Первинна оцінка стану дитини з травмою

Первинна оцінка стану дитини з травмою проходить кілька ступенів, так само, як і у дорослих пацієнтів, однак у дітей є ряд специфічних аспектів принципу АВСDЕ. Початковий огляд має на меті виявлення і лікування життєво небезпечних ушкоджень.

Первинна оцінка стану дихальних шляхів і шийного відділу хребта у дитини з травмою

При оцінці стану дихальних шляхів необхідно перш за все переконатися в їх прохідності і, крім того, забезпечити захист шийного відділу хребта таким чином, щоб у разі його пошкодження недіагностованою перелом хребта в цьому відділі не викликавши ненавмисної травми спинного мозку.

Найбільш жізнеопасним пошкодженням дихальних шляхів, що вимагає екстреної діагностики, є їх обструкція. При цьому абсолютно необхідне знання особливостей анатомії. Надсвязочное простір у маленьких дітей надзвичайно вузьке, що зумовлено значними розмірами мови і великою кількістю тонзиллярной і аденоїдних тканини. Гортань сама по собі невелика, «м`яка» і локалізується на шиї високо і вперед. Голосові зв`язки розташовуються в переднезаднекаудальном напрямку. Завдяки виступаючому потилиці голова дитини, що лежить на спині, зазвичай злегка зігнута. Всі ці фактори сприяють «відкриттю входу» в дихальні шляхи, навіть маленькі за розмірами, в той час як зайве згинання або розгинання голови в області шиї обумовлює закупорку дихальних шляхів.

Одним з перших заходів при первинній оцінці стану дитини з травмою має бути очищення дихальних шляхів від крові, блювотних мас і іншого вмісту. Глотку дитини сануючих шляхом обережної аспірації. Як тільки дихальні шляхи звільнені, починають обов`язкову подачу кисню, незалежно від тяжкості травми.

Дихальні шляхи «відкривають» нахилом голови злегка вперед в позицію «нюхання», що дозволяє «винести» гортань.

У дитини, що знаходиться в несвідомому стані, можна використовувати оральний повітропровід, який, однак, не слід застосовувати, якщо пацієнт у свідомості, так як це може сприяти виникненню блювоти і аспірації шлункового вмісту. Повітропровід вводять вздовж «спинки» мови.

У дитини зі збереженим свідомістю може бути використаний назофарингеального повітропровід відповідного розміру, проведений до глотки, в чому необхідно упевнитися.

Якщо прохідність дихальних шляхів можливо підтримати зазначеними методами, це дозволяє далі досить достовірно оцінити стан дихання дитини. У тому ж випадку, коли ці методи неефективні, або якщо за даними анамнезу або обстеження підозрюється наявність пошкодження, що вимагає ШВЛ, необхідно провести ендотрахеальну інтубацію.

Трахея у маленьких дітей коротка, довжиною 5 см і зростає так швидко, що до віку 1,5 років досягає довжини 7,5 см. Трахея і головні бронхи в дитячому віці - податливі і здавлює структури. Мембранний відділ трахеї тонкостінний і легко травмуються. Як тільки дитина перестає рости в довжину, трахея і бронхи набувають структурально і анатомічно конфігурацію, властиву дорослим людям.

У разі необхідності проведення ШВЛ дуже важливо, щоб ендотрахеальний трубка була відповідного розміру. Ендотрахеальні трубки з манжетами у дітей не використовуються в зв`язку з тим, що податливі дихальні шляхи можуть пошкоджуватися навіть при низькому тиску в манжеті. В якійсь мірі роль цієї манжетки грає перстневидного кільце - найбільш вузька частина дихальних шляхів дитини. Ендотрахеальний трубка, діаметр якої повинен приблизно відповідати товщині мізинця дитини, повинна вільно проходити через голосові зв`язки. В протилежному випадку, при введенні її з зусиллям, голосові зв`язки дитини можуть бути дуже легко пошкоджені. При інтубації і ШВЛ майже, як правило, виникає «витік» повітря, яку більш бажано компенсувати збільшенням потоку, а не шляхом використання більш широкої, щільно вводиться трубки. Ендотрахеальну трубку не слід заводити в трахею занадто глибоко, оскільки при цьому може бути заінтубірован головний бронх. Як тільки трубка проведена за голосові зв`язки і укріплена, слід обов`язково прослухати аускультативно дихання, особливо в пахвових областях (не кажучи вже про візуальному огляді грудної клітини), щоб упевнитися в правильному стоянні трубки і відповідно в адекватної вентиляції легенів. Для підтвердження положення трубки проводиться рентгенограма грудної клітини.

Контроль за станом шийного відділу хребта дуже важливий при первинній оцінці стан дитини з травмою. Хребет дитини, як і інші відділи скелета, має не настільки щільну структуру, як у дорослих людей, і більш гнучкий. Хребці у дітей клиновидно розширюються наперед, міжхребетні з`єднання плоскі, а зв`язковий апарат дуже податливий. Переднекліновідная конфігурація сприяє виникненню помилкового підвивиху шийних хребців, який зустрічається тільки і виключно в дитячому віці.

При маніпуляціях на дихальних шляхах дитини слід мати на увазі можливість пошкодження шийного відділу спинного мозку, яке може бути викликане інтенсивним згинанням або розгинанням голови. Тому, якщо передбачається наявність травми шийного відділу хребта, то під час маніпуляцій на дихальних шляхах повинна здійснюватися його мануальна іммобілізація «випрямленном (« в лінію ») положенні. Для цього існують різні пристосування, але вони не завжди можуть забезпечити повну іммобілізацію.

Різноманітні види травми грудної клітини можуть привести до наступних фатальним поразок легких:

* напружений пневмоторакс

* Відкритий пневмоторакс

* масивний гемоторакс

* Тампонада серця

* «Бовтається» грудна клітка (втрата каркасних властивостей грудної клітини внаслідок перелому грудини і / або ребер)

* Масивний удар легенів.

Оцінити стан дихання у дитини з травмою буває простіше, ніж у дорослих, завдяки меншій товщині грудної стінки у дітей. Звичайний огляд вже дає цінну інформацію про характер розправлення легень. Аускультацію грудної клітини краще проводити в пахвових областях, оскільки вони анатомічно найбільш віддалені від магістральних дихальних шляхів. Дуже важливо застосування моніторів, що дозволяють точно визначити кисневу сатурацию і СО₂ кінця видиху. Ці монітори повинні бути підключені якомога раніше, при первинному огляді.

середостіння дитини дуже мобільно, і навіть невеликі зміни внутриплеврального тиску призводять до його зміщення в ту або іншу сторону. При значному зміщенні виникає затримка венозного припливу до серця. Таким чином, навіть простий пневмоторакс, якщо він переглянутий, потенційно може стати згубним для дитини.

Пневмоторакс або гемоторакс вимагають дренування плевральної порожнини. Напружений пневмоторакс, який є жизнеугрожающим станом, повинен бути негайно переведений у відкритий, що найкраще досягається декомпресія плевральної порожнини за допомогою голки (з надітим на ніс катетером), що вводиться в другому міжребер`ї але среднеключичной лінії. Дренажна ж трубка може бути поставлена трохи пізніше (але, зрозуміло, чим раніше, тим краще), в більш підходящих умовах. Відкритий пневмоторакс (при проникаючої травмі) вимагає постановки трубки, після чого на рану накладають пов`язку.

При «бовтається» грудній клітці терапія у дітей, як і у дорослих, має бути спрямована на лікування забиття легкого. Якщо в результаті масивного удару порушено дихання, необхідна ендотрахеальний інтубація. При цьому слід пам`ятати, що невелика але діаметру трубка може обтуріровать кров`ю, якщо не забезпечено адекватне зволоження кисню. При «базікати» сегменті самостійне дихання іноді утруднене через сильний біль. В такому випадку показана міжреберна блокада.

Оцінка кровообігу при первинному огляді дитини з травмою

Оцінка циркуляторного статусу вимагає знання фізіології серцево-судинної системи, що сприяє своєчасній діагностиці прихованої кровотечі, яке може привести до розвитку гіповолемічного шоку.

Обсяг крові дитини варіює залежно від віку. У новонародженого він складає 90 мл / кг, зменшуючись до 80 мл / кг до року життя і досягаючи показників дорослої людини (70 мл / кг) в ранньому юнацькому віці.

Реакція серцево-судинної системи на гіповолемію у більшості людей виникає за одними і тими ж законами, незалежно від віку. Різниця відзначається лише між реакцією у дуже маленьких дітей і дорослих пацієнтів середнього віку, причому складається вона не стільки в медіатори, що вступають в дію при шоці, скільки в судинах, які забезпечують підтримку об`єму крові.

Найбільш простий і клінічно легко вимірюваний показник реакції судинної системи на втрату 15-25% обсягу крові - тахікардія, що супроводжується прогресивним зниженням серцевого викиду і збільшенням периферичного судинного опору (ПСС). Молодий організм здатний підтримувати відносно стабільний тиск при наростаючій гіповолемії завдяки збільшенню ПСС в результаті адренергічного скорочення артерій середнього і малого калібру у відповідь на гіповолемію. З віком розвивається ішемічна хвороба серця і атеросклероз периферичних судин, що втрачають можливість скорочуватися при втраті об`єму крові. Тому у дорослих часто відзначається лише незначне підвищення систолічного тиску, в той час як діти підтримують нормальний тиск до тих пір, поки втрата обсягу крові не перевищить можливості периферичних судин скорочуватися. Зазвичай це відбувається при втраті 40% об`єму крові, коли констриктивна здатність судин тотально падає і тиск швидко знижується.

«Органи першої важливості» при гиповолемическом шоці - це серце, мозок, нирки і шкіра. Кожен з них може бути використаний для виявлення змін об`єму циркулюючої крові.

Оцінка циркуляторного статусу у дитини з травмою включає в себе визначення характеру пульсу на центральних і периферичних судинах, частоти серцевих скорочень, капілярного наповнення, кольору шкіри і перфузії. Важливо також відзначати рівень свідомості пацієнта. При важкому шоці для вимірювання діурезу необхідно поставити сечовий катетер.

Триваюче кровотеча повинно бути зупинено безпосереднім притисненням кровоточить місця. Цей простий спосіб краще сліпого накладення затискачів у рані в надії на те, що в затиск потрапить судину, що кровоточить. Особливо великі труднощі виникають при зупинці внутрішньочеревної кровотечі, пов`язаного з переломом таза. У таких випадках певну допомогу може надати застосування спеціальної пневматичної протишокової одягу.

Як тільки кровотеча зупинена, продовжують проведення заходів, спрямованих на відновлення обсягу. Якщо ж кровотеча зупинити не вдається, показано оперативне вмешательство- єдиний спосіб припинення крововтрати в подібній ситуації.

Тампонада серця виникає в основному при проникаючої травмі грудної клітини і проявляється так само, як гіповолемічний шок і напружений пневмоторакс. Оскільки перикард при цьому заповнений кров`ю, можливість наповнення правої половини серця обмежена, в результаті падає серцевий викид. Яремні вени розширюються, тому що утруднено венозний повернення в праву половину серця (переднавантаження). Розширення яремних вен характерно і для напруженого пневмотораксу, при якому воно пов`язане з підвищенням внутриплеврального тиску на стороні поразки. Серцеві тони стають приглушеними, але тріада Бека (поєднання підвищеного ЦВТ, асциту, а також рентгенологічних і гемодинамічних ознак гіпокінезії серця) відзначається рідко. Лікування полягає в перикардіоцентезі голкою з надітим на неї катетером. Голка залишається в перикардіальної порожнини на час транспортування хворого в операційну.

Оцінки характеру пошкодження нервової системи при травмі у дитини

Реакція дитини на пошкодження ЦНС значно віднімається від такої у дорослих. Ранні прояви неврологічних розладів включають апное, блювоту і втрату свідомості. Ці симптоми відзначаються навіть при легкій травмі і в дитячому віці виникають частіше, ніж у дорослих.

Поразки, викликані первинної травмою, також мають у дітей свої особливості, як кількісні, так і якісні. У дитячому віці рідше виникають суб-і епідуральні гематоми, в той час як просте струс мозку дуже часто і типово. Нерідко розвиваються субарахноїдальні крововиливи, які проявляються зазвичай головним болем, ригидностью потиличних м`язів і невеликими підйомами температури.

Пошкодження ЦНС може бути симулювати поразкою інших органів і систем. Наприклад, порушення свідомості іноді відзначається при гіповолемії або гіпоксії. Найбільш просто і достовірно визначити, чи є ураження ЦНС, можна за допомогою перевірки порушених функцій в певній послідовності відповідно до принципу ABCDE.

Неврологічна оцінка хворого при наданні першої допомоги повинна бути зосереджена на двох основних показниках - рівні свідомості і стан зіниць. Шкала (тяжкості) коми, розроблена в Глазго (ШКГ), зазвичай не застосовується при наданні першої допомоги- Рівень свідомості може бути оцінений з використанням мнемонічною схеми AVPU:

А = Alert - жвавий і орієнтований V = Verbal - реагує на слова Р = Painful - реагує на біль U = Unresponsive - відсутність реакції. Стан і реакція зіниць оцінюються шляхом огляду їх при яскравому освітленні.

Лікування первинного ураження ЦНС починається лише після надання першочергової допомоги але схемою ABCDE. Легке ушкодження голови може значно посилитися, якщо його лікуванням займаються до того, як проведена оцінка стану дихальних шляхів, спонтанної вентиляції, циркуляції і здійснені необхідні заходи щодо усунення виявлених порушень.

Як вже говорилося, завжди важливо у будь-якої дитини з травмою припускати можливість наявності множинних поврежденій.І хоча ЦНС при травмі страждає особливо часто, і саме її поразка є головною причиною смерті дітей, проте при травмі голови необхідно спочатку переконатися в тому, що мозок добре перфузируется досить оксигенированной кров`ю. Тому раннє лікування первинної травми голови полягає насамперед в лікуванні пошкоджень інших органів і систем, здатних привести до гіпоксії і / або гіповолемії.

Загальна оцінка стану дитини при травмі

Повна оцінка характеру травми не може бути проведена адекватно, поки дитина в одязі. Весь одяг слід видалити дуже швидко, при першому ж огляді. Важливо при цьому звернути увагу на температуру в реанімаційній палаті. Гіпотермія часто викликається ятрогенно, коли хворого роздягають в холодному приміщенні або переливають розчини, що мають температуру нижче температури тіла дитини. І хоча обговорення проблеми гіпотермії знаходиться за межами завдань цієї глави, необхідно все ж підкреслити, що ефективна реанімація важка, а часом пажа неможлива, якщо дитина перебуває в стані гіпотермії. Тому використання теплих розчинів для інфузії і відповідна температура в приміщенні, де проводиться реанімація, - основа як для адекватної першої допомоги, так і для подальшого лікування.

Рентгенологічне обстеження при первинній оцінці стан дитини з травмою

Три рентгенограми мають найбільш важливе значення, а тому повинні бути зроблені, якщо дозволяє час, при наданні першої допомоги. Це бічна рентгенограма шийного відділу хребта з підтягуванням рук вниз таким чином, щоб добре було видно все шийні і перший грудної позвонкі- рентгенограма грудної клітини, особливо якщо хворий интубирован або вже поставлена дренажна трубка в плевральну порожнина і рентгенограма черевної порожнини, на якій, крім усього іншого, слід звернути пильну увагу на кістки таза.

Повторна оцінка для визначення ефективності проведеної терапії. Як тільки надано першу допомогу, необхідно і, більш того, життєво важливо повторно оцінити наявні порушення. При цьому знову дотримується принцип АВСDЕ, що допомагає переконатися н сом, що проводиться реанімація адекватно вирішує проблеми, пов`язані з дихальними шляхами, диханням і циркуляцією. Якщо порушення, на ліквідацію яких спрямована перша допомога, зберігаються, то перехід до другого етапу обстеження хворого не розумний. Деякі пошкодження, виявлені при первинній оцінці стану дитини з травмою, можуть бути коригувати тільки в операційній, хірургічними методами.