Тазові передлежання плоду - показання до абдомінальному кесаревого - абдомінальне розродження

При тазовому передлежанні плода лікар завжди не впевнений в успішному результаті для плода. У перебігу пологів може виникати безліч ускладнень, які призводять до високої перинатальної смертності. Тому пропозиція С. Л. Кейлина (1948) пологи при тазових передлежання плода вважати патологічними отримує все більше визнання. Навіть при відсутності додаткових ускладнень під час пологів плоду в період вигнання загрожує асфіксія через стискання пуповини і порушення матково-плацентарного кровообігу після народження тулуба в силу ретракции маткової мускулатури. Мертвонароджуваність при пологах з тазовими передлежаннями плода дуже велика. На 1150 таких пологів, за даними С. Л. Кейлина (4948), вона дорівнювала 16,5%, а по ведучому етіологічним фактором - 4,7%. В даний час, незважаючи на удосконалення ручного допомоги при тазовому передлежанні (Н. А. Цовьянов), перинатальна смертність залишається на тому ж рівні - за даними Л. В. Тимошенко та співавт. (1979) -від 4,5 до 5,3%, а за даними В. П. Карпушина і А. П. Голубєва (1980) - до 9%. Висока перинатальна смертність спостерігається і за кордоном -10,0,% [Thompson J., I960] - 17,3% [Filep А., 1960].
Як вказують ці та інші автори, найбільша смертність дітей спостерігається при тазових передлежання, при яких плід був витягнутий за тазовий кінець.
Сприятливі результати при тазових передлежання плода можливі тільки при неускладнених пологах. Однак, як уже говорилося, тазові передлежання плоду дуже часто супроводжуються різними ускладненнями під час вагітності та в пологах, в поєднанні з якими народження живої дитини через природні родові шляхи стає сумнівним і виникає питання про кесарів розтин.
В акушерській клініці ЛСГМІ за 4 роки (1979-1982) було 26 727 пологів, з них з тазовим передлежанням 1179 (4,4%). Сідничні передлежання були в 76,3%, змішані 9,0% і ножні - в 14,7% випадків від усіх тазових передлежання. Термінові пологи спостерігалися у 83%, преждевременние- у 15%, переношування вагітності - у 2% жінок. 52,4% жінок під час вагітності або до моменту пологів мали ускладнення або обтяжують майбутні пологи обставини: великий плід-13%, вік 30 років і більше при перших пологах-11,5%, пізній токсикоз-10%, обтяжений акушерський анамнез - 5%, переношування - 2%, рубець на матці - 2%, звуження тазу I ступеня - 2%, інші ускладнення - 7%. У пологах також часто виникали ускладнення: несвоєчасне відходження вод - 16,0%,
внутрішньоутробна гіпоксія плода - 4,0%, слабкість родової діяльності - 3,2%, випадання пуповини - 2,2%, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти- 1,0%, ускладнення послідовно періоду - 6,8% -
Були застосовані такі методи розродження: абдомінальне родоразрешеніе- 10,7%, посібник по Цовьянову I - 62,9%, посібник по Цовьянову II - 13,6%, витяг за тазовий кінець-1,7%, класичне ручне посібник 1, 8%. Перинатальна смертність склала 4,8%. При кесаревому розтині вона була відсутня.
З кожним роком багато акушерів все частіше вибирають кесарів розтин для розродження при тазових передлежання плода з метою запобігання мертвонароджень при цих пологах. У клініці D. D&rsquo-Esopo в 1934-1936 рр. тільки в 5% випадків тазових передлежання було зроблено розродження абдомінальним шляхом, а в 1946-1948 рр. - Вже в 12,3%, причому перинатальна смертність знизилася відповідно з 7% до 2% і була відсутня при кесаревому розтині.
Сучасні зарубіжні публікації вказують на збереження цієї тенденції. У США абдомінальне розродження при тазовому передлежанні плода досягає навіть 44%, але в середньому в зарубіжних країнах кесарів розтин як метод розродження проводиться в 20-25% випадків.

Разом з тим всі автори, які пропагують кесарів розтин при тазовому передлежанні, на своєму матеріалі показують, що в чистому вигляді тазове передлежання плода не є показанням до операції. Додатковими обставинами, обтяжуючими прогноз пологів у разі вагінального розродження, були звуження таза, похилий вік первісток, обтяжений акушерський анамнез і деякі інші.
Тазові передлежання плоду, на нашому матеріалі, були у 183 з тисячу двісті сорок дві жінок, які зазнали розродження хірургічним шляхом. Однак у 41 жінки кесарів розтин було вироблено за іншими свідченнями, незалежно від виду передлежання. Сюди відносяться передлежання плаценти з профузним кровотечею, неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину, рубцеві деформації шийки матки і піхви, серцева декомпенсація в зв`язку зі стенозом мітрального отвору і ін.
У 142 випадках (11,4%) наявність тазового передлежання впливало на вибір кесаревого розтину як один з компонентів поєднаних показань.
У жодному разі тазове передлежання плода не було єдиним показанням, зазвичай воно поєднувалося з одним або декількома ускладненнями пологів:

У більшості випадків тазового передлежання було 2-3 додаткових несприятливих фактора, в сукупності з якими народження живої дитини через природні родові шляхи було сумнівним. Аналізуючи ці випадки кесаревого розтину, ми жодного разу не знайшли необгрунтованого його виробництва. Навпаки, розбираючи причини загибелі дітей при вагінальних способах розродження, завжди приходиш до висновку, що її можна було уникнути при своєчасному виробництві кесаревого розтину.
Відносно своєчасності кесаревого розтину нам представляється вельми істотним висловлювання Н. В. Стрижової (1979) про те, що трактування, розуміння принципу розширення показань до абдомінальномурозродження при тазовому передлежанні повинні істотно відрізнятися від такого при головному передлежанні. При головне передлежання плода найбільшу кількість ускладнень розвивається в період розкриття і, рідше, на початку вигнання і оперативне втручання може бути виконано на будь-якому етапі при виникненні загрози плоду. На відміну від цього при тазовому передлежанні найбільш небезпечний весь період вигнання плода, коли реалізувати принцип розширення показань до кесаревого розтину практично неможливо. Звідси зрозуміло, що рішення про спосіб розродження повинно бути прийнято до пологів або в I їх періоді, т. Е. Кесарів розтин стає профілактичним (превентивним).
Не можна, звичайно, погодитися з пропозицією застосовувати кесарів розтин у всіх випадках тазового передлежання плода. Більш вірним буде вважати тазове передлежання плода одним з важливих компонентів поєднаних показань до кесаревого розтину і робити операцію у всіх випадках, коли розродження через природні родові шляхи не гарантує народження живої дитини.
Сумнівний прогноз для плода при наявності: 1) звуження таза I-II ступеня-2) віку понад 30 років при перших родах- 3) слабкій пологовій діяльності-4) ригідності, дістоціі м`яких родових шляхів- 5) передлежанні і випаданні
пуповіни- 6) передчасного відходження вод, особливо якщо незабаром не розвивається родова діяльність-7) крупного плоду-8) переношенной вагітності-9) внутрішньоутробної гіпоксії плоду-10) мертвонародження або звичних викиднів в анамнезе- 11) тривало леченного бесплодія- 12) пізнього токсікоза- 13) неповного передлежання плаценти (при невеликій крововтраті).
Звичайно, необхідність в пологах хірургічним шляхом виникає при поєднанні декількох видів додаткових ускладнень вагітності та пологів, проте іноді буває достатньо наявності одного несприятливого фактора, наприклад звуження таза I-II ступеня, які тривалий час леченного безпліддя, мертвонародження в анамнезі.
Природно, ножні передлежання посилюють сумнівний прогноз для плода. F. Koleta (1951) підкреслює, що при задніх видах тазових передлежання плода мимовільні пологи більш ускладнені, так як вісь плода в таких випадках не збігається з віссю родового каналу, як це має місце при передніх видах, а перетинається з нею під кутом.