Вторинна оцінка стану дитини з травмою
Відео: Двоє дітей їх мати постраждали в аварії в Набережних Челнах
Мета вторинної оцінки стану дитини з травмою - визначити супутні пошкодження та інші порушення і зміни нетравматичного походження, які, не загрожуючи безпосередньо в даний момент життя хворого, в подальшому, будучи пропущеними, можуть привести до ускладнень або навіть смерті. У більшості випадків тільки 90% пошкоджень ідентифікуються протягом перших 24 годин після травми.
Вторинна оцінка стану дитини з травмою включає в себе огляд хворого «з голови до п`ят», оцінку рентгенограм і даних інших діагностичних методів, а також складання плану подальшого лікування.
Оглядати дитину слід найретельнішим чином, починаючи «з верхівки» і просуваючись крок за кроком вниз. При вторинному обстеженні лікар зазвичай має більше часу, ніж при первинному огляді, для докладного з`ясування механізму травми і характеру пошкоджень.
Голова і обличчя. При огляді голови і обличчя слід звернути увагу на рівень свідомості, на наявність ран, саден, субапоневротіческіх гематом, крововиливів позаду вушної раковини в області соскоподібного відростка (ознака бетл, що виникає при переломі основи черепа), на виділення з носа або вух крові або ліквору. Необхідно також детально оглянути очі, бажано при цьому (зрозуміло, якщо дозволяє стан хворого), провести калорическую пробу - визначення функції вестибулярного апарату шляхом роздратування зовнішнього слухового проходу гарячої або холодної водою, що викликає збудження вестибулярного апарату, що приводить до ністагм. Використовується також прийом «лялькових очей» (в горизонтальному положенні хворого його очі закриті, в вертикальному - відкриваються). Огляд очей завершується пальпацией, повторної оцінкою стану зіниць і дослідженням функції черепно-мозкових нервів.
Травма щелепно-лицьової області досить рідко зустрічається в дитячому віці. Якщо ці пошкодження не пов`язані з обструкцією дихальних шляхів, то лікування їх повинно проводитися після того як стан хворого повністю стабілізовано і усунені жізнеопасние пошкодження.
шия. Всі пацієнти з ушкодженнями, що локалізуються вище рівня ключиць, повинні розглядатися як хворі з можливим ураженням шийного відділу хребта і спинного мозку до тих пір, поки цей діагноз не виключений, а тому дуже важливо з самого початку захистити шию від подальшого травмування.
Травма спинного мозку у дітей може не мати рентгенологічних проявів, в зв`язку з чим дані рентгенографії повинні уважно зіставлятися з неврологічним статусом. Слід пам`ятати і про те, що фізіологічний підвивих хребців в дитячому віці часто неправильно інтерпретується як пошкодження шийного відділу хребта. Тому не можна в процесі діагностики грунтуватися тільки на даних звичайної бічний рентгенограми шийного відділу, навіть якщо на ній видно всі сім шийних хребців. Про нормальному стані хребта можна з упевненістю говорити лише при відсутності осередкової неврологічної симптоматики і напруги шийних м`язів в поєднанні з нормальною картиною шийного відділу на бічній рентгенограмі. Найбільш достовірна діагностика ураження шийного відділу забезпечується звичайним оглядом шиї в комбінації з неврологічним обстеженням і комп`ютерною томографією (КТ).
Грудна клітина. Дослідження грудної клітини проводиться з метою підтвердження травми, виявленої при первинному огляді, а також для виявлення інших, більш прихованих порушень. Щоб оцінити стан спини, дитини слід обережно перевернути на живіт ( «перекотити, як колода») і ретельно пропальпувати весь хребет, намагаючись визначити переломи, гематоми.
живіт. Внутрішньочеревна кровотеча, будучи досить значним, може представляти великі труднощі для діагностики. Крім того, під час падіння діти зазвичай заковтують велика кількість повітря, що може привести до вираженого розтягування шлунка, не можуть у свою чергу дихання. Подібна ситуація іноді симулює пошкодження органів черевної порожнини.
Декомпресія шлунка є одним з першочергових заходів і проводиться за допомогою зонда. Однак при наявності явних пошкоджень в області голови та шиї краще провести орогастральное зондування, щоб уникнути такого рідкісного, але можливого ускладнення, як введення трубки в порожнину черепа через перелом гратчастої кістки. Огляд, аускультація і пальпація жваво га дозволяють діагностувати травму органів черевної порожнини.
Відео: Інструктаж по діям при травмі хребта
Промежину і пряма кишка. Діагностика ушкоджень промежини і прямої кишки здійснюється шляхом звичайного огляду і ректального дослідження. При цьому може бути виявлена кров в зовнішньому отворі сечівника, що говорить про можливий розрив уретри. Кров, візуально визначається в мошонці або великих статевих губах, свідчить про внутрішньо-черевному кровотечі або поламані кістки таза. IIрі ректальному дослідженні можна виявити високе розташування передміхурової залози, що іноді є одним із симптомів розриву уретри.
Огляд кінцівок і виявлення переломів. Кінцівки повинні бути ретельно оглянуті з метою виявлення ударів, деформацій і змін довжини. При обережною пальпації в області виявленої деформації можна визначити крепитацию, що підтверджує наявність перелому. Необхідно також оцінити характер пульсу. Типовими для дітей є злами і переломи, вбиті або за типом зеленої гілки. У діагностиці переломів тазу допомагає прийом, що полягає в натисканні спереду назад на передневерхние клубові ості.
неврологічний статус. За анамнестичними даними щодо характеру події і поведінки при цьому постраждалої дитини можна часом судити про рівень свідомості пацієнта безпосередньо після травми (наприклад, крик або плач відразу після травми, благополучний інтервал з подальшою втратою свідомості).
Відео: С.Н. Лазарєв | травмуючий чинник
Всебічне неврологічне обстеження включає повторне визначення рівня свідомості пацієнта і реакції зіниць, рухових функцій і чутливості. Саме в цей час зазвичай проводиться оцінка але ШКГ. Стандартна ШКГ повинна бути модифікована для застосування її у маленьких дітей у віці до 4 років. ШКГ є, крім того, досить точним методом контролю за змінами рівня свідомості пацієнта і неврологічного статусу.
ОСТАТОЧНА ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА І ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ
Більшість діагностичних алгоритмів, використовуваних при оцінці стану у дітей з травмою, мають на увазі рух від загальних уявлень про діяльність організму до знань специфічних особливостей органів і систем. Після проведення реанімаційних заходів та стабілізації стану дитини вся увага повинна бути спрямована на виявлення пошкоджень окремих органів. Наприклад, у дитини з гіповолемічного шоком перш за все необхідно лікувати шок. Друге завдання - точно визначити його причину, третя - ліквідувати зміни, до яких призвело основне ушкодження, щоб остаточно зупинити процес.
Ці принципи можна проілюструвати на прикладі розриву селезінки з виникли в результаті цього внутрішньочеревних кровотеч і шоком. Спочатку всі зусилля в такому випадку повинні бути спрямовані на лікування шоку. Коли досягнута достатня стабілізація стану, необхідно проводити подальшу діагностику, щоб виявити пошкодження внутрішніх органів. Найбільш часто з цією метою проводиться КТ з контрастуванням. Рішення про показання до оперативного втручання приймається в залежності від стану гемодинаміки і ступеня пошкодження селезінки. Якщо, проте, не вдасться досягти стабілізації, то не слід відкладати операцію в надії на спонтанну зупинку кровотечі.
У більшості дитячих травматологічних центрів КТ активно використовується для оцінки стану дитини і діагностики пошкоджень органів черевної порожнини. Практично будь-який КТ-апарат дає сьогодні настільки якісне зображення, що ступінь розриву пошкоджених органів, таких, як селезінка або печінку, визначається дуже точно. Консервативне лікування може проводитися, як правило, без особливих побоювань і переважно виявляється ефективним. Операція показана лише в тих випадках, коли неможливо легко і швидко відновити нормальну гемодинаміку. Відповідно, якщо після введення крові в обсязі 20 мл / кг, гемодинаміка залишається нестабільною, має бути зроблено хірургічне втручання.
Якщо лікування шоку дає лише тимчасове поліпшення, але стан дитини проте вперто продовжує залишатися важким, або в тих випадках, коли не встановлено джерело кровотечі, корисним виявляється перитонеальний лаваж, який не повинен відкладатися для того, щоб зробити КТ, бо під час проведення КТ пацієнт знаходиться поза постійного контролю травматологів і не може, як правило, отримати негайну допомогу. При наявності тривалої або рецидивуючої гемодинамической нестабільності оперативне втручання повинно бути терміновим. Пошкодження селезінки найчастіше може лікуватися неоперативним шляхом. Консервативний метод особливо показаний в тих випадках, коли для стабілізації стану не треба було навіть переливання крові.
Небезпеки і переваги, пов`язані з вибором методу лікування. Консервативне лікування пошкоджень внутрішніх органів, як правило, має переваги перед стандартними хірургічними методами. Зокрема, наприклад, при консервативному лікуванні травми селезінки зменшується, в порівнянні з хірургічним лікуванням, ризик, пов`язаний з анестезіологічним посібником, самим оперативним втручанням і постспленектоміческім нашаруванням інфекції. Більш того, навіть у разі безуспішності консервативного ведення, можливість розвитку різних ускладнень і наслідків значно нижче, ніж при оперативному втручанні. Тому, приймаючи рішення про вибір методу лікування, хірург повинен ретельно зважити небезпеки, які можуть виникнути в результаті лапаротомії, гемотрансфузії (гепатит А і В, СНІД) І постспленектоміческого нашарування інфекції, розуміючи при цьому, що ризик при консервативному лікуванні щонайменше не перевищує ризику, пов`язаного з хірургічним втручанням.
Ухвалення рішення про переведення дитини до відповідного медичного закладу. Як тільки завершено первинне і вторинне обстеження, розпочато відповідні реанімаційні заходи і поставлений діагноз (іноді можливий), необхідно прийняти рішення про те, де дитині може бути надана подальша найбільш кваліфікована допомога - в даному стаціонарі або в якому-небудь іншому. У більшості лікувальних установ є всі умови для забезпечення будь-якої допомоги при травмі. Однак якщо в стаціонарі, де дитина перебуває, такі можливості відсутні, потерпілий повинен бути переведений туди, де цю допомогу можуть надати найкращим чином.
