Внутрипеченочное портосистемного шунтування
Відео: Хірургія позапечінкових портосистемного шунт у Собаки
Трансюгулярное внутрішньопечінковий портосистемного шунтування - не хірургічний метод імплантації портокавального анастомозу.
Метод використовують переважно для лікування кровотеч, які важко контролювати за допомогою медикаментозної або ендоскопічної терапії. Цей метод може бути корисний в нестандартних ситуаціях, а також при наданні невідкладної допомоги. Трансюгулярное внутрішньопечінковий портосистемного шунтування застосовують і для лікування таких ускладнень портальної гіпертензії, як резистентні форми асциту, гідроторакс, гастропатии, синдром Бадда-Кіарі і гепаторенальний синдром. Даний метод полегшує проведення операцій у пацієнтів з портальною гіпертензією, які вимагають втручання на печінці або інших органах черевної порожнини, хоча перед трансплантацією печінки при відсутності специфічних показань його зазвичай не використовують.
Шунт створюють шляхом катетеризації печінкової вени і головної гілки внутрішньопечінковий частини портальної вени. Хід розширюють за допомогою балонного катетера і зміцнюють металевим стентів. Розроблено різні методики трансюгулярного внутрішньопечінковий портосистемного шунтування відповідно до анатомічних особливостей. Найбільш широко застосовують моделі з саморозширювальні стентів ( «Wallstent», «Memotherm») або балонні ( «Palmaz»). Все більшу популярність завойовує захищений або частково захищений стент-графт (наприклад, «Viatorr»), що володіє більшою розкриттям [60]. Ширину шунта підбирають за допомогою балонного дилататора, орієнтуючись на пряме вимірювання величини градієнта тиску.
Важкі жізнеугрожающіе ускладнення при використанні трансюгулярного внутрішньопечінковий портосистемного шунтування зустрічаються рідко. Головний недолік методу - невелика величина розкриття стента. Найпростіші рентгенологічні маніпуляції, проте, дозволяють відновити прохідність більшості шунтів при їх звуженні або оклюзії. Для діагностики стенозів шунта до появи клінічних ознак рецидиву кровотечі пацієнтам необхідні регулярне ультразвукове доплерівське сканування і контрольна венографія через певні проміжки часу (наприклад, через 6 міс-менш). При імплантації будь-якого шунта існує ризик розвитку енцефалопатії, який особливо значущий при застосуванні шунтів великого діаметра, у пацієнтів старшого віку і хворих з уже наявною енцефалопатією або іншим захворюванням печінки. У пацієнтів з порушенням функцій печінки декомпенсація може наступити в результаті зниження перфузії органу по портальній вені.
Трансюгулярное внутрішньопечінковий портосистемного шунтування при порівнянні з хірургічними методами лікування і іншими маніпуляціями програє через велику вартість подальшого спостереження за станом шунта і повторних втручань. Однак для потенційних кандидатів на пересадку печінки цей метод краще, ніж хірургічне лікування. Застосування трансюгулярного внутрішньопечінковий портосистемного шунтування у пацієнтів з печінковою дисфункцією ступеня C за класифікацією Чайлда не привело до поліпшення стану.
Інші методи діагностики, які використовуються для оцінки виживання і ступеня тяжкості захворювання, застосовують відразу після шунтування. Це шкали MELD64, BOTEM (від Bonn TIPS early mortality score - шкала ранньої смертності) і дослідження кровопостачання печінки. Дослідження показали, що функціонування нирок, інтенсивна терапія, супутні захворювання і невідкладне виконання процедури шунтування - важливі прогностичні фактори на додаток до стандартного визначення функцій печінки, протромбінового часу, концентрації альбуміну та білірубіну.
Відео: У Караганди в лікарні помер пацієнт через відсутність шунтів
Трансюгулярное внутрішньопечінковий портосистемного шунтування при кровотечах з варикозних розширених вен
Неконтрольоване кровотеча з шлунково-стравохідних і ектопірованного варикозних розширених вен в даний час можна регулювати за допомогою трансюгулярного портосистемного шунтування. Процедуру можна проводити як пацієнтам, які потребують інтенсивної терапії, так і хворим з протипоказаннями до хірургічного втручання. Висока смертність таких пацієнтів більше була обумовлена їх загальним станом, ніж проведенням втручання. Показники смертності в національному конфіденційному розслідуванні причин післяопераційної летальності в Великобританії протягом 30 днів після маніпуляції були рівні 17%. У цьому дослідженні 80% летальних випадків виникли при виконанні даної маніпуляції як ургентної терапії (для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен).
На додаток до трансюгулярному внутрішньопечінковий портосистемного шунтування іноді проводять емболізацію варикозних розширених вен, оскільки орієнтовний доступ до портальної системі вже сформований. У деяких випадках можуть бути катетерізірована ліві шлункові або короткі шлункові вени для подальшої емболізації варикозних розширених вен прямо під час процедури шунтування (цей спосіб використовують для зупинки гострого і зниження ризику повторного кровотечі). Зменшення позапечінкових портосистемного шунтування призводить до збільшення кровотоку в портальній вені поблизу печінки і накладеного шунта. У деяких випадках це знижує ризик розвитку енцефалопатії і сприяє збереженню кровотоку в шунт.
Порівняння ефективності трансюгулярного внутрішньопечінковий портосистемного шунтування і склеротерапії та / або лігування варикозно розширених вен як засіб вторинної профілактики кровотеч проведено в декількох метааналізах. Іноді додатково використовують медикаментозну терапію. У більшості випадків шунтування виявилося більш ефективним методом попередження повторної кровотечі, але при цьому поліпшення показника загальної смертності виявлено не було. Енцефалопатія частіше розвивалася після шунтування. У кількох дослідженнях трансюгулярное внутрішньопечінковий шунтування виконано при ургентної терапії інтенсивного повторної кровотечі після ендоскопічного лігування. Таким чином, ендоскопічні і медикаментозні методи повинні бути використані в якості первинних заходів, а трансюгулярное шунтування - лише при їх неуспіху. Після зупинки кровотечі шунтування можна успішно поєднувати з медикаментозною терапією або ендоскопічним лігуванням вузлів, що позбавить від необхідності тривалого підтримки шунта в робочому стані і пов`язаних з цим рентгенологічних втручань.
