Показання до абдоминальному кесаревого розтину, вузький таз - абдомінальне розродження

Як це не здасться дивним, але навряд чи знайдеться інша хірургічна операція, показання до якої не мали хоча б в якійсь мірі чітких меж. Аналіз даних літератури і численних клінічних спостережень переконує нас в тому, що причинами такого становища є головним чином суб`єктивні чинники: традиції, технічне оперативне мистецтво, акушерська активність або консервативність, соціальний статус акушера, родовспомогательного установи або самої оперується жінки і т. Д.
Складаючи збірну статистику окремих показань до абдомінальномурозродження для подальшого її аналізу, ми прийшли до висновку, що проста сумація опублікованих даних не дає правильного уявлення з цього питання. Справа в тому, що в США є деякі установки, яких не дотримуються в інших країнах. Однією з них є обов`язкове виробництво повторного кесаревого розтину породіллям, раніше перенесли цю операцію. Висока частота повторних кесаревих розтинів різко змінює питому вагу інших свідчень. Тому ми наводимо окремо зібрані статистичні дані, які відображають частоту тих чи інших показань до абдомінальномурозродження в різних зарубіжних країнах.
Відсутність узгоджених показань до абдомінальномурозродження не дає можливості оцінити, порівняти всі опубліковані дані. Нижче наводяться окремі дані зарубіжних авторів за частотою різних показань до абдомінальному кесаревого розтину (табл. 1). Великі відмінності у питомій вазі основних показань до хірургічного розродження є і в СРСР (табл. 2). Представлені в табл. 3 власні дані показують певне зміщення питомої ваги ряду показань в ту чи іншу сторону за останні 20 років.
Основними показаннями до абдомінальномурозродження в даний час є 3 групи ускладнень вагітності і пологів: маткові кровотечі, механічна дистоция між голівкою плоду і тазом матері і неспроможний рубець на матці після попереднього кесаревого розтину або інших операцій. В цілому їх частота становить понад 72% (включаючи механічну дістоціі, поперечні положення і неправильні вставляння голівки плоду).

Показання до кесаревого розтину

Показання до кесаревого розтину

за даними зарубіжних авторів
ТАБЛИЦЯ 1

за даними вітчизняних авторів
ТАБЛИЦЯ 2

ТАБЛИЦЯ 3
Питома вага різних показань до кесаревого розтину за власними даними (%)

Анатомічні та КЛІНІЧНО УЗКИЙ ТАЗ

Ця група показань є однією з 3 найбільш частих причин для виробництва кесаревого розтину як за кордоном, так і в нашій країні. Мають місце значні коливання в частоті цього свідчення - в більшості родопомічних установ диспропорція між голівкою плоду і тазом матері займає, як і в колишні часи, провідне місце серед інших показань до абдомінальномурозродження. Тільки в США така диспропорція займає за частотою показань друге місце, поступаючись повторним кесаревим перетинах.

Разом з тим останнім часом питома вага цієї групи показань до абдомінальномурозродження знизився - за нашими даними з 30,3% в I періоді до 20,4% в II періоді. Цьому сприяють як зменшення кількості жінок з звуженим тазом в розвинених в економічному відношенні країнах, так і збільшення частоти інших показань до абдомінальномурозродження.
За даними І. Kirchhoff (1977), з 1936 р частота анатомічно звуженого таза зменшилася з 7,2 до 2,4%. Правда, частота клінічно вузького таза в пологах залишилася на колишньому рівні і складає 1,3-1,7% за рахунок збільшення розмірів плоду і деяких інших причин [Калганова Р.І., Черепанов В. Н., 1978]. За даними цих авторів, невідповідність між голівкою плода і тазом породіллі при анатомічному його звуженні виникає у 25-27% жінок, а при нормальних розмірах таза диспропорція спостерігається у 0,3% породіль. Таким чином, анатомічна оцінка тазу є як і раніше найважливішим компонентом обстеження вагітної жінки. Більш того, значення такої оцінки навіть збільшилася, так як відбулася зміна форм звуження таза: досить значно зменшилася частота класичних форм звуження таза (плоскорахитический, общесуженного плоский, кіфотичних і ін.) І з`явилися нові його форми - асиміляційні, або довгий таз, поперечно звужений , зі зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза [Побединський Н. М. та ін., 1981]. Нові форми звужених тазів є наслідком швидкого зростання жінок і традиційним вимірюванням таза не виявляються, в to же час поперечно звужений таз в даний час є найбільш часто зустрічається формою - до 37,7% [Калганова Р.І., Черепанов В. Н., 1978].

Визначення ступеня звуження таза по істинної кон`югаті в даний час недостатньо інформативно, тому кордону IV і III ступеня звуження, що визначаються насамперед [Яковлєв І. І., 1953] в межах 6-7,5 см, мають літи історичне значення. Рентгенопельвіметріческімі і ультразвуковими дослідженнями встановлено, що тепер середня величина істинної кон`югати дорівнює 12,0 ± 0,8 см, величина більше 13 см зустрічається у 10,6%, менше 11 см - у 6,1% жінок.
Діагностика поперечно звуженого таза грунтується на зменшенні поперечного розміру діаметра попереково-крижового ромба, поперечного діаметра виходу таза, малої розгорнення крил клубових кісток, освіті гострого лонного кута. При піхвовому дослідженні відзначаються зближення сідничних остей і легка досяжність термінальної лінії [Калганова Р.І., Черепанов В. Н., 1978]. Однак всі автори одностайні в думці, що остаточна, точна діагностика поперечно звуженого таза можлива тільки за допомогою рентгенопельвиметрии.
Виражені ступеня анатомічного звуження таза зустрічаються дуже рідко - в 0,2% випадків від усіх форм анатомічно звуженого тазу [Калганова Р.І., 1978], а в наших клінічних спостереженнях такі тази зустрілися у 20 з 1242 жінок, які перенесли кесарів розтин (Conjugata vera дорівнювала 7,5 см).
У клінічних спостереженнях II періоду часу жінок з IV ступенем звуження таза не було. За величиною зовнішньої кон`югати частота звуження таза була дуже невеликою.
При виражених ступенях звуження таза питання про пологах шляхом кесаревого розтину вирішується заздалегідь і проводиться зазвичай без затримки перед або на початку пологів. Рідкісні запізнення з виробництвом операції пов`язані, як правило, з пізнім надходженням породіль до стаціонару. Виробництво кесаревого розтину в цих та інших випадках до початку родової діяльності недоцільно, так як відсутність розкриття шийки матки може привести до лохиометра, а відсутність сутичок - до гіпотонії матки і затримки її інволюції.

Набагато важче вирішити питання про вибір методу розродження при відносних ступенях звуження таза - I і II ступеня. Необхідність закінчення пологів шляхом кесаревого розтину виникає тільки в процесі родового акту, коли функціонально вузький таз виявляється клінічно. З одного боку, запізнення з операцією кесаревого розтину може привести і приводить до травми дитини і обумовлює зайву перинатальну смертність (див. Гл. 9). Крім того, зайвий консерватизм або просто безвідповідальне ведення пологів при звуженому тазі обумовлює виникнення материнського травматизму. По суті справи, загрозливий розрив матки (по типу бандлів) і загроза утворення мочеполового свища є не тільки показаннями до кесаревого розтину, але також і показниками несвоєчасну діагностику функціонального невідповідності між тазом матері і голівкою плода.
З іншого боку, недостатні акушерські знання призводять до випадків необґрунтованого виробництва кесаревого розтину при таких відносних ступенях звуження таза. У нашій країні швидше характерні протилежні випадки, але за кордоном, де з більшою легкістю йдуть на абдомінальний шлях розродження, такі випадки зустрічаються часто. Ще в 1954 р Р. Rosa і співавт. показали, що в Бельгії щорічно з 3200 кесаревих розтинів 1111 виробляються з приводу диспропорції між голівкою плода і тазом матері, причому в 555 випадках абсолютно необгрунтовано. Важко врахувати випадки, коли жінці було зроблено кесарів розтин з приводу вузького таза, а потім в іншому родопомічних установі вона народжувала самостійно, але вони досить часті.

Таким чином, в терапії пологів при вузькому тазі головне, визначальне значення має виявлення функціонального, клінічно вузького таза. Для визначення невідповідності між голівкою плода і тазом матері зарубіжні акушери вже давно основне значення надають рентгенопельвиметрии [Olow В., 1950 Colvin Е., 1952- Zacherl Н., 1955 Gilstrap L. et al., 1984]. Наприклад, як вказує E. Со1vin (1952), в США рентгенівська пельвиметрія виробляється 90% вагітних і породіль, що надходять в стаціонар. Такий спрощений підхід до ведення пологів при вузькому тазі є, безсумнівно, однією з причин високої частоти кесаревого розтину в цій країні. Для визначення доцільності або недоцільності проведення пологів через природні родові шляхи тільки однієї рентгенопельвиметрии, звичайно, недостатньо, вона дає інформацію тільки про архітектоніці кісткового таза і голівки плоду. Для адекватного прогнозу пологів слід враховувати найрізноманітніші чинники - розміри таза, форму звуження і місце звуження таза, розміри голівки плоду, щільність кісток черепа плода і здатність голівки до конфігурації, наявність або відсутність ознак гіпоплазії статевого апарату, стан м`язів черевного преса, тип статури, товщину кісток жінки, правильність вставляння головки, особливості механізму пологів, ознака Генкеля - Вастена, нахил таза та ін.
Р. І. Калганова (1978) запропонувала розрізняти три ступеня невідповідності між тазом породіллі і голівкою плода, які характеризуються такими ознаками:

1. ступінь: 1) особливості вставляння головки і механізму пологів, властиві наявній формі звуження таза- 2) хороша конфігурація головкі- ці моменти при наявності енергійної пологової діяльності сприяють сприятливого результату пологів, причому тривалість родового акту збільшується ненабагато;
2. ступінь (значна невідповідність між тазом породіллі і голівкою плода): 1) особливості вставляння головки і механізму пологів, властиві цій формі звуження таза- 2) різко виражена конфігурація головкі- 3) тривале стояння голівки в одній площині таза- 4) симптоми притиснення сечового міхура (утруднене сечовипускання) - 5) наявність ознаки Генкель - Вастена «врівень»;
3. ступінь (різко виражене або абсолютне невідповідність): 1) особливості вставляння головки, властиві наявній формі звуження тазу, проте часто виникає механізм вставляння головки, не властивий даній формі анатомічно вузького таза- 2) виражена конфігурація голівки або відсутність здатності головки до конфігурації, особливо Переношені плоду-3) Позитивний ознака Генкеля - Вастена- 4) виражені симптоми притиснення сечового міхура-5) передчасне поява мимовільних безрезультатних потуг- 6) відсутність поступальних рухів голівки при повному відкритті шийки матки і енергійної пологової діяльності-7) симптоми загрозливого розриву матки.

Така класифікація родового акту при клінічному невідповідності між тазом матері і голівкою плода буде корисною для практичного акушерства і може бути прийнята, але з застереженнями. По-перше, вона має значення для ретроспективної оцінки грамотності ведення пологів. Крім того, вона може допомогти вибрати правильно метод розродження у даній породіллі при механічної дістоціі між голівкою плоду і тазом жінки. Не можна погодитися з рекомендаціями автора виробляти розродження при II ступеня невідповідності шляхом кесаревого розтину при наявності додаткових обтяжливих моментів - літній вік у первісток, мертвонародження в анамнезі, тривале безпліддя в анамнезі та ін. Безумовно, для того, щоб народився не тільки живий, але і здоровий дитина, при появі ознак II ступеня клінічного невідповідності слід негайно переходити до абдомінальномурозродження.

Зрозуміло, якщо у породіллі виявлено ознаки III ступеня невідповідності між голівкою плода і її тазом, то розродження абсолютно необхідно тільки шляхом кесаревого розтину (за наявності ще живого плода). Але при цьому треба твердо пам`ятати, що майже всі ці ознаки є яскравим свідченням запізнілу діагностику клінічно вузького таза. Якщо в показаннях до абдоминальному кесаревого розтину фігурують такі ускладнення, як загрозливий розрив матки (не по рубцю), загроза утворення мочеполового свища, то це вже говорить сама за себе.
Так звані «пробні пологи», функціональна оцінка тазу повинні бути зведені до мінімуму. При наявності обмежених відомостей про форму і ступеня звуження таза у породіллі, величиною, перекошені плода і інших даних вже відсутність поступального руху голівки при повному відкритті шийки матки і достатньою родової діяльності протягом 1-2 ч у повторнородящих і 2-3 ч у первородящих має вважатися надійним критерієм III ступеня невідповідності і підставою для закінчення пологів абдомінальним кесаревим розтином [Калганова Р.І., 1978].
Не слід забувати про можливість наявності у породіллі звуження виходу таза, яке стало частіше зустрічатися, бо якщо ця патологія виявляється в процесі другого періоду пологів, то кесарів розтин стає вже запізнілим заходом.
З іншого боку, виникнення в пологах клінічно вузького таза не повинно автоматично орієнтувати лікаря на закінчення пологів абдомінальним шляхом. Слідом за виявленням цього факту необхідно визначити причини його виникнення - це дозволить діагностувати гідроцефалію у плода і не допустити помилки у виборі методу розродження. Таке непотрібне кесарів розтин зустрічається в акушерській практиці, проводиться навіть в зв`язку з появою ознак загрозливого розриву матки.
Все вищесказане відноситься до наявності клінічно вузького таза, невідповідності між голівкою плода і тазом матері так сказати «в чистому вигляді». Але такі пологи не становлять більшості, вони мали місце лише в 75 випадках з 244 (30,7%). Найчастіше виникнення функціонально вузького таза сприяють або супроводжують інші фактори, які посилюють несприятливий прогноз пологів для плода, а іноді і для матері.

Слабкість пологової діяльності, похилий вік при перших пологах, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ, неправильне вставлення голівки, сідничне передлежання, поперечне положення плода, мертвонародження в анамнезі, наявність великого плода, серцево-судинна патологія, пізній токсикоз, загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода, звичні викидні в анамнезі або тривалий час лікування безпліддя, шеечная дистоция, відсутність вставляння головки, несвоєчасне відходження вод, випадання ручки при головному передлежанні, перенесене раніше кесарів розтин, розрив матки або консервативна міомектомія і пр.- все це в ще більшому ступені схиляє акушера вибрати абдомінальний шлях розродження. Нерідко при таких обтяжуючих обставин хірургічне розродження проводиться ще в першому періоді пологів, що мало місце в наших клінічних спостереженнях в 116 випадках з 244 (47,5%).
При прикордонних сужениях таза, коли є тенденція до виникнення функціонального невідповідності, слабкість родової діяльності має особливе значення, і в таких випадках для плода кесарів розтин - кращий метод розродження.

Поєднання анатомічно і / або клінічно вузького таза з додатковими ускладненнями вагітності та пологів мало місце у 169 жінок з 244 (69,3%):

Великий плід 68
Загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія 58
плода
Перенесене кесарів розтин (без загрози розриву матки по рубцю)
Слабкість пологової діяльності 29
Мертвонароджуваність в анамнезі 24
Перекіс вагітності 18
Похилий вік (понад 30 років) при 17
перших пологах
Пізній токсикоз 11
Обтяжений акушерський анамнез (опeратівние і / або затяжні пологи живим плодом)
Сідничне передлежання 8
Патологія серцево-судинної системи 3
Фіброміома матки 2
Передлежання пуповини 2
Випадання ручки при головному передлежанні 1

Тут згадані деякі ускладнення, які самі по собі можуть з`явитися показаннями до кесаревого розтину, але вони включені в цю групу тому, що і при їх відсутності у цих жінок було достатньо підстав для виробництва цієї операції. В середньому на одну жінку припадало по 1,8 додаткових або супутніх моментів, що обтяжують прогноз пологів.

У 49 випадках з 244 кесарів розтин було вироблено породіллям з приводу клінічно вузького таза без наявності будь-яких ознак анатомічної його звуження. У 27 з цих випадків функціональна невідповідність під час пологів було обумовлено великим плодом, в 22 випадках здавалося б не було даних для цього, маса плодів була від 3200 до 3900 г, вставляння головки було правильним, однак при повному відкритті шийки матки і гарною родової діяльності відсутнє просування голівки плоду протягом 3-4 ч, незважаючи на те, що попередні пологи у повторнородящих були мимовільними.
У рідкісних випадках клінічне невідповідність може виникнути між тазом матері і голівкою другого плода при двійні після народження першого плода.