Дренування холедоха

Якщо після розтину холедоха застосування глухого шва не показано, то в його просвіт вводять дренажну трубку для відведення жовчі.

До дренированию холедоха зазвичай доводиться вдаватися:

• для видалення інфікованої жовчі
• необхідність відновити вільну прохідність жовчної протоки, порушену в результаті його звужень, здавлення або стенозів БДС;
• для попередження рубцевих стриктур холедоха після його розтину, накладання швів і пластичних операцій;
• в разі значних змін стінок жовчної протоки і небезпеки виникнення жовчного свища на місці шва протоки;
• у хворих механічну жовтяницю, якщо неможливі інші способи відведення жовчі.

Крім того, введення дренажу може використовуватися для промивання і введення в жовчні шляхи антибіотиків, а також для проведення холангиографии в післяопераційному періоді.

Незважаючи на широкі показання до дренування холедоха, застосування цього методу не можна рекомендувати у всіх випадках, як це свого часу пропонував Кер. Дренування жовчних проток без урахування конкретних показань може служити причиною загоюються жовчних свищів, стриктур, інших важких ускладнень, не кажучи вже про те, що післяопераційний період протікає тут важче, вимагаючи тривалого лікування та постійного догляду за раною.

При необхідності дренування холедоха це може бути зроблено декількома принципово різними методами, в залежності від наявної патології і тієї мети, з якою використовується дренаж.

Найбільш простим методом дренування холедоха є введення в просвіт гумової трубки спрямованої до печінки, що забезпечує відведення жовчі назовні. Щоб запобігти застій в дистальної частини жовчної протоки, іноді додатково вводять в неї другу дренажну трубку, яка також виводиться назовні. Недоліком цього методу є значна втрата жовчі, яка швидко викликає у хворих явища зневоднення, виснаження, ахолія. Тому цей вид дренування холедоха має обмежені показання і використовується тільки при непереборний обтурації жовчних шляхів і неможливості застосування інших методів для відведення жовчі.

Значно доцільніше для дренування холедоха пропозицію Вишневського застосовувати дренаж з боковим вікном, зробленим на відстані 4 см від кінця дренажної трубки. Кінець такого дренажу вводять до печінки таким чином, щоб наявне в трубці отвір прилягало до стінки протоки, протилежній до місця його розтину. Цим досягається вільне надходження жовчі і назовні, і в напрямку дванадцятипалої кишки. Недоліками розглядуваної способу слід вважати труднощі надійної фіксації дренажної трубки, часте підтікання жовчі в місці її введення, а також неможливість дренування термінальних відділів холедоха при перешкодах відтоку жовчі. Однак завдяки простоті методу, легкості техніки, відсутності ускладнень при видаленні дренажу вказаний спосіб знайшов широке застосування і повинен бути рекомендований в умовах практичної роботи.

Іншим методом дренування холедоха є використання Т-подібного дренажу Кера. Дренаж вводиться своєї поперечної частиною в просвіт холедоха, одночасно забезпечуючи відведення жовчі в ДПК і назовні. Плюси Т-подібного дренажу перед простий дренажною трубкою полягають в більш надійної його фіксації, відсутності підтікання жовчі, напрямку струму жовчі природним шляхом і можливості дренувати печінковий, загальний жовчний протоки в місцях їх звужень. Істотним мінусом Т-подібного дренажу є труднощі його вилучення, оскільки тут можуть спостерігатися розриви стінок жовчної протоки з утворенням тривало не загоюються свища, відриви поперечної частини дренажної трубки, а також травматизація на великому протязі слизової жовчних проток. Як вказують Кер, Федоров, кател, ці ускладнення дренування холедоха цілком залежать від неправильної техніки застосування дренажу і не можуть служити причиною відмови від його використання у відповідних випадках.

При наявності перешкод відтоку жовчі в області термінальної частини холедоха, фатеровасоска необхідне застосування транспапіллярного дренування холедоха, що забезпечує вільне надходження жовчі в ДПК. З цією метою Шампо (Champeau), кател і інші хірурги використовують Т-подібний дренаж з подовженою поперечної частиною, яка з холедоха проводиться через фатер сосок в просвіт кишечника. Доліотті застосовує просту гумову трубку, забезпечену на кінці декількома бічними отворами, вводячи її зовні через холедоха в ДПК таким чином, щоб отвори трубки створювали вільне надходження жовчі в кишку і назовні.

Відео: папиллосфинктеротомии і екстракція конкрементів у пацієнта після резекції шлунка по Більрот II

іноді застосовують дренаж по Фелькера, коли введена в печінковий протік дренажна трубкадругім своїм кінцем виводиться в дванадцятипалу кишку і далі через свищ в шлунку, дванадцятипалій кишці або тонкій кишці назовні. Нарешті, у деяких хворих, коли небажано зовнішнє відведення жовчі, можна використовувати прихований дренаж [Дюваль], коли дренажна трубка залишається в холедохе, а місце розтину останнього вшиваються. Такий спосіб дренування холедоха особливо часто застосовується при реконструктивних операціях для уникнення звуження просвіту жовчних шляхів. Головним недоліком такого дренування холедоха є часта обтурація просвіту дренажу конкрементами, що нерідко змушує виробляти повторні операції.

З інших методів дренування холедоха, особливо при великих запальних інфільтратах печінково-дуоденальної зв`язки, іноді вдаються до введення в них дренажу через жовчний міхур або куксу протоки, при повній неможливості ввести дренаж в холедоха, підводять дренажну трубку до місця його розтину.

Відео: Лапароскопічна холедохолітотомія, фіброхолангіоскопія і дренування холедоха по Керу

Для дренування холедоха зазвичай застосовують гумові трубки, вибираючи їх з таким розрахунком, щоб ширина становила до 2/3 діаметра просвіту протоки. Щоб уникнути відриву частини дренажу під час його вилучення бажано завжди використовувати нові, не були у вжитку трубки. Введення дренажу в просвіт протоки зручніше робити за допомогою корнцанга або щипців, уникаючи при цьому насильства, щоб не травмувати стінку протоки. Після введення дренажу слід завжди переконатися в правильності її положення, відсутності перегинів і перевірити, чи не впирається вона в стінку протоки, оскільки це може служити причиною поганої роботи дренажу і різних ускладнень. Отвір в холедохе навколо дренажної трубки ретельно вшивають тонкими кетгутовимі або шовковими вузловими швами, щоб запобігти підтікання жовчі в живіт. Для фіксації дренажу зазвичай підшивають його одним кетгутовим швом до прострумової стінці.

Щоб уникнути підтікання жовчі після дренування холедоха навколо дренажу поміщають кілька тампонів або додатково дренируют рану по Спасокукоцький.

В післяопераційному періоді зовнішній кінець дренажу за допомогою трубки з`єднують з посудиною, щоб надходить жовч не виділялася в пов`язку. Через 3-5 днів після операції шляхом холангиографии через дренаж досліджують стан жовчних проток, якщо прохідність їх відновилася, а дренаж функціонує нормально, то починають пережимати дренажну трубку для зменшення струму жовчі назовні. Ряд хірургів охоче використовує дренаж для промивання жовчних проток і введення в них антибіотиків з метою видалення дрібних каменів, слизу і боротьби з холангитом.

Видалення дренажної трубки після дренування холедоха зазвичай проводять через 21 день, при триваючому запальному процесі жовчних шляхів, наявності в них звуження в більш пізні терміни (до 2-3 місяців). Якщо перешкоди току жовчі відсутні, то свищ після видалення дренажу зазвичай самостійно закривається протягом декількох днів і не вимагає спеціального лікування. У разі утворення стійкого свища слід припускати наявність залишилися каменів або стриктур жовчної протоки, що зазвичай вимагає повторних операцій.