Важкі пологи

Відео: VLOG: Важкі пологи у Макі / Кесарів / Доля цуценят

Важкі пологи можуть відбуватися швидко, але частіше це довгий, виснажливий процес. У нормі розкриття шийки і просування плода носять прогресуючий характер і відбуваються протягом чітко визначеного періоду часу. Перевищення цього часового відрізку вважають патологічним ознакою важких пологів. Найчастіше бувають перші важкі пологи, але і повторнородящих не слід розслаблятися, їх можуть чекати другі пологи важче перших.

Відео: Важкі пологи

Чому трапляються важкі пологи?

Фаза, під час якої виникають порушення, і зміни кривої пологів можуть вказувати на потенційні причини дисфункціональних пологів.

Аномалії латентної фази пологів

У нормі латентна фаза пологів може тривати до 20 год у первісток і до 14 год - у повторнородящих. При перевищенні зазначеного часу її вважають пролонгованої. Причиною важких пологів можуть бути аномалії родової діяльності, раннє або надмірне призначення седативних або знеболюючих засобів, неправильне положення плоду або його розміри. Довгою, закритою і щільною шийці матки потрібно більше часу для згладжування і розширення, ніж м`якої і частково згладженої. Найімовірніше, за подовження латентного періоду відповідальна не тільки шийка матки. У багатьох випадках пролонгування латентної фази у пацієнток насправді виникають лише їх передвісники без розкриття шийки.

При нормальному подальшому перебігу пологів результат пролонгованої латентної фази зазвичай сприятливий для матері і плоду.

тактика

Пролонгований латентний період, викликаний передчасним або надмірним призначенням седативних або знеболюючих засобів, після припинення введення препаратів самостійно скорочується. Також допустимо призначення акушерського сну (відпочинку) за допомогою введення морфіну або аналогічних препаратів: якщо у жінки почалися пологи, вона прокинеться під час активної фази, а якщо у неї були провісники, скорочення матки припиняться.

Якщо поставлений діагноз пролонгованої латентної фази або є потреба у прискоренні пологів, слід віддати перевагу родостимуляции окситоцином. Для цього препарат розводять в 1000 мл фізіологічного розчину - 10 ОД на 1 мл розчину. Ряд протоколів передбачає інфузійне введення окситоцину. При необхідності введення низької дози швидкість інфузії становить 1-2 мОД / хв з поступовим збільшенням на 1-2 мЕД / хв кожні 15-40 хв до досягнення необхідної частоти та інтенсивності скорочень матки або максимальної дози, що дорівнює 20-40 мкЕД / хв. При необхідності більш високодозової інфузії стартова доза становить 6 мЕД / хв з поступовим збільшенням на 6 мЕД / хв кожні 15-40 хв до досягнення необхідної частоти та інтенсивності скорочень матки або максимальної дози, що дорівнює 40 мОД / хв.

Амніотомія (штучний розрив плодових оболонок) може бути частиною тактики ведення латентного періоду пологів. Процедура пов`язана з ризиком збільшення частоти виникнення хоріоамніоніта.

Аномалії активної фази пологів

Після розкриття шийки на 3 см швидкість подальшого розкриття значно збільшується. При швидкості розкриття в цій фазі, що не перевищує 1,2 см / год у первісток і менше 1,5 см / год у повторнородящих, діагностують уповільнення активної фази першого періоду. В кінці активної фази передлежачої частина просувається швидше і продовжує рух у другому періоді. При швидкості просування передлежачої частини менше 1 см / год у первісток і менше 2 см / год у повторнородящих діагностують уповільнення просування. Якщо протягом 2 год активної фази розкриття шийки матки не збільшується, значить, воно зупинилося і варто чекати важких пологів. Аналогічно цьому, якщо головка плода протягом години не просувається, значить, просування зупинилося.

Причини важких пологів і етіологія порушень активної фази пологів включає аномалії родових сил, невідповідність розмірів таза розмірами голівки плоду, неправильне положення плоду, а також провідникову анестезію. При наявності зазначених факторів розміри таза жінки і голівки плоду слід ретельно оцінювати.

тактика

Акушер-гінекологи при уповільненні і зупинці розкриття шийки матки, уповільнення просування передлежачої частини рекомендує вводити окситоцин. Пологи вважають нормальними, якщо за даними внутрішньоматкової катетеризації протягом 2 год і більше сила скорочень матки становить 200 одиниць Монтевідео (одиниця Монтевідео дорівнює сумі амплітуд всіх скорочень за 10 хв). Таким чином, при чотирьох сутичках амплітудою 50 мм рт.ст. за 10 хв протягом пологів вважають фізіологічним. Якщо спонтанного розриву плодового міхура не відбувається, виконують амніотомію.

Рішення про оперативне пологах при порушенні течії першого періоду важких пологів приймають при відсутності нормальних сутичок (менш 200 одиниць Монтевідео) протягом 4 ч. При дістоціі у первісток протягом 6-8 ч допускають можливість проведення природних пологів за умови реєстрації нормальної ЧССп і прогресування пологів .

Ведення важких пологів

Активна тактика ведення важких пологів була розроблена і запропонована для зниження частоти виконання кесаревого розтину з приводу дістоціі у первісток. Вперше такий підхід застосували в 60-х р XX в. в Національному пологовому будинку Дубліна, де була зареєстрована відносно низька частота виконання кесаревого розтину. Опубліковані дані про результати застосування такого підходу в США і Канаді суперечливі, але все ж була відзначена тенденція до зниження частоти проведення кесаревого розтину. У всіх публікаціях було зазначено на зменшення тривалості пологів при їх активному веденні.

Критерії та компоненти активної тактики при важких пологах:

• - Первістки зі спонтанним початком родової діяльності, одноплодной вагітністю і головним передлежанням;
• - Допологова підготовка в школі майбутніх матерів і можливість интранатального контакту для зменшення збудження жінки;
• - Постійне спостереження акушерки під час пологів;
• - Колегіальне прийняття рішення про оперативне пологах;
• - Прийом в пологовий зал тільки при точному діагнозі пологів, поставленому не тільки на підставі розкриття шийки матки, але і при регулярній болючою родової діяльності в поєднанні з одним із критеріїв (повним згладжуванням шийки, вилиттям навколоплідних вод або кров`яними виділеннями);
• - Виконання амниотомии відразу після надходження в пологовий зал;
• - Регулярний контроль розкриття шийки;
• - Введення високих доз окситоцину, якщо шийка матки в першому періоді розкривається повільніше, ніж на 1 см / год, або якщо в другому періоді відсутній просування головки протягом 1 год і більше (стартову дозу окситоцину, складову 4-6 мЕД / хв, кожні 15 хв збільшують до досягнення дози 40 мОД / хв);
• - Колегіальна оцінка результатів.

Відео: Важкі пологи, складні пологи, пологи, потуги, | Hard birth, difficult childbirth, birth, attempts

Жодна з тактик активного ведення важких пологів не привела до виникнення ускладнень у плода та новонародженого та розриву матки.

Важкі пологи внаслідок аномалій положення і передлежання плоду

У пологах все варіанти положення плода, крім поздовжнього і переднього виду потиличного передлежання, вважають патологічними. При аномальному положенні і передлежанні частіше виникають порушення розкриття шийки і просування передлежачої частини, що пов`язано з невідповідністю між розмірами перед частини і тазом. Якщо це вчасно не виявити, то жінку чекає погана перспектива - важкі пологи і дитинка постарадал.

Низьке поперечне стояння стрілоподібного шва

У нормі голівка вставляється у вхід в таз поперечним розміром. Потім вона повертається і переходить в передній або задній вид (рідше). Цей поворот пов`язаний з тим, що головка згинається в міру того, як її провідна точка наближається до тазового дна, а потім повертається і пристосовується до форми малого таза. У рідкісних випадках головка не може зігнутися і, повертаючись, залишається в поперечному положенні. Причиною цього можуть бути невідповідність розмірів головки і таза, аномалії кісткового таза жінки (наприклад, плоский, поперечно-звужений таз), релаксація тазового дна в результаті епідуральної анестезії, а також високий паритет. Діагностувати низьке поперечне вставляння головки іноді важко, що викликано схожістю швів і джерелець на тлі характерної посиленою конфігурації голівки.

Низьке поперечне вставляння в поєднанні з припиненням просування передлежачої частини протягом 1 год і більше називають поперечної зупинкою. Вона відбувається в результаті розгинання, що супроводжується низьким поперечним вставленим, в результаті чого головка розташовується по провідній осі найбільшим фронтоокціпітальним розміром (11 см). Якщо вона не почне згинатися і обертатися, подальші пологи неможливі. Поперечна зупинка зазвичай відбувається, коли головка вже знаходиться в положенні + 1-2.

Тактика при зупинці головки в положенні + 1-2 повинна бути активною, оскільки найбільшою своєю частиною вона вже розташована на рівні або нижче сідничних остей. При порушеннях будови таза рекомендують кесарів розтин. При нормальних розмірах таза і плода та недостатню силу сутичок виконують стимуляцію окситоцином.

При нормальних розмірах і формі тазу можливе виконання повороту головки за допомогою пальців або щипців Кілланда. Ротацію за допомогою щипців при низькому поперечному вставлянні, коли головка вже знаходиться в положенні + 1-2, зараз роблять накладенням вихідних акушерських щипців (низька накладення щипців). Проте в таких випадках через вираженої конфігурації головка може перебувати лише в положенні +1, хоча її волосиста частина вже видно в області промежини. Саме тому неважко накладення вихідних щипців може перейти в більш складне накладення порожнинних щипців. Уникнути цього дозволяє точна оцінка виконання головкою плода крижової западини таза. При повному виконанні головка біпаріетально розміром, як правило, розташовується нижче сідничних остей, і можна спробувати накласти щипці.

Важкі пологи при задньому виді потиличного передлежання

Зазвичай в процесі проходження через таз голівка повертається з поперечного розміру в прямий. Навіть якщо спочатку вона повертається в задній вид потиличного передлежання, потім відбувається спонтанний поворот в прямий розмір: важкі пологи в задньому виді потиличного передлежання проходять лише 5-15% плодів.

В цілому пологи в задньому виді потиличного передлежання протікають нормально, з тенденцією до подовження другого періоду (більше 2 ч) і більш болісно. Головка при задньому вигляді посилено конфигурируется, що найчастіше ускладнює точну діагностику її розташування і виду. Другий період важких пологів ведуть вичікувально, з постійним контролем серцебиття плода.

Народження голівки в задньому вигляді відбувається спонтанно, але при високому опорі промежини може знадобитися накладення вихідних щипців (наприклад, щипців Сімпсона). Раніше в таких ситуаціях використовували щипці Кілланда, але в зв`язку з малим досвідом їх накладення в даний час витяг головки в задньому виді потиличного передлежання виконують без повороту. Більш безпечним вважають застосування вакуум-екстрактора. Іноді головка повертається самостійно, але частіше вона народжується в задньому виді потиличного передлежання. Для зменшення опору промежини під час народження голівки виконують широку серединно-бічну епізіотомія.

Важкі пологи через великого плода і дістоціі плічок

Відповідно до критеріїв товариства акушерів-гінекологів, плід вважають гігантським, якщо його маса перевищує 4,5 кг. Великої для гестаційного віку вважають масу при народженні, що дорівнює або перевищує норму на 90 процентилей. Макросомія обумовлена генетичною детермінантою, цукровим діабетом матері, надмірною масою тіла жінки до вагітності, великою надбавкою маси при вагітності, великою кількістю пологів, чоловічою статтю плода, терміном вагітності більше 40 тижнів, етнічною приналежністю, масою тіла матері при народженні, її ростом і віком. Материнська захворюваність при макросоміі включає дістоціі матки, дістоціі плічок і травми родових шляхів, що збільшує кількість оперативних розроджень. Крім того, частіше виникають післяпологові кровотечі та інфекції. Перинатальна захворюваність в результаті важких пологів і родових травм (особливо при дістоціі плічок) також збільшується.

Точна оцінка маси плода скрутна. Помилки в її оцінці при макросоміі реєструють в кожному другому випадку. У проспективних дослідженнях показано, що клінічна оцінка лікарями або пацієнтками настільки ж неточна, як і ультразвукова. Підозра на великий плід не вважають показанням до кесаревого розтину або родостимуляції. Останнє не покращує результат ні для матері, ні для плоду, хоча частота дістоціі плічок і можливих травм плода тим вище, чим більше його маса. Рекомендується робити кесарів розтин тільки коли при відсутності діабету у матері передбачувана маса плода більше 5000 г, а у жінок, які страждають цим захворюванням, - понад 4500 р

Хоча при великому плоді середня тривалість пологів збільшується, навіть при абсолютно нормальному їх перебігу акушер повинен бути готовий до надання допомоги при важких пологах і дістоціі плічок.

дистоція плічок - Утруднення народження плечового пояса, що вимагає додаткової допомоги у вигляді тракцій вниз за головку. Допомога починають надавати, коли між народженням головки і тулуба плода проходить більше 60 с.

Дистоція плічок залежить від розмірів таза і плода: вона розвивається при вбиванні плічок між лобковим симфізом спереду і мисом крижів ззаду. Найбільш важливі фактори ризику виникнення дістоціі - макросомія і діабет у матері. До інших причин відносять ожиріння, велика кількість пологів, переношену вагітність, низький зріст, народження великих дітей і вказівка на дістоціі плічок в анамнезі. Під час пологів до зазначених факторів ризику приєднують родовозбуждение, епідуральну анестезію, затяжні пологи і оперативне вагінальне розродження.

Основне ускладнення дістоціі плічок для плода - параліч Ерба, причиною якого можуть бути надмірні тракції за область плечового сплетення, що виконуються акушером. Це ускладнення вважають однією з серйозних лікарських помилок. Параліч Ерба зазвичай розвивається на задньому плечику: пошкодження відбувається не в результаті найсильнішої тракції, а в зв`язку з аномаліями мису крижів, який надає тиск на плечове сплетіння перед народженням. Інші ускладнення для новонародженого включають параліч Клюмпке, переломи ключиць і стегон, гіпоксію, пошкодження головного мозку і загибель. До ускладнень з боку матері відносять травми родових шляхів і післяпологова кровотеча.

Дістоціі плічок діагностують по втягнення голівки плоду - так званого симптому черепахи. Дістоціі плічок можна подолати за допомогою тракції за голівку. Тоді необхідно спробувати вивести переднє плічко з-під лобкового симфізу. Для того щоб направити переднє плічко донизу або в сторону від симфізу, однією рукою латерально тиснуть в надлобковій області. Потім (або замість першого прийому) виконують прийом Макробертс: для зменшення кута між хрестцем і хребтом стегна матері згинають і приводять до живота, в результаті чого вколоченние плечики вивільняються. При безуспішності цього прийому приймає пологи накладає пальці на лопатку заднього плічка і намагається виконати поворот (прийом Вудса) і перевести заднє плічко в переднє. Якщо і цим прийомом не зникає проблема, акушер вводить руку в піхву жінки, захоплює і призводить до грудей задню ручку, через що народжується заднє плічко, а переднє виводиться з-під симфізу. Цей прийом часто ускладнюється переломом плеча, але у новонароджених кістки зростаються досить швидко. Крім того, можна поставити жінку в колінно-ліктьове положення, в якому під дією сили тяжіння можливо звільнення плічок. Якщо жоден із зазначених прийомів не опинився ефективним, необхідно зламати одну або обидві ключиці (бажано далеко від плевральної порожнини щоб уникнути травми легенів).

Відео: Адам і Єва, Важкі Пологи Внутрішнього Світу !!!

Прийом Заванеллі. Застосовують тільки при важких пологах і відсутності ефекту від інших прийомів. Під час нього головку плода вручну повертають в вихідну позицію, а потім тиском зверху повільно повертають у піхву. Надалі виконують кесарів розтин. Для проведення цього втручання може знадобитися введення засобів, що розслабляють матку.

Важкі пологи від аномалій розвитку

Причиною дістоціі можуть бути порушення анатомії плода. Внутрішня гідроцефалія призводить до збільшення голівки плоду до такої міри, при якій пологи через природні шляхи неможливі. Діагноз зазвичай ставлять при УЗД, призначуваного на підставі клінічних припущень. Крім того, гідроцефалія може бути випадковою знахідкою під час УЗД, виконуваного за іншими показниками.

При гідроцефалії плода можливі кілька варіантів розродження. Надлишок спинномозкової рідини під час пологів можна видалити через розкриту шийку матки за допомогою голки, введеної безпосередньо в желудочковое простір, або трансабдоминально під контролем УЗД. Крім того, для зниження ризику інфікування, асоційованого з трансвагінальним або трансабдомінальним дренированием, можна виконати кесарів розтин.

Внутрішньоматкове шунтування шлуночкової системи плода з виведенням спинномозкової рідини в навколоплідні води - експериментальна процедура, що не поліпшує віддалені наслідки, які могли б виправдати її проведення.

Скупчення рідини в черевній порожнині плода (асцит) або збільшення його внутрішніх органів (наприклад, сечового міхура або печінки) також вважають однією з причин дістоціі після народження голівки, що пов`язано зі збільшенням розмірів живота плода. Асцит зазвичай служить одним з ознак водянки, тобто затримки рідини в організмі плода (в шкірі, черевній, перикардіальної або плевральної порожнини). Імунна водянка, як правило, розвивається в результаті резус-конфлікту, тоді як неімунний зазвичай пов`язана з внутрішньоутробними інфекціями, хромосомними аномаліями або порушеннями серцевого ритму у плода. Якщо при вагітності виникає будь-яка з зазначених станів, до або під час важких пологів для своєчасного виявлення великих розмірів животика слід провести ретельне УЗД. Асцитичну рідина або сечу з розтягнутого сечового міхура до пологів можна видалити під ультразвуковим контролем за допомогою голки. Якщо животик плода не вдається зменшити в достатній мірі, виконують кесарів розтин.

Дефект попереково-крижових хребців плода маніфестує протрузією менінгеальної оболонки (менінгоцеле) або оболонки і спинного мозку (менінгоміелоцеле). Ці дефекти зазвичай діагностують за збільшення в крові матері або амніотичної рідини концентрації АФП або за допомогою УЗД. якщо грижа велика, щоб уникнути виникнення дістоціі і розриву грижового мішка з можливим інфікуванням слід виконати кесарів розтин при важких пологах. Якщо грижа невелика, покрита шкірою плода, а зміст АФП відповідає нормі, слід віддати перевагу розродження через природні шляхи.

До інших причин важких пологів відносять крижово-куприковий тератому у плода, зрощених близнюків, а також двійню, в якій один плід знаходиться в головному передлежанні, другий - в сідничному, і вони одночасно вступають в малий таз. Важкі пологи двійні також можна віднести до цієї групи.

Важкі пологи внаслідок аномалій кісткового таза матері

Вони трапляються при клінічно вузькому тазі (КУТ) - невідповідність розмірів таза розмірами головки - розміри таза малі для того, щоб головка змогла пройти через нього. При цьому порушення відзначають зменшення хоча б однієї з площин таза. Щодо вузький таз може мати нормальні розміри, але при цьому головка плода повинна бути занадто великий або плід повинен лежати в неправильному положенні. Звуження тазу може відбуватися на рівні входу або порожнини малого таза. Звуження площині виходу виявляють вкрай рідко, причому в поєднанні зі звуженням порожнини малого таза.

Невідповідність розмірів площини входу в таз розмірами головки маніфестує відсутністю її вставляння і просування. Виявлення рухомий головки над входом в таз у первісток вказує на високу ймовірність КУТ на рівні входу в таз, але у повторнородящих такий стан головки на початку пологів вважають варіантом норми. Щодо вузький таз виявляють і у багато.

Перший етап допомоги первородящей при відсутності вставляння головки на початку важких пологів - ретельна клінічна оцінка тазу матері. Якщо таз клінічно повноцінний, застосовують вичікувальну тактику з постійним спостереженням за перебігом пологів. Якщо скорочення матки неефективні, проводять родостімуляцію окситоцином.

Частота розвитку КУТ на рівні порожнини малого таза вища, ніж частота дістоціі на рівні площини входу, оскільки місткість порожнини менше, ніж входу. Крім того, відхилення і позиційні порушення головки частіше відбуваються саме на цьому рівні. Розвиток кісткової дістоціі на рівні порожнини малого таза визначають за зупиненні просування передлежачої частини в положенні + 1-2. Якщо при КУТ просування головки зупиняється, прилягання головки до шийки неповне, і для розкриття шийки матки потрібні додаткові зусилля. Таким чином, КУТ може поєднуватися з уповільненим розкриттям шийки до зупинки просування передлежачої частини.

Важкі пологи через ускладнення анестезії

Епідуральна анестезія набула поширення в цілях знеболювання першого періоду пологів. Удосконалення техніки її виконання дозволяє сегментарно блокувати і постійно титрувати дози наркотичних і місцевих анестетиків, що забезпечує поліпшення контролю над больовим синдромом при мінімальному впливі на процес пологів.

Епідуральна анестезія не підвищує частоту виконання кесаревого розтину, але вона пов`язана зі збільшенням частоти важких пологів, необхідності в родостимуляции окситоцином, подовженням першого і другого періоду, зростанням частоти проведення оперативних вагінальних розроджень.