах плодів іноді пояснюється сверхоплодотвореніем, т. Е. Заплідненням ще однієї яйцеклітини в результаті нового статевого акту при наявності в організмі раніше заплідненої яйцеклітини, або суперфетація - заплідненням і подальшим розвитком яйцеклітини при наявності вже розвивається в матці плоду.

Відео: National Geographic. В утробі матері Багатоплідна вагітність

Діагностика багатоплідної вагітності

Діагноз багатоплідної вагітності передбачається на підставі розміру матки, що перевищує термін вагітності, вислуховування серцебиття двох плодів, підвищення рівня сироваткового а-фетопротеїну і людського хоріонічного гонадотропіну і підтверджується УЗД. У 90% випадків многоплодие діагностується до пологів.

Монозиготні і дизиготні двійні. Визначення одно- або двуяйцовой природи двійнят становить інтерес для подальшого вивчення вплив спадкових, середовищних факторів на розвиток і їх роль в генезі захворювань. Різностатеві двійні завжди разнояйцовие. У одностатевих двійнят при народженні слід ретельно оглядати плаценти. Пізніше судити про те, чи є двійня одно- або двуяйцовой, можна на підставі фізичних характеристик, докладного вивчення антигенів еритроцитів, антигенів головного комплексу гістосумісності, індивідуальних особливостей ДНК. Однак і однояйцеві близнюки можуть відрізнятися фізичними характеристиками і пізнавальними здібностями, так як неоднакові умови їх розвитку в матці, мітохондріальний геном, модифікації посттрансляційних генних продуктів, експресія ядерних генів у відповідь на середовищні фактори (наприклад, харчування).

Огляд плаценти. При наявності двох окремих плацент, що має місце в 75% випадків, двійня завжди діхоріальная, але необов`язково двуяйцовая, так як в процесі її розвитку, починаючи зі стадії першого поділу або морули, можуть виникнути не тільки два амніону, а й два хоріона і навіть дві плаценти. Діхоріальнимі і діамніотіческімі є третина однояйцевих двійнят.

Єдина зовні плацента буває як у однояйцевих, так і у двуяйцових двійнят, однак при ретельному вивченні виявляється, що у двуяйцових двійнят два хоріона, які перетинаються між місцями прикріплення пуповини, і два амніону. Окремі чи злиті діхоріальние плаценти можуть бути неоднаковими за розміром. Плід, прикріплений до меншої плаценті або меншої частини загальної плаценти, зазвичай має менший розмір, а іноді і пороки розвитку. При істинної монохоріальний можна припускати, що двійня однояйцевих. Така двійня зазвичай має два амніону, але плацента у неї одна.

Багатоплідна вагітність привертає до багатоводдя, блювоті вагітних, гестозу, допологового вилиття навколоплідних вод, предлежанию судин, оболонкові прикріплення пуповини, аномальному (тазовому) предлежанию, передчасних пологів. Плоди, що народжуються другими, більш схильні до гіпоксії і хвороби гіалінових мембран. У двійнят, переважно однояйцевих, може мати місце фетофетальная трансфузія. У них частіше, ніж у одиночних плодів, зустрічаються затримка внутрішньоутробного розвитку та вроджені вади. Останні пов`язані із здавленням в матці (вроджений вивих стегна), судинними повідомленнями з емболізацією (атрезія клубової кишки, поренцефалія, аплазія шкіри) або без неї (акардія) і невивченими факторами, супутніми многоплодию (зрощені двійні, аненцефалія, міеломенінгоцеле).

У однояйцевих двійнят часто спостерігаються аномалії судин плаценти. У монохоріальний плаценті вони зазвичай утворюють анастомози, в тому числі артеріоартеріальние, веновенозний, артеріовенозні, іноді вельми химерні. До дисбалансу і недостатнього кровопостачання будь-якого з плодів це зазвичай не призводить. Кровотік в артеріоартеріальних анастомозах переважає над кровотоком в венах, і кров легко переміщується з судинного русла одного плоду в судинне русло іншого. Веновенозний анастомози дають ту ж картину, але зустрічаються рідше. Поєднання артеріовенозних і веновенозний анастомозів спостерігається при акардіі. Цей рідкісний (1 випадок на 35000 пологів) летальний порок розвитку виникає внаслідок збочення кровотоку в артеріях плода. Для усунення серцевої недостатності у життєздатного плода руйнують анастомоз лазером або проводять внутрішньоутробну оклюзії судин пуповини плода з акардіей. У рідкісних випадках багатоплідної вагітності є одна пуповина, від якої вище місця прикріплення до плаценти відходить друга. Плід, якому вона належить, зазвичай має вади розвитку і гине внутрішньоутробно. Для монохоріальних двійнят характерна велика різниця в розмірах.

Відео: Багатоплідна вагітність | Фактори ризику. Зачаття близнюків

При синдромі фетофетальной трансфузии під час багатоплідної вагітності у одного плода має місце одномоментна або постійна крововтрата в вени іншого. У плода-реципієнта розвивається поліцитемія, у плода донора - анемія. Останній відстає у внутрішньоутробному розвитку. Як правило, при постійній крововтраті різниця між плодами в рівні гемоглобіну сягає 4 г / л, в масі тіла - 20%. Для фетофетальной трансфузии характерно многоводие. Для порятунку життя плоду-донору може відразу після народження знадобитися переливання крові, а плоду-реципієнта - часткове обмінне переливання крові. При внутрішньоутробної загибелі імацерації плоду-донора надходження його багатою тромбопластином крові в кровотік реципієнта може призвести до загибелі останнього внаслідок дисемінованоговнутрішньосудинного згортання і генералізованого тромбозу дрібних артеріол згустками фібрину. Щоб врятувати обох плодів або хоча б одного з них, матері призначають дігоксин, проводять аспірацію навколоплідних вод при багатоводді, лазерне або фетоскопічного руйнування анастомозу, а іноді і виборче припинення розвитку одного з плодів.

Постнатальная ідентифікація. При вирішенні питання, чи є двійня однояйцеві, спираються на наступні фізичні критерії:

однояйцеві двійні завжди одностатеві;
багато рис, в тому числі особливості вушних раковин і зубів, у них подібні не менш, ніж симетричні структури у одного і того ж людини;
їх волосся однакові за кольором, фактурі, наявності або відсутності завитків і розподілу;
колір очей не відрізняється навіть по відтінку;
шкіра має однаковий колір і фактуру (проте невуси можуть мати різну форму і розташування);
стопи і долоні однакові за формою і розміром;
антропометричні показники подібні.

прогноз

При багатоплідній вагітності ускладнення і передчасні пологи спостерігаються частіше. Перинатальна смертність у монохоріальних двійнят відносно висока, але неонатальна смертність не відрізняється від такої у новонароджених з тією ж масою тіла від одноплодной вагітності. Оскільки багатоплідна вагітність часто закінчується передчасними пологами, в цілому многоплодие супроводжується відносно високою неонатальної смертністю. Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 4 рази вище, ніж при одноплодовій. При моноамніотіческая двійнятах часто пуповини переплутуються і плоди гинуть від асфіксії. У пологах при багатоплідній вагітності ризик гіпоксії теоретично вище для другого плода, так як після народження першого плода може відокремитися плацента, ослабнути сутички або розпочатись закриття шийки матки. Крім того, у другого плода нерідко спостерігається тазове передлежання або обвиття пуповиною. В постнатальний період діти з масою тіла менше відповідної гестації схильні гіпоглікемії. Помітна різниця антропометричних показників між монохоріальнимі близнюками зазвичай згладжується до б-місячного віку. Багатоплідна вагітність чотирма плодами і більш супроводжується надзвичайно високим ризиком їх загибелі, тому розвиток 2-3 з них переривають шляхом трансабдоминальной інтраторакального ін`єкції хлористого калію. При однояйцевих двійня висока ймовірність внутрішньоутробної загибелі одного плоду, церебрального паралічу та затримки психомоторного розвитку у вижив плода.

Відео: Багатоплідна вагітність ACOG

ведення

Завдяки пренатальної діагностики акушер і педіатр мають можливість в разі багатоплідної вагітності підготуватися до появи на світло новонароджених групи ризику і забезпечити ретельне спостереження під час пологів, в ранній неонатальний період, коли екстрена допомога може знадобитися в зв`язку з асфіксією або синдромом фетофетальной трансфузии. Показання до переливання крові при важкій анемії у плода-донора або часткового обмінним переливання крові при поліцитемії у плода-реципієнта оцінюються виходячи з клінічної ситуації.