Ускладнення травми селезінки
Відео: ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА.ТРАВМИ ГОЛОВИ.ЧТО РОБИТИ при травмах голови?
Найбільш частим ускладненням консервативного лікування ушкоджень селезінки є триваюче кровотеча. У цих ситуаціях кровотеча продовжується внаслідок того, що воно і не зупинялося після отримання травми.
За цих обставин є гемодинамічна нестабільність або прогресивне зниження гематокриту протягом 24-48 годин після травми.
Хоча в 60 - 70% випадків неефективність консервативного лікування ушкоджень селезінки проявляється незабаром після надходження пацієнта, у багатьох ситуаціях необхідність у операції з`являється з деякою затримкою і приблизно в 10% випадків неефективність консервативного лікування виявляється через тиждень і довше від моменту отримання травми.
Неефективність консервативної терапії ушкоджень селезінки на ранніх етапах лікування може бути встановлена шляхом обліку гемодинамического статусу пацієнта, гематокриту і фізикального огляду.
У багатьох випадках зниження гематокриту буде поступовим і стійким, і це в кінцевому підсумку буде свідчити на користь операції.
В інших ситуаціях, особливо у тих пацієнтів, у яких кровотеча тимчасово зупинилося, воно може відновитися раптово і носити драматичний характер. У таких випадках будь-яка затримка з початком операції може загрожувати пацієнтові значною крововтратою.
Патофізіологія триваючого кровотечі при травмі селезінки і випадків з ранньої неефективністю консервативного лікування досить проста. Патофізіологія відстрочених кровотеч менш очевидна і існує кілька гіпотез, чому консервативне лікування може не дати бажаного результату. Одна гіпотеза пояснює це наявністю подкапсульной гематоми селезінки, при руйнуванні якої збільшується осмотичний тиск і вода притягається в область гематоми. Подібні механізми виникають і в разі субдуральних гематом головного мозку. У процесі збільшення розмірів подкапсульной гематоми зростає ризик розриву капсули.
Інша гіпотеза кровотеч в відстроченому періоді після травми селезінки говорить про трансформацію кров`яного згустку в паренхімі селезінки. Ця гіпотеза заснована на спостереженні, що кров`яний згусток піддається змінам і руйнування з плином часу. Можливо, що коли відбувається процес ремоделювання згустку, може виникнути кровотеча з селезінки.
Існують спостереження, що травма селезінки може призводити до формування внутріпаренхімтозних псевдоаневризма, розрив яких може призводити до відстроченим кровотеч.
Нарешті, просто можливо, що пошкоджена селезінка стає вразливою для подальших ушкоджень і незначний другий удар може стати причиною повторного кровотечі.
Рівень неефективності консервативного лікування коливається у різних хірургів і установ.
Відео: Посттравматичний розрив селезінки
Варіабельність цих даних визначається недосконалістю самого поняття, що слід вважати неефективним лікуванням.
Деякі хірурги і установи використовують або дуже низький поріг, або дуже високий поріг у визначенні показань до оперативного лікування на тлі проведеного консервативного лікування.
Цікаво, що коли вивчаються проспективні (очікувані) дані, що стосуються того, кого з пацієнтів можна лікувати консервативно, і коли вважати консервативне лікування неефективним, то вони будуть вищі ретроспективних даних.
Коли консервативне лікування стає неефективним і пацієнтам виконується операція, найбільш часто виконується спленектомія, оскільки при цьому ризик відстрочених кровотеч мінімальний.
Відео: Коршунова Е С - Урологічні ускладнення у пацієнтів після спинно мозкової травми
Іншим потенційним ускладненням консервативного лікування ушкоджень селезінки є можливість наявності поєднаних інтраабдомінальних ушкоджень, які можуть бути пропущені без операції.
Найбільш часто зустрічаються припущення пошкодження кишки і підшлункової залози. Пошкодження кишки можуть бути складними для діагностики, тому що наявність вільної рідини в черевній порожнині іноді є єдиною ознакою закритої травми живота, яка виникає на КТ.
При пораненнях селезінки характерною ознакою є наявність рідини навколо неї.
Якщо пацієнтам з ушкодженням селезінки проводиться консервативне лікування, то при цьому можуть мати місце припущення пошкодження кишки і це призводить до затримки операції.
Пошкодження підшлункової залози іноді пропускають під час виконання первинного КТ сканування, виконаного відразу після отримання травми і це може привести до серйозних наслідків або навіть смерті, якщо не виконати операцію.
Анатомічна близькість хвоста підшлункової залози і селезінки обумовлює можливість поєднаних пошкоджень цих органів.
Лише від 5 до 10% пацієнтів, що мають серйозні поєднані ушкодження, піддаються консервативному лікуванню, але можливість пошкодження кишки або підшлункової залози повинна враховуватися, коли приймається рішення про призначення консервативного лікування пацієнту з травмою селезінки.
Необхідно виконувати обов`язкову ревізію черевної порожнини пацієнтам з підозрою на пропущене пошкодження кишки або підшлункової залози.
Діагностичний перитонеальний лаваж, аналіз крові на панкреатичні ферменти і повторне виконання КТ живота можуть бути корисними для діагностики можливих пошкоджень кишки і підшлункової залози.
Неефективне консервативне лікування може мати негативні наслідки. У недавньому мультицентровом дослідженні, присвяченому проблемі ефективності консервативного лікування пацієнтів з ушкодженнями селезінки було показано, що майже 13% пацієнтів померло при невдачі консервативного лікування. Причиною смерті були або кровотеча з селезінки, або наявність супутніх інтраабдомінальних ушкоджень, які були пропущені.
Значне число випадків, пов`язаних з неефективним консервативним лікуванням, відбувалося через неправильно прийняте початкового рішення про можливість вичікувальної тактики у гемодинамічно нестабільних пацієнтів і / або неправильної інтерпретації діагностичних знахідок.
Одним із шляхів мінімізації ускладнень неефективного консервативного лікування є виконання КТ сканування в динаміці. Велике число КТ зображень може мати малу діагностичну цінність для прийняття рішення і тоді доводиться орієнтуватися більше на клінічні ознаки. Тоді як інші дослідження показують, що в невеликому відсотку випадків КТ в динаміці демонструє ту патологію, яка може стати показанням для виконання операції.
Найбільш часто такою патологією є псевдоаневризма, які торік важливо, тому що їх наявність є показанням для виконання ангіографічної емболізації (рис. 33-8).
Еволюція таких псевдоаневризма в відстроченому періоді не відома, але вивчення крововиливів і псевдоаневризма в ранній період після травми важливо для виявлення небезпеки виникнення кровотеч у таких пацієнтів.
Кісти і абсцеси селезінки виявляються іноді на КТ знімках, виконаних в динаміці. Кісти часто не помітні до тих пір, поки не пройде кілька місяців після травми і з`являється ризик їх розриву.
Все частіше зустрічається думка, що немає необхідності у виконанні серії КТ досліджень в ранній період після травми (в перші кілька днів).
До сих пір відкрите питання про користь виконання КТ досліджень в динаміці через один-два тижні або кілька місяців після травми.
Як уже сказано вище, КТ дослідження, виконані через один або два тижні після травми, іноді показують наявність крововиливу в паренхімі селезінки, що свідчить про наявність псевдоаневризма. Таким пацієнтам показана ангіографічна емболізація таких псевдоаневризма, що знижує ризик пізніх кровотеч.
Рутинне виконання КТ через кілька місяців після травми не показано, якщо клінічна картина пацієнта гладка. Хоча це буде розумно для пацієнтів, які хочуть займатися спортом або іншої фізичної активністю, що створює ризик пошкодження селезінки.
Інші ускладнення консервативного лікування ушкоджень селезінки - це пульмонологические ускладнення, які найчастіше виникають при поєднаних переломах ребер. Для таких пацієнтів дуже важливе адекватне знеболювання.
Епідуральна аналгезія - це досить ефективний метод знеболення таких пацієнтів, особливо якщо епідуральний катетер розташований в грудному відділі.
Поява рідини в плевральній порожнині можливе у пацієнтів на тлі консервативного лікування, внаслідок випоту через наявність крові і згортків під лівим куполом діафрагми або супутнього кровотечі з переломів ребер.
Глибокий венозний тромбоз - це інше можливе ускладнення консервативного лікування ушкоджень селезінки. Це пов`язано з можливістю ранніх порушень коагуляції, хоча немає достовірних доказів того, що рівень тромбоемболічних ускладнень вище у пацієнтів на тлі консервативного лікування. Коли у пацієнтів на тлі консервативного лікування розвивається глибокий венозний тромбоз або ТЕЛА відразу буває важко вирішити, що необхідно робити. Антикоагулянтна терапія піддає пацієнтів ризику, але установка кавафільтра вирішує цю проблему.
Лікування таких пацієнтів проводиться індивідуально і диференційовано. На щастя такі ситуації досить рідко зустрічаються. Більшість тромбоемболічних проблем у пацієнтів не маніфестується клінічно, у всякому разі, до тих пір, поки не пройде основний ризик кровотечі на фоні консервативного лікування.
Пацієнтам, яких лікують консервативно, часто призначають препарати крові або через пошкодження селезінки, або через супутніх ушкоджень, що також збільшує ризик, пов`язаний з трансфузией крові.
Існує невеликий ризик ускладнень, пов`язаних з несумісністю і неправильним підбором крові. Також існує небезпека гемотрансмісивних захворювань, особливо гепатиту.
Ризик, пов`язаний з можливістю захворіти гепатитом С, грав колись дуже велику роль при вирішенні питання про можливість консервативного лікування пацієнтам з травмою селезінки і використовувався як аргумент на користь операції, щоб уникнути гемотрансфузії. В даний час поліпшення якості діагностики гепатиту С і ВІЛ зробили гемотрансфузії більш безпечною процедурою.
Навіть при відсутності великого занепокоєння з приводу гемотрансмісивних інфекцій переливання крові має свої недоліки.
З`являються докази негативних імунологічних ефектів, пов`язаних з гемотрансфузией, особливо у пацієнтів в критичному стані і травмами, тому переливання крові по можливості краще уникнути
