Дистоція м`яких тканин і пухлини родових шляхів - абдомінальне розродження
Рубцеві зміни шийки матки і піхви. Така дистоция м`яких тканин родових шляхів створює нездоланну перешкоду для розкриття шийки матки і вигнання плоду, оскільки рубцева тканина не піддається достатньому розтягування. Вигнання плоду може призвести до небажаних по величині, формі і топографії розривів м`яких тканин родових шляхів, тому ці обидві патології багатьма акушерами була визнана безумовним показанням до кесаревого розтину [Лур`є А. Ю., 1958 Havlasek L, 1955- Martin Н., 1962, та ін.].
Зокрема, слід мати на увазі, що рубцеві зміни шийки матки, макроскопически нечітко визначені, можуть мати місце після конусоподібної діатермоексцізія з приводу папілярний-фолікулярної ерозії або хірургічної пластики шийки матки. Такі рубцеві звуження шийки матки і піхви з`явилися показанням до кесаревого розтину, на нашому матеріалі, досить часто - 25 разів (2,0%) - в 18 випадках було рубцеве звуження шийки матки і в 7 - піхви.
Сечостатеві і кишково-статеві нориці в минулому і сьогоденні. Відомо, яким важким стражданням є ці захворювання, що важко піддаються лікуванню. Тому ризик відновлення свища після усунення такої патології або збільшення існуючого свища при вагінальних пологах не можна вважати виправданим. Крім того, зашиті або незашитой свищі супроводжуються рубцеві зміни в м`яких родових шляхах, важко піддаються розтягуванню. Наявність зазначеної патології у жінки вимагає обов`язкового розродження її абдомінальним шляхом [Бакшт Г. А., 1940 Greenhill J., 1953- Havlasek L., 1955, і ін.]. На нашому матеріалі, в 4 випадках кесарів розтин було вироблено з приводу зашитого мочеполового свища і в 7 - з приводу кишково-статевого свища (всього 0,9% випадків).
Дистоція шийки матки
Патологічний стан нижнього відрізка шийки матки - ригідність, спастичний або паралітичну стан - зустрічається приблизно в 1% від усіх пологів. Зазвичай породіль з шєєчной дістоціі помилково відносять до групи жінок, у яких пологи ускладнилися слабкістю родової діяльності, оскільки у них затягується родової акт. У ряді випадків шеечная дистоция настільки буває сильно виражена і не піддається консервативної терапії, що виникає необхідність в пологах хірургічним шляхом. Абдомінальне розродження найчастіше проводиться тоді, коли під час пологів виникає додаткова кові патологія (наприклад, загрозлива внутрішньоутробна асфіксія плода), у старих первородящих і рідко - у важких випадках дістоціі шийки матки. О. Jones (1953), Haskins і співавт. (1955), A. Posner і співавт. (1954), S. Gordon (1957) виділяють важкі випадки шєєчной дістоціі в самостійне показання до кесаревого розтину. Питома вага цього показання до хірургічного розродження серед інших у цих авторів становить від 0,4% до 1,7%.
Пороки розвитку матки і піхви
При вадах розвитку матки, якщо вагітність зберігається до кінця, можуть виникнути, зокрема, неправильні положення або передлежання плода, слабкість родової діяльності, які іноді призводять до необхідності розродження шляхом кесаревого розтину. Але деякі види пороків розвитку матки самі по собі роблять неможливим або небезпечним розродження через природні родові шляхи. В одному випадку на нашому матеріалі було вироблено кесарів розтин у зв`язку з наявності поперечної перегородки піхви і атрезії шийки матки.
З роботи N. Philpot, J. Ross (1954) видно, що пороки розвитку матки рідко є показанням до абдомінальномурозродження: на 39 100 пологів вони спостерігали тільки 41 випадок вагітності з наявністю тієї чи іншої вади розвитку матки, з них тільки в 6 випадках було вироблено розродження шляхом кесаревого розтину, причому у всіх випадках через поперечних положень і тазових передлежання плода, слабкості родової діяльності і патології плаценти. У 3 випадках кесарів розтин в наших клінічних спостереженнях було вироблено в зв`язку з наявністю поперечної перегородки піхви.
Набряк зовнішніх статевих органів
Значний набряк зовнішніх статевих органів іноді може послужити показанням до абдомінальномурозродження. У літературі зустрічаються повідомлення про такі випадки [Юр`єва Л. В., 1956- Olow В., 1950 Bryant R., 1956]. Як вказує Н. Kustner (1952), мимовільні пологи в таких випадках можуть призвести до гангрени зовнішніх статевих органів. Про набряку зовнішніх статевих органів як показання до кесаревого розтину згадують L. Havlasek (1955) і Н. Martin (1962), які вважають показаним кесарів розтин також при наявності абсцесів, флегмони, великих кондилом і раку зовнішніх статевих органів.
Варикозне розширення вен шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів
Ця патологія в пологах становить велику небезпеку: розриви варикозних вузлів можуть дати смертельні кровотечі. З. Л. Карась (1939) повідомляє про зібрані ним в літературі декілька десятків випадків пологів у жінок, що мали таку патологію, з 50% материнської летальністю. Лігування кровоточивих вузлів може виявитися безуспішним. А. Ю. Лур`є (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) вважають, що наявність таких варикозних вузлів виправдовує розродження хірургічним шляхом. В цьому відношенні показовим є клінічне спостереження, яке розібрано Л. С. Персіаніновим в «акушерських семінарі» (1960).
R. Bryant (1956) повідомив про 4, а В. Shneider (1954) - про 5 випадках абдомінальногорозродження з приводу варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів. Н. Ehrlich (1953) спостерігав варикозне розширення вен, захоплююче всю шийку матки, яке зажадало виробництва кесаревого розтину. Г. Г. Гентер (1932) наводить своє спостереження про пологи у жінки з гемангіомою зовнішніх статевих органів, яке закінчилося кесаревим розтином через прогресуючого збільшення обсягу пухлини в періоді розкриття.
фіброміома матки
Поєднання вагітності і фіброміоми матки зустрічається менш ніж в 1%, але при цьому протягом вагітності ускладнюється приблизно в 60% випадків. Чи не торкаючись різних ускладнень вагітності в терміни, коли плід ще нежиттєздатний, треба відзначити, що під час пологів, передчасних або строкових, відзначається значна частота поперечних або косих положень плода, тазового передлежання плода, передчасного або раннього відходження вод, передлежання плаценти, слабкість родової діяльності, гіпо- і атонічних кровотеч та ін.
Такі ускладнення самі по собі створюють проблему розродження. Крім того, несприятливий (шеечно-перешеечная) розташування фіброматозних вузлів створює нездоланну перешкоду для родового процесу як з точки зору розкриття шийки матки, так і з точки зору просування плода. Л. С. Персианинов (1952) спостерігав два розриву матки, причиною яких стали шеечние вузли. З іншого боку, розвиток вагітності може зумовити виникнення некрозу фіброматозних вузла і його нагноєння. Однак, незважаючи на всі ці небезпеки, в більшості випадків (80%) пологи у жінок, що мають фіброміому матки, можуть пройти сприятливо [Могильов М. В., 1951], тому необхідний індивідуальний підхід до кожної такої вагітної або породіллі.
Тактику лікаря, провідного пологи у жінки, яка має фіброміому матки, визначають, з одного боку, величина, кількість, топографія і стан фіброматозних вузлів, з іншого боку - протягом родового акту. Якщо фіброміома вимагає хірургічного лікування, то необхідно вагітність довести до можливо більшої життєздатності плода і потім зробити кесарів розтин з наступним хірургічним лікуванням фіброміоми. Поперечний або косе положення плода саме по собі вимагає розродження шляхом кесаревого розтину. Інші ускладнення, зокрема слабкість родової діяльності, тим більше при наявності тазового передлежання плода, вже як такі створюють передумови для абдомінальногорозродження.
Низькорозташованим фіброматозні вузли, що перешкоджають розродження через природні родові шляхи, зустрічаються рідко. Такі випадки потребують безумовного розродження абдомінальним шляхом.
Л. С. Персианинов (1960) попереджає про необхідність ретельного спостереження за серцебиттям плоду у вагітних і породіль, у яких є фіброміома матки. При фіброміомі матки під час вагітності є несприятливі умови для маточно-плацентарного кровообігу, а виникнення в пологах слабкості родової діяльності та інших ускладнень призводить до гіпоксії плода або посилює її. Ознаки загрозливою внутрішньоутробної асфіксії плоду можуть з`явитися при перших сутичках. Поява цих ознак має, безумовно, вплинути на вибір прискореного методу розродження.
Частота фіброміоми матки серед інших показань до кесаревого розтину невелика: на нашому матеріалі як самостійне показання на 1242 операції ця пухлина матки зустрілася всього 5 разів (0,4%), у всіх цих випадках мала місце множинна фіброміома матки з шєєчний розташуванням одного з вузлів. Крім того, в 7 випадках (0,6%) фіброміома матки була супутнім показанням до кесаревого розтину, з них в 2 випадках (при передлежанні плаценти) її наявність зробило мало впливу на вибір шляху розродження і в 4 враховувалося в тій чи іншій мірі в прогнозі пологів.
У деяких авторів частота фіброміоми матки як показання до абдомінальномурозродження значно більша. На матеріалі В. С. Лесюк та співавт. (1979), питома вага міоми матки склав 6% серед показань до абдомінальномурозродження.
пухлини яєчників
Поєднання злоякісних пухлин яєчників з вагітністю відноситься до області казуїстики. Рідко ускладнюється вагітність доброякісними пухлинами яєчників, при цьому з усіх видів пухлин найчастіше зустрічаються дермоідні кісти [Петербурзький Ф. Е., 1958]. За даними G. Gustafson і співавт. (1954), частота кіст яєчників становить від 1: 1000 до 1: 8000 вагітних.
Найбільшу небезпеку становлять пухлини, що залишаються під час вагітності та пологів в малому тазі - вони зменшують ємність таза і, блокуючи родові шляхи, можуть привести до різних ускладнень, аж до розриву матки. Під тиском перед частини ці пухлини можуть розірвати задній піхвовий склепіння або передню стінку прямої кишки з наступним народженням перед плодом [Петербурзький Ф. Е., 1958]. Крім цього, під час просування передлежачої частини плода відбувається порушення харчування, розминка стінки кістоми, аж до її розриву і виникнення перитоніту [Gustafson G. et al., 1954].
Не можна забувати також, що пухлина яєчника сама по собі вимагає якнайшвидшого хірургічного лікування. Тому при доношеною вагітності або при пологах наявність пухлини яєчників, тим більше що блокує родові шляхи, вимагає лапаротомії з виробництвом кесаревого розтину і подальшого видалення пухлини.
У нашій практиці було 4 випадки виробництва кесаревого розтину в зв`язку з наявністю доброякісної пухлини яєчників.
Рак шийки матки
За збірної статистикою Г. А. Бакшта (1934), рак шийки матки з`явився показанням до кесаревого розтину в 0,36% випадків. В даний час такі випадки ще більш рідкісні - в США вони склали 0,033%, по іншим закордонним країнам - 0,033% і по СРСР - 0,06%. На нашому матеріалі ця патологія зустрічалася частіше - в 0,34% всіх випадків кесаревого розтину.
Якщо вагітна має рак шийки матки, то при наявності життєздатного плоду, а тим більше під час пологів, завжди проводиться розродження абдомінальним шляхом з наступною відповідною терапією ракового процесу. Розродження через природні родові шляхи протипоказано у зв`язку зі структурними змінами в шийці матки, викликаними раковою пухлиною: травма ракової тканини призводить до появи кровотечі, посиленому метастазування і серйозним інфекційних ускладнень, а ригідні шийка матки може сприяти виникненню розриву матки.
Все вищевикладене відноситься також до поєднання раку піхви і вагітності. С. С. Роговенко (1954) зібрав в літературі опис 26 подібних випадків, проаналізував 23 з них. З 13 хворих, які народжували самостійно, 5 безпосередньо після пологів або викиднів померли, причому 2 жінки померли, так і не розв`язавшись. Решта хворих після пологів ставали абсолютно інкурабельного. З тих же причин проводиться розродження шляхом кесаревого розтину, якщо вагітні або породіллі мають рак зовнішніх статевих органів, прямої кишки або сечового міхура.
