Консервативне лікування травм селезінки

Консервативне лікування травм селезінки стає все більш поширеним.

Хоча 40% пацієнтів з травмою селезінки потрібна екстрена операція, проте, консервативне лікування може бути доцільним для гемодинамически стабільних пацієнтів.

ВІДБІР ПАЦІЄНТІВ

Правильний підбір пацієнтів є найбільш важливим елементом консервативної тактики лікування.

Хоча, безумовно правильно, що консервативне лікування може бути призначено для великого числа пацієнтів з травмою селезінки, екстрена операція все ж може бути необхідна.

Відео: Олена Малишева. Три причини для термінового відвідування уролога

Вирішення питання, кого з пацієнтів можна лікувати консервативно, а кого необхідно оперувати є досить складним завданням. При вирішенні цієї проблеми необхідно брати до уваги гемодинамический статус, вік, ступінь пошкодження селезінки, кількість крові в черевній порожнині і наявність супутніх ушкоджень.

Ухвалення правильно рішення є дуже важливим завданням і при цьому ніколи не можна забувати, що пацієнти з травмою селезінки можуть загинути від крововтрати. Найбільш важливим фактором для прийняття такого рішення є гемодинамічна стабільність пацієнта.

Гемодинамическая стабільність - це досить ілюзорне поняття і для нього не існує будь-якого чіткого визначення, але наявність у пацієнта гіпотонії (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт ст) викликає занепокоєння.

Виявлення у пацієнта гіпотонії або на догоспітальному, або на госпітальному етапі завжди насторожує, і це може бути ознакою триваючого внутрішньої кровотечі.

Пацієнтам, у яких зберігається гемодинамическая нестабільність як на догоспітальному етапі, так і під час вступу до приймальному відділенні, не показано виконання КТ сканування. Їх необхідно відразу направляти в операційний зал або спочатку виконувати УЗД-скринінг, або ДПЛ для визначення подальшої тактики.

При наявності гемодинамічної стабільності, іншою важливою передумовою для вирішення питання про призначення консервативного лікування є обстеження черевної порожнини пацієнта.

Добре, якщо пацієнт знаходиться в свідомості і при фізикальному обстеженні з ним можна встановити зворотній зв`язок, але при цьому важливо, щоб у нього не було ознак розлитого перитоніту.

У пацієнтів з травмою селезінки часто матимуть місце різні симптоми (вже на тлі доконаного внутрішньої кровотечі) і локалізація болю при пальпації буде частіше в верхньому лівому квадраті.

Якщо будуть відзначатися перитонеальні симптоми, то це, як правило, вказує на наявність пошкодження кишки і є підставою для обстеження черевної порожнини.

Якщо пацієнту з травмою селезінки призначається КТ дослідження з подальшим консервативним лікуванням, то в цьому випадку дуже важливо продовжувати за ним динамічне спостереження.

Якщо в динаміці стан такого пацієнта буде погіршуватися, то необхідно виключити наявність тупої травми живота з пошкодженням кишки.

Найбільш частим КТ ознакою у пацієнтів з травмою кишки є наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Часто вважається, що наявність вільної рідини в черевній порожнині у пацієнтів з травмою селезінки відбувається внаслідок пошкодження саме селезінки, і з цієї причини може бути пропущено пошкодження кишки. Тому у таких пацієнтів дуже важливий фізикальний огляд.

У великій серії досліджень вже неодноразово було продемонстровано високий рівень консервативного лікування травм селезінки.

У деяких дослідженнях повідомляється про рівень консервативного лікування травм селезінки до 95% і навіть вище у дітей і майже 80% і вище у дорослих.

Подібні високі показники можуть вводити в оману, проте треба пам`ятати, що ці цифри відносяться до групи пацієнтів, яким проводилося тільки консервативне лікування, а не всіх пацієнтів з травмою селезінки.

Якщо включити в цю групу пацієнтів, яким було виконано спленектомія, тоді показники загального рівня консервативного лікування складуть вже близько 50 - 60% у дорослих.

Також важливо пам`ятати, що в ці групи не включені пацієнти, кому на першому етапі проводилося консервативне лікування, а потім була виконана операція внаслідок погіршення стану у відділенні невідкладної хірургії або після виконання КТ досліджень.

Опубліковані дані консервативного лікування включають тільки тих пацієнтів, які були досить стабільні для того, щоб можна було виконати КТ черевної порожнини, при якому був виявлений розрив селезінки. Таким чином, можна стверджувати, що це добре підібрана група пацієнтів.

Крім того, не потрапили в групу, кому було призначено консервативне лікування, ті пацієнти, у яких нестабільність з`явилася до або під час КТ і вони були оперовані в екстреному порядку.

Фактично, таких пацієнтів частіше вносять до групи тих, кому було виконано операцію і рідше в групу тих, кому не вдалося провести консервативне лікування.

Ця, остання група завжди нечисленна, але більш важлива.

Не варто думати, що все травми селезінки можна лікувати консервативно. Деяких пацієнтів після короткої передопераційної підготовки потрібно оперувати без виконання КТ дослідження.

Нарешті, літературні дані, що повідомляють про успіх проведеного консервативного лікування, повинні завжди тлумачитися з розумінням того, що статистичні дані підганяються під більш успішний результат.

Інша важлива деталь, на яку слід звернути увагу при вирішенні питання про можливість призначення консервативної терапії - це медична обстановка і деякі специфічні особливості пацієнта.

Консервативна терапія може проводитися тільки в ситуації, коли можливе проведення постійного спостереження за пацієнтом.

Якщо такої можливості немає, то необхідно провести обстеження черевної порожнини. Також операція показана в тих випадках, коли немає можливості швидко розгорнути операційну в будь-який момент чи ні можливості виконати невідкладну операцію в інший час з будь-яких причин.

Крім того, обставини, з якими зіткнеться пацієнт після виписки зі стаціонару, також грають роль в ухваленні рішення.

Якщо у пацієнта після виписки не буде можливості швидко звернутися за медичною допомогою, то в разі виникнення у нього відстроченого кровотечі, наслідки можуть бути катастрофічними.

У такій ситуації навіть при наявності показань до консервативного лікування краще виконати операцію.

Пацієнтам, які досить стабільні для того, щоб провести КТ, розумно призначати консервативне лікування, якщо їх стан залишається стабільним.

Крім показників життєво важливих функцій іншим важливим параметром для таких пацієнтів є гематокрит. При цьому рівень гематокриту не повинен знижуватися нижче певного порогового рівня. Якщо це відбувається, то в такому випадку показана операція.

Такий підхід працює добре при відсутності супутніх ушкоджень, але при наявності останніх іноді буває важко розібратися, з чим пов`язано падіння гематокриту, з кровотечею з рани селезінки або з супутніми ушкодженнями.

В цілому, існує угода, що гемодинамічно стабільним пацієнтам без явних або прогресуючих перитонеальних ознак і за умови постійного динамічного спостереження може бать призначено консервативне лікування.

Однак не існує єдиної думки, яким групам пацієнтів і в яких ситуаціях може бути показано консервативне лікування.

Зокрема дітям дуже часто показано консервативне лікування, що пов`язано з механізмом травми. Крім того, дитяча селезінка має відносно товсту капсулу, завдяки чому добре зберігається її цілісність. Розриви дитячої селезінки відбуваються, як правило, паралельно ходу живлять її судин.

Така особливість форми розривів селезінки обумовлює меншу крововтрату при її травмах.

У дітей, більш імовірно, є прекрасні фізіологічні резерви і мінімальна клінічна картина. Нарешті, вважається, що після спленектомії ризик імунологічних наслідків у дітей вище, особливо у маленьких дітей, ніж у дорослих.

Існують дані, що чим старше пацієнти, тим гірше прогноз, пов`язаний з консервативним лікуванням. Також є кілька досліджень, в яких показано, що у пацієнтів у віці старше 55 років також менш вірогідний успішний результат консервативного лікування.

В іншій серії досліджень було показано, що якщо пацієнтам у віці близько 55 років проводиться консервативне лікування, то немає істотної різниці в результатах лікування в порівнянні з більш молодими пацієнтами.

Таким чином, дані цих досліджень досить суперечливі, але в одному великому мультицентровом дослідженні було показано, що чим старше пацієнти, тим гірше результати консервативного лікування.

Наявність супутніх ушкоджень, особливо черепно-мозкових травм, є відносним протипоказанням до консервативного лікування травм селезінки.

Як вже було зазначено, рівень гематокриту у пацієнтів з супутніми ушкодженнями є ненадійним діагностичним критерієм.

Крім того, дуже важливим є питання, який вплив надає триваюче або відстрочене внутрішня кровотеча на перебіг важкої черепно-мозкової травми.

У той час, як ці фактори не є абсолютним показанням для операції у всіх пацієнтів, хто потрапив в ці групи, індивідуальний облік цих факторів у конкретних пацієнтів може трохи знизити оперативну активність при даній патології.

Немає єдиної думки про те, що потрібно вважати невдалим консервативним лікуванням.

різні хірурги, різні клініки встановлюють різні показання для операцій, багато з яких носять суб`єктивний характер.

Як вже було зазначено, немає чіткої відповідності між тяжкістю пошкодження за результатами КТ і успішністю консервативного лікування.

Почасти, це невідповідність обумовлено, ймовірно, недосконалістю самих класифікацій та обмеженістю можливостей КТ дослідження.

Також ймовірно, що деякі відмінності є в підходах і свідченнях до операцій.

У деяких випадках, результат КТ, що говорить, що селезінка "виглядає погано", розглядають як показання для екстреної операції і укладають при цьому, що консервативне лікування важкого пошкодження селезінки було неефективним, і вважають це збулось пророцтвом.

Об`єктивним КТ ознакою, який є прогностичним для можливості призначення консервативного лікування - це наявність крововиливу в паренхімі травмованої селезінки.

Такий осередок крововиливу, коли він з`являється одразу після травми, вважається ознакою триваючого кровотечі. При більш пізніх дослідженнях він видно як псевдоаневризма.

Коли така ознака знаходять на КТ, то можливості проведення консервативного лікування помітно знижуються.

Контрастне почервоніння, виявлене на КТ, необхідно оцінювати спільно з ангіографією і використовувати емболізації як метод лікування при наявності триваючого кровотечі.

При наявності контрастного почервоніння показання до операції значно розширюються (67% проти 6% у дорослих і 22% проти 4% у дітей).

Цей підхід здається розумним, оскільки ангіографія з емболізацією поліпшили результати у пацієнтів, які отримують консервативне лікування. Найбільш значне поліпшення результатів лікування отримано у пацієнтів з важкими ушкодженнями селезінки.

Відео: Як проводиться артроскопічна операція?

Так, є дані, що хороші результати консервативного лікування відзначені на рівні від 67% до 83% при пошкодженнях четвертого ступеня і від 25% до 83% при пошкодженнях п`ятого ступеня.

Ще більш значущі результати отримані у пацієнтів з будь-якими травмами селезінки, як з наявністю, так і без крововиливу, якщо їм за показаннями виконувалася ангіографія з емболізацією.

У більшості клінік, як правило, таким методом не лікують травми селезінки, оскільки число нетерапевтичних ангіографій в цьому випадку стало б надзвичайно високим.