Неправильне положення плода

Термін «неправильне положення плода» має на увазі будь-яке його положення, крім поздовжнього в потиличній передлежанні (тазове, лицьове, лобне передлежання). У формуванні неправильного положення плода беруть участь як фетальні, так і материнські фактори. Найбільш частий варіант неправильного положення - поздовжнє в тазовому передлежанні.

тазове передлежання

Неправильне положення плода вважають тазових, коли в сторону таза звернені сідниці або нижні кінцівки плода. Частота такого предлежания - 4%. До 28-го тижня гестації воно властиво 25% плодів. У міру зростання плід переходить в головне передлежання, що найбільш відповідає формі матки. До 34-му тижні гестації більшість плодів знаходиться в поздовжньому положенні і потиличній передлежанні.

Етіологія

Основний фактор, що призводять до тазового предлежанию, - недоношеність. Близько 20-30% дітей, що народилися в результаті одноплодной вагітності в тазовому передлежанні, мають низьку масу при народженні (менше 2500 г). Проте структурні аномалії плода (наприклад, гідроцефалія) можуть обмежувати його здатність до потиличного предлежанию. При тазовому передлежанні поширеність структурних аномалій перевищує 6%, що в 2 рази вище, ніж при головному передлежанні. Інші етіологічні чинники включають аномалії матки (наприклад, дворога матка), багатоплідність, передлежання плаценти, багатоводдя, вузький таз і новоутворення в малому тазі, що перекривають родовий канал.

Класифікація

Виділяють три основних види тазового неправильного положення плода: сідничне, сіднично-ножне і піхвах. При сідничному передлежанні обидві ніжки дитини зігнуті в тазостегнових суглобах і розігнуті в колінах, а при сіднично-ножном - обидві ніжки дитини зігнуті в тазостегнових суглобах і одна або обидві - в колінних (положення «сидячи на корточках"). При ножному передлежанні одна або обидві ніжки дитини розігнуті в тазостегнових суглобах і одне або обидва коліна або обидві стопи розташовані нижче рівня сідниць. На певний час пологів 65% тазових передлежання стають чисто сідничний, 25% - сіднично-ножними і 10% - ножними.

Відео: Головне і тазове передлежання плода що робити. Вправи при тазовому передлежанні при вагітності

діагностика

Діагноз тазового передлежання часто заснований на застосуванні прийомів Леопольда, коли щільну головку плода пальпують в дні, а більш м`який тазовий кінець займає нижній матковий сегмент над симфізом. При сідничному передлежанні під час пологів через піхву вдається пропальпувати сідниці, анус, крижі і сідничні горби плода, при сіднично-ножном - сідниці, стопи і щиколотки, а при ножному - одну або обидві стопи. Для встановлення діагнозу неправильного положення плода потрібно УЗД.

ведення вагітності

Виняток аномалій плода і матки. Якщо до 34-го тижня вагітності є підозра на тазове передлежання, з метою виявлення міоми, аномалій розвитку матки або структурних аномалій плода слід вивчити результати всіх попередніх досліджень. Потім жінку необхідно направити на УЗД.

Зовнішній поворот на голівку - процедура, під час якої акушер під ультразвуковим контролем руками зовні повертає плід, щоб він перекинувся в головне передлежання. Зовнішній поворот на голівку допустимо перед терміновими пологами до початку родової діяльності. Поворот не проводять до 36-37-го тижня вагітності, оскільки недоношена плід часто спонтанно повертається в тазове передлежання. Процедуру слід виконувати в стаціонарі, обладнаному для екстреного кесаревого розтину, оскільки існує невеликий ризик виникнення відшарування плаценти і компресії пуповини. У зв`язку з ймовірністю екстреної операції, пацієнтка повинна утримуватися від прийому їжі протягом 8 год перед поворотом. Крім того, заздалегідь необхідно забезпечити внутрішньовенний доступ. Протипоказання до повороту плода на голівку: матково-плацентарна недостатність, плацентарний передлежання, погіршення стану плода, гіпертензія, ЗВУР, маловоддя і рубець на матці. З першого разу поворот вдається здійснити в 35-76% випадків. Хоча зовнішній поворот плода на голівку знижує частоту кесарева розтину, на показник перинатальної смертності він ніяк не впливає. Тільки 2% перевернутих плодів до моменту пологів знову повертаються в тазове передлежання.

ведення пологів

Пологи при неправильному положенні плода через природні родові шляхи. До публікації результатів рандомізованих досліджень, де було показано, що пологи при тазовому передлежанні не супроводжуються зростанням перинатальної смертності в порівнянні з плановим проведенням кесаревого розтину, вагінальне розродження здійснювали тільки в деяких центрах і тільки за суворими критеріями. У більшості установ тазове передлежання вважають показанням до кесаревого розтину, що обумовлено ризиком випадання петель пуповини, обмеження наступної голівки, асфіксії при народженні і родової травми.

Критерії, необхідні для вагінального розродження при тазовому неправильному положенні плода

Сідничне або сіднично-ножне передлежання.

Термін вагітності більше 36 тижнів.

Передбачувана маса плода 2500-3800 р

оловка в зігнутому положенні.

Нормальні розміри таза за даними рентгенографічній пельвіометріі або анамнезу (пологи великим плодом).

Відсутність інших показань до кесаревого розтину.

присутність анестезіолога.

Досвідчений акушер-гінеколог.

Присутність асистента для направлення головки в бік тазу.

Оскільки при тазовому передлежанні кесарів можуть перешкоджати володіння навичками виконання допомоги при тазовому неправильному положенні плода залишається актуальним. Після того як плід народився до пупка, проводять нізводящее тракцию до появи в статевої щілини кутів лопаток. Після їх народження кожне плече виводять за допомогою умивательного руху уздовж грудної клітини так, що в порожнині тазу залишається тільки головка. Після народження плічок пальцем, введеним в рот плода, головку утримують в зігнутому положенні. Вказівним і середнім пальцями іншої руки захоплюють плечовий пояс плоду. Тракції проводять зовнішньої рукою спочатку вниз і на себе, потім вгору. Деякі акушери використовують щипці Пайпера, і цей метод супроводжується мінімальною травматизацією плода.

Кесарів розтин

Під час пологів у тазовому неправильному положенні плода останньої народжується найбільша частина - голівка плода. Якщо плід недоношений, то його живіт (у недоношених він набагато менше головки), ніжки і тулуб можуть народитися через неповністю розкриту шийку матки, через що подальша головка затримується, у плода розвивається асфіксія і зростає ризик виникнення родової травми. Недоношена плід в тазовому передлежанні - показання до кесаревого, що пов`язано з невідповідністю розмірів голівки і живота. В даний час кесарів при тазовому передлежанні виконують як при недоношеному, так і при доношенном плоді, але якщо не приділити належної уваги народженню ручок і головки, ризик виникнення значної травми все одно зберігається.

Ускладнення і результат

Відео: wrong position: Неправильне / поздовжнє положення плоду

Навіть при оптимальній тактиці перинатальна смертність при тазовому передлежанні становить близько 25 випадків на 1000 живонароджених (при пологах в головному передлежанні - 12-16 випадків). Якщо виключити недоношених дітей і дітей, народжених від багатоплідної вагітності, смертність при тазовому неправильному положенні плода все одно вище, ніж при потиличному. Фактори, що впливають на перинатальну захворюваність і смертність, включають летальні вроджені вади розвитку, недоношеність, родові травми і асфіксію. Остання частіше пов`язана з випаданням петель пуповини під час пологів або пережатием її подальшої головкою. Родова травма може статися при надмірних тракціях: Пошкодження плечового сплетення (параліч Ерба), глотки і печінки плода.

Лицьове передлежання плода

Лицьове неправильне положення - максимальний ступінь розгинання голівки, при якій предлежащей частиною служить особа плода. Частота складає один випадок на 500 пологів.

Етіологія

Етіологія лицьового передлежання точно не з`ясована. У пологах в потиличній передлежанні голівка плода згинається і потилицю стає провідною точкою. До факторів, що сприяють вступу головки в таз в розігнути стані, відносять недоношеність, багато пологів в анамнезі та вроджені вади плоду (наприклад, дифузний зоб).

Відео: 34 тиждень. Друга вагітність. Узі-скринінг. Косе положення плода

діагностика

Діагностика лицьового передлежання базується на результатах вагінального обстеження під час пологів, при якому можна пальпаторно визначити м`які тканини рота і носа плода, розташовані поруч зі скуластими кістками і очницями. Підтверджують лицьове передлежання за допомогою УЗД або рентгенографії. Оскільки при аненцефалії плід завжди знаходиться в особовому передлежанні, перш за все, слід виключити саме цей порок розвитку.

механізм пологів

Позицію при особовому неправильному положенні визначають по розташуванню підборіддя плода. У 60% випадків він звернений вперед, тоді як в 15% - поперечно і в 25% - до заду. Механізм пологів в особовому передлежанні подібним до того, при потиличному: головка вступає в поперечний розмір площини входу в таз своїм найбільшим розміром (від підборіддя до надбрівної дуги). У процесі пологів вона опускається в порожнину таза, робить внутрішній поворот і лицьова лінія переходить в прямий розмір площини виходу. При передньому виді лицевого передлежання пологи через природні шляхи неможливі. При необхідності для вилучення головки застосовують щипці (за умов для їх накладення), але не вакуум-екстрактор. Якщо підборіддя повертається назад, головка ще більше розігнутися нездатна і процес вигнання самостійно не завершиться. Таким чином, при повороті підборіддя назад, а також при поперечному положенні рекомендують кесарів розтин. Оскільки фінальний поворот підборіддя з поперечного повинне відбуватись за в результаті ефективних потуг матері, на цьому етапі використовують вичікувальну тактику. Приблизно в 50% випадків задній вид лицевого передлежання і поперечне лицьове передлежання спонтанно переходять в передній вид. Перинатальна захворюваність і смертність при пологах в особовому неправильному положенні, як спонтанних, так і в результаті накладення щипців, такі ж, як при потиличному передлежанні.

Інші види неправильного положення плода

Передлежання вважають лобовим, коли передлежачої частина обмежена очницями і великим роднічком. Цей вид передлежання виникає, коли головка трохи розгинається і займає проміжне положення між згинанням (потиличний передлежання) і переразгибанием (лицьове передлежання). Частота його формування становить один випадок на 1400 пологів. При лобовому передлежанні діаметром перед частини служить верхнезатилочно-підборіддя, який набагато більший за діаметр перед частини при особовому і потиличному передлежанні.

При лобовому передлежанні в зв`язку з його нестабільністю рекомендують вичікувальну тактику ведення пологів. Приблизно в 50-75% випадків за рахунок розгинання воно переходить в лицьове, а за рахунок згинання - в потиличний, і пологи закінчуються через природні шляхи. При стабільному лобному передлежанні природні пологи неможливі через великого діаметру перед частини, тому виконують кесарів розтин (крім випадків, коли плід невеликої або у жінки широкий таз). При цьому виді передлежання пологи часто бувають затяжними (30-50%) і супроводжуються аномаліями родової діяльності (30%). Як і при особовому передлежанні, накладення середніх щипців або вакуум-екстрактора і застосування методів повороту плода з лобного передлежання в потиличний протипоказані. Перинатальна захворюваність і смертність відповідають таким при потиличному передлежанні.

Складне передлежання виявляють при Пролабування кінцівок плода (зазвичай ручок) поряд з передлежачої частиною (головкою), після чого обидві частини одночасно вступають в порожнину таза. Таке передлежання частіше виникає при недоношеній вагітності. Частота випадання кисті або ручки вздовж перед частини становить один випадок на 700 пологів. У такій ситуації рекомендують вичікувальну тактику. Зазвичай випала частина не впливає на перебіг пологів. Якщо випадає ручка, слід поспостерігати, чи просувається вона разом з головкою. Якщо не просувається, її краще обережно заправити вгору в момент, коли головка просувається вниз в результаті тиску дна матки. При повному випаданні всієї кінцівки і поперечному неправильному положенні плода виконують кесарів розтин.