Особливі групи - пацієнти, що раніше перенесли кш - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Пацієнти, що раніше перенесли КШ Рекомендації Клас I

клас IIa

1. Повторне КШ доцільно по відношенню до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з множинними стенозами в венозних шунтах, особливо при наявності вираженого стенозу шунта, що постачає ПНА. Черезшкірне коронарне втручання доцільно при фокальному стенозі венозного шунта. (Рівень доказовості:
2. (Слід зазначити, що, за наявності можливості, втручання на нативном посудині в цілому краще втручання на венозній шунт, що постачає той же регіон.)
3. У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які раніше перенесли коронарне шунтування, доцільно проведення навантажувального тестування з візуалізацією. (Рівень доказовості: C)

В цілому, до 20% пацієнтів, госпіталізованих з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, перенесли в минулому КШ (785). Навпаки, приблизно у 20% пацієнтів після коронарного шунтування розвивається НС / ІМ БП ST протягом періоду, що дорівнює 7.5 років (815), з надзвичайно мінливим часом виникнення в післяопераційний період (816). Госпіталізіруемих з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST пацієнти, які перенесли КШ, піддаються більш високому ріску- у них присутні більше велика КБС і дисфункція ЛШ, ніж у пацієнтів, які раніше не піддавалися хірургічному втручанню.

1. патологічні дані

З патологічної точки зору, в венозних шунтах можуть розвиватися гіперплазія інтими або атеросклероз- також, існує особлива тенденція до розвитку в цих судинах тромботичних уражень (в 72% шунтів, вивчених в одному дослідженні) (817-820). Крім цього, у пацієнтів, які перенесли коронарне шунтування, може розвинутися атеросклероз нативних судин, що може призвести до НС / ІМ БП ST (820,821). Однак стенозирующие поразки з більшою ймовірністю виникають у венозних шунтах (53% протягом 5 років, 76% протягом 5-10 років і 92% в період понад 10 років) (822), і в поточній практиці відзначається висока частота порушення функціонування шунта на ранньому етапі (оклюзія ділянці до однієї третини через 1 рік). Спазм в шунтах або нативних судинах (823,824) і технічні ускладнення можуть також зіграти роль в розвитку НС / ІМ БП ST в ранній післяопераційний період (815,825). Як ангіоскопіческіе, так і ангиографические дані вказують на те, що захворювання венозних шунтів - серйозний і нестабільний процес. Ангіоскопія показує, що пухкі бляшки утворюються виключно в венозних шунтах (44% проти 0% в коронарних артеріях), тоді як щільні і білі бляшки формуються як в венозних шунтах, так і в коронарних артеріях (826). Ангіографія показує, що в венозних шунтах частіше зустрічаються більш складні поразки (т. Е., З виступаючими / нависають краями, нерівними межами, виразками або тромбозом), тромби (37% проти 12%, р = 0.04) і повні оклюзії (49% проти 24%, р = 0.02) (822).

1. Клінічні дані і підхід

У порівнянні з пацієнтами з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST без КШ в минулому, пацієнти після коронарного шунтування частіше чоловічої статі (імовірно тому, що КШ пройшли більше чоловіків, ніж жінок), старше і з більшою ймовірністю хворі на діабет. У них відзначається більш велике ураження нативних судин, більшу кількість попередніх ІМ і велика ступінь дисфункції ЛШ. Симптоматично, у таких пацієнтів спостерігається більш тривала біль в грудній клітці, ніж у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без попереднього КШ. Більш ніж 30% пацієнтів після коронарного шунтування інфаркту міокардаеют зміни на ЕКГ в спокої, і, отже, результати навантажувальних ЕКГ-тестів є менш однозначними (827) - проте, тест, який стає позитивним після того, як був негативним, допомагає при діагностиці ішемії . В діагностичному плані часто бувають корисні нагрузочная перфузійні сцинтиграфія міокарда і ехокардіографія з навантаженням добутаміном. (828). Більш того, позитивний результат візуалізації може допомогти у визначенні зони ішемії у пацієнтів після коронарного шунтування зі складним поразкою.
Результати НС / ІМ БП ST у пацієнтів після коронарного шунтування менш сприятливі, ніж результати у пацієнтів, що не піддавалися КШ. Під час втручання присутня висока частота емболізації атеросклеротичним матеріалом з пухких шунтів, що ускладнює подібні процедури і асоціюється з більш високими показниками ускладнень (829). В одному дослідженні НС з вивченням порівнянних випадків, початковий курс був однаковим, але у пацієнтів після коронарного шунтування протягом першого року в два рази частіше відбувалися несприятливі подій (смерть, ІМ або поворотна НС). Це пояснювалося більш низькою частотою повної реваскуляризації, яка була можливою тільки у 9 з 42 пацієнтів після коронарного шунтування в порівнянні з 39 з 52 пацієнтів, яким КШ раніше не виконувалося (р = 0.001) (815). Результати були прямо подібними в регістрі ОКС TIMI III, в якому 16% пацієнтів перенесли КШ. Тут, також, ранні результати у пацієнтів після коронарного шунтування і у інших пацієнтів були еквівалентними, але через 1 рік частота несприятливих подій (смерті, ІМ або поворотній ішемії) становила 39.3% для хворих, які раніше піддавалися КШ, проти 30.2% для тих, хто піддавався КШ (р = 0.002) (830).
Реваскуляризація, або за допомогою ЧКВ, або за допомогою повторної операції, часто показана і можлива по відношенню до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які раніше перенесли коронарне шунтування. У рандомізованому контрольованому дослідженні, де порівнювалися стентування і
ЧТКА стенозірованних венозних шунтів, за 6-місячний період не відзначалося статистично значущої різниці в показниках рестеноза, хоча тенденція була більш сприятливою щодо стентів (34% проти 46%) (831). Незважаючи на те, що частота геморагічних ускладнень була вище в групі стентування, клінічні наслідки (свобода від ІМ або повторної реваскуляризації) в ній були краще (73% проти 58%, p =

1. 03) (831).
2. висновки

Пацієнти після коронарного шунтування, особливо ті, у кого є тільки венозні шунти, піддаються високому ризику НС / ІМ БП ST. Імовірність поразки венозних шунтів вище, ніж коронарних артерій, і ця різниця посилюється з плином часу після втручання. Із патологічною і ангіографічної точки зору захворювання венозних шунтів володіє характеристиками, що асоціюються з нестабільністю. У порівнянні з пацієнтами, які не піддавалися КШ раніше, у них також відзначаються складності з ЕКГ-тестуванням на тредмиле і менш сприятливі наслідки при виконанні повторної реваскуляризації.